Гигиенические подходы и методы оценки внутрибольничной среды

Гигиенические подходы и методы оценки внутрибольничной среды Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Дисциплина «Гигиена ЛПУ» Специальность Сестринское дело. 2-3 курс Доцент к.б.н. доц. Максименко Людмила Витальевна План лекции • Введение: критерии качества медицинской помощи и безопасность пациентов • Гигиенические подходы к оценке внутрибольничной среды (ВБС): – Факторы вредности ВБС и лечебнодиагностического процесса – Методы мониторирования ВБС – Методы оценки ВБС – Методы оценки условий труда медицинского персонала Введение Медицинская помощь и ее качество Правовая основа • ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Определение • Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг Качество медицинской помощи. • Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата • Критерии качества МП: – Научно-технический уровень: Соответствие современному уровню развития науки, технологий и техники. – Адекватность: Соответствие установленным требованиям и стандартам. – Экономичность: Оптимальное использование ресурсов. – Эффективность: Удовлетворение потребностей пациентов. Факторы внутрибольничной среды • Внутрибольничные инфекции; • Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи Факторы биологичес кой природы •Параметры микроклимата Факторы физической помещений природы •Аэроионизации воздушной среды •Шум •Освещение •Неионизирующие излучения: ЭМИ и ЭМП •Ионизирующее излучение Факторы химической природы Социальные факторы • Лекарственные препараты; • Дезинфектанты и стерилянты; • Химические реактивы • Анестезиологич еские препараты • Обеспечение питанием • Уход • Вопросы этики и деонтологии • Риски насилия Последствия вредного воздействия факторов среды медицинской организации Фактор ВБС Пациенты Медицинские работники ВБИ, ИСМП (поликлиники, образователь ные учреждения, улица) Осложнения, летальность, увеличение длительности лечения и пребывания в МО, социальный и психологический ущерб Профессиональное инфекционное заболевание, инвалидность, смертность в трудоспособном возрасте, бактерио- и вирусоносительство, гельминтозы, аллергические реакции, снижение неспецифического иммунитета, увеличение ЗВУТ Риск заражения в зависимости от стажа работы: до 2 лет – высокий, 3-8 лет – средний, 9 лет и более – низкий. Основные факторы биологического риска: Гемоконтактные инфекции (ВГВ, ВГС, ВИЧ) Туберкулез. Инфекции, передаваемые воздушно-капельным путем (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, коклюш, менингококковая инвазия) Условно-патогенная микрофлора (опасна в первую очередь для лиц со сниженным неспецифическим иммунитетом) Группы риска среди медицинского персонала • • • • • • • • • • • • • инфекционных стационаров, биохимических и клинических лабораторий, противотуберкулезных, стоматологических, онкологических, хирургических , фармацевтических, патологоанатомических, дезинфекционных, судебно-медицинских подразделений, бактериологических и иммунологических лабораторий, станций скорой и неотложной помощи, бригад скорой помощи, медицины катастроф, токсикотерапевтических и инфекционных бригад. • Риск заражения особенно велик во время эпидемий и при ликвидации последствий террористических и экстремальных экологических ситуаций. Риск заражения при уколе инфицированной иглой (Международная Организация Труда) 35 30 30 Риск, % 25 20 15 10 10 5 0,3 ВИЧ Гепатит С Гепатит В Фактор ВБС физической природы Микроклимат: -Влажность -Температура -Сквозняк -Духота Освещение: -избыточное -недостаточн. Шум Пациенты Медицинские работники Нарушение лечебно-охранительного режима, снижение качества жизни и ухудшение здоровья: Создание очагов ВБИ, состояние кожи Перегрев/ переохлаждение Простудные заболевания Недостаток кислорода Снижение работоспособности, ЗВУТ Нарушение лечебно-охранительного режима (в палатах) - - Переутомление - Снижение работоспособности, ошибки, травмы, аварийные ситуации Нарушение лечебно-охранительного режима Снижение работоспособности, утомление, бессонница, травмы, косвенно – заболевания ССС, ЖКТ Ионный состав воздуха: -Ионы + Негативное воздействие на здоровье -Ионы Позитивное воздействие на здоровье Снижение работоспособности Раздражающее воздействие Фактор ВБС Физической природы Пациенты Медицинские работники Раздражающее действие на роговицу глаз, кожу Риск меланомы