Лейкозы

Лекция №4:  ЛЕЙКОЗЫ  Вопросы к рассмотрению: 1. Общая характеристика 2. Классификация лейкозов Лейкозы относят к особой группе заболеваний системы крови — гемо-бластозам. Гемобластозы  (от греч. haima — кровь, blastos — зародыш, osis — болезнь) — группа заболеваний кроветворной ткани, относящихся к злокачественным  новообразованиям.  Об опухолевой природе гемобластозов свидетельствует  наличие общих закономерностей, объединяющих гемобластозы и солидные опухоли:  • нарушение способности клеток к дифференцировке; • морфологическая и метаболическая  анаплазия клеток;  • общие этиологические факторы, способствующие развитию лейкозов и опухолей, и др.  Наиболее  значимыми группами гемобластозов являются лейкозы и  лимфомы.  Лейкозы  (греч. leukos — белый, osis — болезнь) —системные опухолевые  заболевания кроветворной или лимфатической  ткани, при которых опухолевый клон исходит из клеток гемопоэтического ряда  и первично  возникает в  костном мозге. Лейкозы затрагивают, главным  образом, механизмы миелопоэза или лимфопоэза и часто (хотя и не при всех формах и не в 100% случаев) характеризуются:  – лейкоцитозом;  – наличием незрелых и атипических клеток в периферической крови;  – пролиферацией атипических клеток в костном мозге с угнетением  нормальной кроветворной ткани.  При лейкозах малигнизированные гемопоэтические клетки первона-чально пролиферируют в костном мозге, а затем распространяются (по сути, метастазируют) в периферическую кровь, селезенку, лимфоузлы и другие ткани.  Лимфомы — опухолевые заболевания, при которых мутантный клон  исходит из гемопоэтических клеток лимфоидного ряда, причем неопластические клоны клеток первоначально возникают вне костного мозга, часто в лимфоузлах, но позже также могут распространяться в периферическую кровь,  костный мозг и иные органы.  По современным представлениям, к лейкозам относится группа заболе-ваний, для которых характерны диффузная инфильтрация костного мозга  опухолевыми (лейкозными) клетками и выход этих клеток в периферическуюкровь.  Термин «лейкоз» введен вместо устаревшего термина «лейкемия» (белокровие), поскольку избыточное количество лейкоцитов в крови (собственно белокровие) характерно далеко не для всех форм лейкоза.  Этиологические факторы, приводящие к лейкозам, в настоящее время  изучены  недостаточно. Известно, что возникновение лейкоза может быть  связано с воздействием ионизирующего излучения, некоторых химических  веществ (производные фенола, бензола и т. д.).  Активно изучается роль РНК-содержащих вирусов в возникновении  лейкозов.  Лейкозы, как и абсолютное большинство опухлей, развиваются из одной малигнизировавшейся (ставшей злокачественной) клетки, т.е.  имеют  клональную природу. В общих чертах современные представления о  патогенезе  лейкозов сводятся к следующему.  Возникшая в результате мутации патологическая кроветворная клетка  обладает признаками злокачественной, т. е. способностью к интенсивному  размножению при отсутствии контроля со стороны иммунной системы организма. Способность к апоптозу (запрограммированная на генетическом уровне естественная гибель) у клеток злокачественного клона (клон — потомство одной  клетки)  значительно  снижена.  Это  означает,  что  злокачественные  (в  частности,  лейкозные)  клетки  становятся  долгожителями  и  имеют ряд преимуществ перед нормальными кроветворными клетками. Поэтому нормальный  гемопоэз  нарушается,  и  клетки  злокачественного  клона  «захватыва- ют»  костный  мозг.  Помимо  простого  вытеснения  нормальных  кроветворных клеток,  лейкозные  клетки  способны  к  выработке  ряда  биологически  активных веществ, также угнетающих гемопоэз. Результатом этих процессов является колонизация  клетками  злокачественного  клона  всей  кроветворной  системы,  что неизбежно влечет за собой нарушение функций, в реализации которых принимают участие кровь и система гемопоэза, а именно: оксигенации и питания органов и тканей, защиты с помощью иммунных механизмов иподдержания гомеостаза внутренней среды организма. Кроме того, для лейкозов как злокачественных опухолей является неизбежным нарастание признаков опухолевой прогрессии: с течением заболевания появляются новые клоны клеток, происходит омоложение  клеточных  элементов  и  увеличение  их  способности  проникать  в органы и ткани. В зависимости от нозологической формы и особенностей течения заболевания темпы развития этих процессов могут быть различными.  Наиболее  практически  значимым  в  сельском  хозяйстве  представляется лейкоз крупного рогатого скота (КРС). Заболевание, особенно на ранних стадиях, протекает бессимптомно и проявляется абсолютным лимфоцитозом в периферической  крови,  а  также  разрастанием  лимфоидных  опухолей  в  кроветворных  и  других  органах  и  тканях.   Классификацию  лейкозов  производят  на  основании  нескольких  принципов:  – количество лейкоцитов в периферической крови;  – степень дифференцировки опухолевых (лейкозных) клеток;  – цитохимическая характеристика лейкозных клеток.  Классификация лейкозов в зависимости от количества лейкоцитов в периферической  крови. В зависимости  от  общего  количества  лейкоцитов  в единице объема крови принято различать следующие разновидности лейкоза:  –лейкопенический, с количеством лейкоцитов ниже 4×109/л  и наличием бластных, незрелых лейкозных клеток;  –алейкемический,  характеризующийся  нормальным  содержанием лейкоцитов, свойственным животным конкретного вида;  –сублейкемический,  с  повышением  количества  лейкоцитов   от 10×109/л до 40×109/л и наличием бластных форм лейкоцитов;  – лейкемический,  когда  содержание  лейкоцитов  находится  в  пределах (40–100)×109/л,  но  может  быть  даже  более 500×109/л, причем  обнаруживают большое количество бластных форм гранулоцитов и агранулоцитов. Классификация  лейкозов  по  степени  дифференцировки  клеток.  По патогенетическому принципу, исходя из особенностей морфологической характеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и  хронические.   К острым лейкозам относят опухоли с полной остановкой дифференцировки  родоначальных  кроветворных  клеток  на  каком-то уровне созревания; субстрат опухоли составляют клетки II, ΙΙΙ и IV классов по современной схеме кроветворения.   В группу  хронических  лейкозов  входят  опухоли  с  частичной  задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости.  Цитогенетическая  характеристика  составляющих  субстрат  опухоли бластных  клеток позволяет  выделить  (с  некоторыми  сокращениями)  следующее:  1.  Острые  лейкозы:  миелобластный,  промиелоцитарный,  миеломонобластный,  монобластный,  эритромиелоз,  мегакариобластный,  лимфобластный  (Т- и В-формы), плазмобластный, острый макрофагальный, недифферен-цируемый.  2.  Хронический  лейкоз:  миелолейкоз,  сублейкемический  миелоз  (в  том числе  миелофиброз  и  остеомиелосклероз),  эритремия,  мегакариоцитарный, эритромиелоз,  моноцитарный,  макрофагальный,  тучноклеточный,  различные формы лимфолейкоза, волосатоклеточный лейкоз и ряд других.  Общие нарушения в организме при лейкозах  Общие  нарушения  в  организме  при  лейкозах  проявляются  в  виде  ряда  синдромов:  анемического,  геморрагического,  инфекционного,  метастатического и интоксикационного.  Анемический синдром связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга.  Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника;  возможны кровоизлияния в жизненно важные органы). Синдром обусловлен  снижением продукции тромбоцитов.  Инфекционный  синдром.  Причиной  его  является  функциональная   неполноценность  лейкемических  лейкоцитов  (снижение  способности  к  фагоцитозу, нарушение  ферментного  гомеостаза,  угнетение  синтеза  антител  в  лимфоцитах и т. д.).  Метастатический  синдром.  Проявляется  нарушением  функций  различных  органов  и  систем  вследствие  появления  в  них  лейкемических  ин-фильтратов.  Интоксикационный синдром связан с наводнением организма нуклеопротеидами — токсическими  продуктами,  образующимися  при  распаде   (гибели) лейкемических клеток.  Причинами смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяже-лая общая  интоксикация,  поражение  жизненно  важных  органов  (лейкозная  инфильтрация,  обширные  кровоизлияния).  