Ультразвук локальный Диагностика, терапия, хирургия Периферические нейро-сосудистые расстройства, вегето-сосудистые полинейропатии, парестезии и онемение пальцев рук (стаж 3-5 лет), сенсомоторные полинейропатии (стаж более 5 лет). КВЧ (ммдиапазон) терапияинформационн о-волновая (ИВТ) = биорезонансна я терапия Повышение неспецифической устойчивости организма: нормализация иммунологического статуса и биохимических реакций, реологических свойства крови, повышение антиоксидной защиты организма при менее 10 мВт/см2. Риск помутнения и разрыва роговицы, ожога при более 30 Дж/см2 (опыт на животных) УФИ УФС 265 нм (бактерицидные облучатели) Фактор ВБС Физической природы Пациенты Медицинские работники Индукционные Противовоспалительное токи, УВЧ , СВЧ антиспастическое (переменное магнитное поле) Тепловой эффект, неспецифические изменения. Магниторезон ансная томография (постоянное магнитное поле) Диагностика Травмы. При магнитной индукции более предельно допустимой = 2 Тл головокружение, риск фибрилляции желудочков сердца и аритмии. Канцерогенный эффект ? Лазер Терапия, хирургия, офтальмология, косметология Органические изменения облучаемых тканей (отраженные лучи), стойкие нарушения ЦНС, ССС, органов кроветворения, негативное воздействие паров тканей Ионизирующе е излучение Диагностика, лечение Риск профессиональной лучевой катаракты. Фактор ВБС Химические факторы Пациенты Медицинские работники Соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота), -соединения серы (серная кислота, сероводород), -азотная и уксусная кислоты, -формальдегид -фенол Раздражающее действие при дезинфекции Раздражающее действие слизистых оболочек глаз, при прямом воздействии - поражение кожи рук, органов дыхания: клинические и биохимические лаборатории, танатологические и анатомические отделения, дезинфекция, дезинсекция Наркотические средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза, лекарственные средства Токсические и токсикоаллергические гепатиты лекарственные препараты (сульфаниламиды, хлорамфеникол, нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, химиотерапевтические алкилирующие агенты) Риск нарушения гемопоэза Фактор ВБС Химические факторы Пациент ы Медицинские работники Эфир этиленгликоля, пестициды, мышьяк. Риск гипоплазии костного мозга Ароматические углеводороды и их производные Депрессия тромбоцитоза, расстройство свертывания крови, увеличение проницаемости сосудистой стенки, анемия, геморрагический диатез Пары ртути, гексауглерод, стирол метил- и бутилкетоны, органические растворители, Cl- и P-содержащие пестициды, содержащие опий вещества Нейротоксическое воздействие, метилирование ДНК (ртуть, стоматологи) Антибиотики, нестероидные противовоспалительные, петлевые диуретики, гормональные препараты Ототоксическое воздействие Ингаляционные анестетики Симпатомиметическое действие Аллергены: экстракты аллергенов,йод и йодиды, кортикотропин, местные анестетики, пенициллины, соединения ртути, сыворотки и вакцины, барбитураты, пенициллины, соединения ртути, сульфаниламиды и пр. Аллергический дерматит, крапивница, отек Квинке, астма, сывороточная болезнь, анафилактический шок Латексные перчатки Латексная аллергия : контактный дерматит, респираторные (даже шоковые) реакции (медсестры, врачи хирургического профиля) Контакт с сильнодействующими хирургическими очищающими и отшелушивающими средствами Контактный дерматит Антибиотики и грибы-продуценты Дисбактериоз, микозы, кандидомикозы Цитостатики (алкилирующие агенты, антиметаболиты) Отдаленные эффекты (хромосомные аберрации в лейкоцитах крови), тератогенный эффект, врожденная патология детей Рискованные манипуляции: 1.Приготовление препарата. 2.Введение дозы. 3.Обработка инструментария. 4.Контакт к испражнениями, кожей, одеждой онкобольных в процессе ухода за пациентом Фактор ВБС Химические факторы Пациенты Медицинские работники Анестезирующий (веселящий) газ N2O Снижение фертильности женщин (ассистенты стоматолога, работающие в операционных залах) Свинец, 1,2-дибром-3-хлорпропан (контроль нематод), этиленоксид (стерилянт и фумигант) Поражение репродуктивной функции у мужчин и женщин Факторы вредности производственного процесса • Вынужденная рабочая поза стоя и сидя: • Варикозное расширение вен и тромбофлебит (сестры, хирурги, рецептары) • Горб хирурга • Винтообразное искривление позвоночника стоматолога Перенапряжение рабочей руки, однообразные повторяющиеся движения, неудобная поза – Поражения мышечно-суставного аппарата • 1. шейно-плечевая радикулопатия (стоматологи, хирурги, отоларингологи) • 2. характерная патология рабочей руки акушеровгинекологов • 3. наружный эпикондилит локтевого сустава массажистов • Выраженный передний наклон лопатки, субакромиальный синдром соударения, травма плеча (стоматологический гигиенист) Работа с малыми объектами (не более 1 мм) и оптическими приборами (микроскопами), зрительные работы наивысшей точности • Прогрессирующая близорукость (рабочая миопия): • расстройство аккомодации, • снижение остроты зрения, • световой чувствительности, • цветоразличения, (стоматологи, отоларингологи, микробиологи, гистологи, паразитологи, нейрохирурги). Стресс, синдром эмоционального выгорания Общие фактора стресса 1. 2. 3. 4. 5. Высокое нервноэмоциональное напряжение Политония Значительная интенсивность трудового процесса Необходимость переработки большого объема информации в условиях дефицита времени Необходимость принятия ответственного за здоровье и жизнь человека решения Специфические факторы стресса • Причинение боли, когда анестезия невозможна • Работа в психиатрии, особенно детской Производственный травматизм среди МР Основные типы травм среди МР (ВОЗ) 1. Травмы острым инструментом (мануальный труд – хирурги, стоматологи, СМП) 2. Травмы скелетных мышц и суставов (СМП, ММП) 3. Химические травмы (лаборатория, СМП..) 4. Электрические травмы (операционная, физиотерапия - насыщенность оборудованием, высокая влажность) 5. Травмы по причине нападения пациентов (психиатрия, …) Методы оценки ситуации • 1. Экспертные оценки основаны на суждениях специалистов, количественные или бальные оценки процессов или явлений, не поддающихся непосредственному измерению или без проведения измерений. Метод сбора мнений – интервью, анкетирование. • 2. Оценка риска: • выявление опасности, • оценка экспозиции, • расчет риска (и ущербов экономического или здоровью), • управление риском, • информация о риске. Виды рисков Потенциальные риски (гигиеническая оценка) • Превышение выявленной величины фактора над гигиеническим нормативом • Характеристика риска • Прогноз вероятности реализации риска (ПЗ, травмы, вспышки ВБИ) Реализованные риски (Эпидемиологическая оценка) • Превышение над популяционным уровнем выявленной величины ЗВУТ, профзаболеваемости, инвалидности, смертности Научно-методическая основа гигиенической оценки производственной среды и трудового процесса • Руководство Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» • (ПРИКАЗ от 26 апреля 2011 г. N 342н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА) Гигиенические и эпидемиологические критерии классификации • 1 класс (оптимальные условия труда) – • здоровье работающих не только сохраняется, но и создаются предпосылки поддержания высокого уровня работоспособности (оптимальные нормативы установлены для микроклиматических параметров и факторов трудового процесса; для других факторов оптимальным является их отсутствие или непревышение уровней, безопасных для населения). • 2 класс (допустимые условия труда) – • факторы производственной среды и трудового процесса не превышают гигиенических нормативов (ПДК, ПДУ) для рабочих мест и не оказывают вредного воздействия на здоровье работающих и их потомство; • функциональное состояние организма работающих восстанавливается во время регламентированных перерывов или к началу следующей смены. • • 3 класс (вредные условия труда) – факторы производственной среды и трудового процесса превышают гигиенические нормативы (ПДК, ПДУ) для рабочих мест и оказывают вредное воздействие на здоровье работающих. • • Класс 3.1 (малый, умеренный риск) - функциональные изменения в организме восстанавливаются после более длительного отдыха, чем к началу следующей смены, или после прерывания контакта с вредными факторами. • Класс 3.2 (средний, существенный риск) – стойкие функциональные нарушения; начальные признаки или легкие формы ПЗ без потери профессиональной трудоспособности, возникающие при продолжительной профессиональной экспозиции (стаже ≥ 15 лет); увеличение профессионально обусловленной заболеваемости. • Класс 3.3 (высокий, непереносимый риск) – ПЗ легкой и средней степени тяжести, как правило, с потерей профессиональной трудоспособности. • Класс 3.4 (очень высокий, непереносимый риск) - ПЗ и ПОЗ в