Непосредственной  причиной смерти больных животных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).  Острые лейкозы Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризуется классической триадой:  – изменением содержания лейкоцитов (общее число лейкоцитов  снижено, повышено или остается нормальным);  – появлением в крови большого числа бластных клеток;  – «лейкемическим зиянием» (hiatus leukaemicus), когда в перифе-рической крови преобладают бластные клетки, имеется небольшой процент  зрелых лейкоцитов и практически отсутствуют промежуточные формы созревания.  Уже  на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и  тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального  гемопоэза вследствие продукции лейкозным клоном цитокинов, угнетающих пролиферацию нормальных стволовых клеток.  Выделяют две основные формы острого лейкоза — острый лимфобласт ный и острый миелобластный.  Каждое из этих заболеваний подразделяется на множество подвидов, отличающихся по своими морфологическими, иммунологическими и генетическими свойствами, а также по подходам к их лечению.  Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого лейкоза морфологически трудно различимы, но могут быть дифференцированы с помощью цитохимических методов по разнице в содержании ферментов.   Окончательный диагноз острого лейкоза  (особенно в тех случаях,  когда лейкемические клетки не выходят в периферическую кровь) должен ставиться на основании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного  мозга с преобладанием однотипных бластных клеток.  Морфологические критерии последних очень изменчивы; как и все опухолевые клетки, лейкемические бласты атипичны, отличаются прогрессирующей анаплазией.  По мере  прогрессирования заболевания вследствие опухолевой  прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки могут  до неузнаваемости изменять свою морфологию, утрачивать ферментную специфичность. Для всех форм острого лейкоза характерно появление в периферической крови бластных клеток и т. н. «лейкемического провала» — отсутствие промежуточных форм между бластами и зрелыми клетками.  В костном мозге обнаруживается либо повышенное содержание бластных клеток, либо практически полное  (до 90–95%) замещение костно-мозговых элементов бластами. Практически всегда отмечаются признаки анемии. Решающим в диагностике острых лейкозов является цитохимическое исследование.  Острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ).  Недифференцированная форма острого лейкоза, при которой специфическая идентификация клеток в настоящее время невозможна. Такой вариант встречается в 3–5%. Бластные клетки при этой форме лишены специфических  цитохимических свойств, резко полиморфны. По своей морфологической характеристике напоминают лимфобласты. Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Бластные клетки отличаются различной величиной, большинство их имеет округлую или овальную форму, ядерно-цитоплазматическое отношение среднее. В цитоплазме часто обнару-живаются отдельные азурофильные гранулы. Специфична положительная ре-акция на миелопероксидазу, реакция на липиды с Суданом черным В, на хлорацетат эстеразу, ШИК-положительный материал располагается в цитоплазме диффузно. Острый миеломонобластный лейкоз (ОММнЛ). Характерно наличие в различном сочетании властных клеток как миелоидного, так и моноцитоидного характера. Для выявления различных типов бластных клеток при ОММнЛ используют одновременно 2 реакции на одном и том же препарате: реакция на анафтилацетат эстеразу (маркер моноцитов и их предшественников) и на хлорацетат эстеразу (маркер гранулоцитарного ряда). Положительны реакции на миелопероксидазу, на липиды, ШИК-реакция — в диффузной форме. Острый монобластный лейкоз (ОМнЛ). Бластные клетки имеют морфологические черты монобластов: размеры до 20 мкм, ядерно-цитоплазматическое отношение среднее, цитоплазма серо-голубого цвета, ядро неправильной формы. Очень специфична реакция на анафтилацетат эстеразу (подавляется в среде фторида натрия). В клетках определяется высокий уровень кислой фосфатазы, слабоположительная ШИК-реакция в диффузной или диффузно-гранулярной форме. Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ). В препаратах обнаруживается большое число клеток, сходных по морфологии с промиелоцитами. Ядерный хроматин нежный. Ядро часто перекрывается обильной зернистостью. Отдельные гранулы очень крупные. В некоторых клетках встречаются палочковидные включения — тельца Ауэра. При цитохимическом исследовании — высокая активность миелопероксидазы, хлорацетат эстеразы, резко положительная реакция на липиды. Характерный признак — присутствие кислых сульфатированных мукополисахаридов в гранулах. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Бластные клетки могут быть мелкие (микроформа), средние (мезоформа) и крупные (макроформа). При цитохимическом исследовании — положительная ШИК-реакция в виде четких гранул, отрицательные реакции на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. Эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо). На начальном этапе заболевания картина костного мозга напоминает гемолитическую анемию, В12-дефицитную анемию, отмечаются признаки неэффективного эритропоэза. Характерно резкое увеличение клеток эритроидного ряда. Дифференцировка эритрокариоцитов идет в основном до стадии оксифильных нормобластов и эритроцитов. Позже в периферической крови появляются бластные клетки, что позволяет поставить диагноз. По морфологии эритромиелоз подразделяется на 2 варианта: собственно эритромиелоз (субстрат опухоли — эритрокариоциты и недифференцируемые бласты) и эритролейкоз (наряду с эритрокариоцитами много миелобластов). ШИК-положительный материал в клетках красного ряда резко увеличен, может располагаться как диффузно (в нормобластах), так и в виде средних и крупных гранул (в эритробластах). Острый мегакариобластный лейкоз. Встречается крайне редко. Патологические мегакариобласты, как и в норме, достигают 20 мкм в размере. Большая часть клетки занята ядром с хроматиновой сетью. Цитоплазма интенсивно базофильная, границы ее могут быть расплывчатыми. В периферической крови, как и в костном мозге, наряду с бластными элементами, встречаются обломки мегакариобластов и скопления тромбоцитов. Хронические лейкозы В группу хронических лейкозов входят опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением в крови клеток определенной степени зрелости. Хронический миелолейкоз (ХМЛ). Картина крови в развернутой стадии характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, при этом в мазке встречаются нейтрофильные гранулоциты на всех стадиях созревания. Кроме этого, может быть увеличено количество эозинофилов и базофилов. Костный мозг в развернутой стадии богат клеточными элементами, характерно преобладание элементов гранулоцитарного ряда. Терминальная стадия характеризуется появлением нарастающего количества бластных клеток в крови и костном мозге (бластный криз). При этом бластные клетки по данным цитохимического и электронно-микроскопического исследований могут быть отнесены к любому типу клеток миелоидного кроветворения. Дифференциальная диагностика бластных клеток проводится аналогично таковой при острых лейкозах, с применением морфоцитохимических методов. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). В мазке крови при ХЛЛ обнаруживается лимфоцитоз, который постепенно нарастает. Характерный признак — тени Гумпрехта — полуразрушенные ядра лимфоцитов. В пунктате костного мозга процентное содержание лимфоцитов также увеличивается вплоть до тотальной лимфатической метаплазии костного мозга. Особым морфологическим вариантом ХЛЛ является волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). При этом заболевании ядро лимфоцитов гомогенное, иногда с нуклеолами, нередко неправильной формы; цитоплазма может быть широкой и иметь фестончатый край, может иметь выросты, напоминающие ворсинки или волоски. Более детально структура таких лимфоцитов видна в фазово-контрастном микроскопе. Для дифференциальной диагностики ВКЛ используется реакция на кислую фосфатазу с ингибитором (тартаровая кислота): в ворсинчатых клетках ре-акция не ингибируется.