тяжелой форме с потерей общей трудоспособности; увеличение хронической патологии. • 4 класс (опасные и экстремальные условия труда) – уровни факторов вредности создают угрозу для жизни работающих и высокий риск развития острых профессиональных поражений, в том числе тяжелых форм. Интегральная оценка риска и тяжести профзаболевания: Ипз=1/(Кр*Кт) Категории риска профзаболевания (Кр) Кр Удельный вес случаев выявления ПЗ в определенной профессии, % 1 > 10 2 1-10 3 <1 Категории тяжести профзаболевания (Кт) Удельный вес случаев выявления ранних признаков ПЗ, % > 30 3-30 <3 Кт Медицинский прогноз и тип нетрудоспособности 1 Нетрудоспособность прогрессирует даже при отсутствии дальнейшей экспозиции, необходима смена профессии Постоянная нетрудоспособность или необходимость смены профессии Постоянная умеренная нетрудоспособность 2 3 4 5 Тяжелая временная нетрудоспособность или больничный лист на срок свыше 3х недель Умеренная временная нетрудоспособность или больничный лист на срок не более 3-х недель Критериальные значения показателей профессионального риска Медико-биологические показатели Величина ИПЗ < 0,3 0,3 – 1,0 >1,0 Уровень ЗВУТ Риск ПЗ разной категории тяжести Прибавка биологическог о возраста +ΔТ, лет Выше среднего Менее 3-5 лет Малый риск ПЗ Кт=1 и высокий риск ПЗ Кт=3 Высокий 5-10 лет Промежуточны й вариант Очень высокий Более 10 лет Класс условий труда Вредные (3.13.2) Особо вредные (3.3-3.4) Высокий риск Опасные ПЗ Кт=1 и/ или (экстремальны не менее трех е) 4 ПЗ Кт=3 Связь между профессиональным риском и классом условий труда ИПЗ Класс условий труда Оптимальный (1) Допустимый (2) <0,05 Вредный (3.1) Вредный (3.2) Вредный (3.3) Вредный (3.4) Опасный (экстремальный) (4) Характеристика Мероприятия по снижению профессиональн профессионального риска ого риска Отсутствует Не требуются Пренебрежимо малый (переносимый) 0,05Малый 0,11 (умеренный) 0,12Средний 0,24 (существенный) 0,25Высокий 0,49 (непереносимый) 0,5-1,0 Очень высокий (непереносимый) >0,1 Не требуются, но уязвимые лица нуждаются в дополнительной защите Требуются Требуются в установленном порядке Требуются неотложно Требуются немедленно (запрет на начало или продолжение работ до снижения риска) Сверхвысокий Работы проводят по специальным риск (риск для регламентам (ведомственным, жизни) отраслевым, профессиональным) с дорабочим и/ или непрерывным мониторингом функционального состояния организма Карта гигиенической оценки рабочего места № рабочего места Наименование рабочего места (профессия, должность) Код профессии, должности по ОК016-94 Количество работающих, из них женщин Место проведения измерений факторов среды и трудового процесса Оцениваемые факторы и время их воздействия в часах (и % от продолжительности смены) 1) Химические 2) Биологические 3) Физические • • • • • • 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 4) 5) Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия Шум Инфразвук Ультразвук воздушный Вибрация общая Вибрация локальная ЭМП и излучения Ионизирующие излучения Микроклимат Световая среда УФ-излучение Лазерное излучение Тяжесть труда Напряженность труда Признаки МО с высоким риском насилия Размещение в густонаселенных районах Размещение в районах с высокой преступностью Небольшие и/или изолированные Неукомплектованность кадров Ситуация, отягощенная реформой или сокращением кадров Недостаточность оборудования, в т.ч. целевого Функции в условиях терпимости или принятия насилия Стиль руководства, основанный на запугивании Неудовлетворительные межличностные отношения в коллективе • Длительное отсутствие персонала по причине болезни • Высокий уровень текучести кадров • Инциденты с применением насилия в прошлом • • • • • • • • • Чрезвычайные ситуации в здравоохранении • Health emergensis, Health crisis – угрозы для здоровья населения: • Новые и возвращающиеся болезни, • Случайное распространение или преднамеренное использование биологических, химических и радиоактивных агентов, • Антропогенные катастрофы, • Комплексные чрезвычайные ситуации, • Военные конфликты • Стихийные бедствия, • Изменения климата Наводнения, бури, экстремальные температуры и пр.) • Другие Человек в процессе жизнедеятельности постоянно находится в поле потенциальных опасностей «Работники здравоохранения не должны рисковать своим здоровьем, чтобы улучшить здоровье других» • (директор US NIOSH д-р Линда Розенсток)