Физическая реабилитация при переломах костей. Физическая реабилитация при травмах суставов

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ БАШКИРСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ДИСЦИПЛИНА «ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ» ЛЕКЦИЯ № 3 для студентов заочного обучения специальности 032102 «Адаптивная физическая культура» ТЕМА: «ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ СУСТАВОВ» Уфа, 2014 ПЛАН 1. Понятие о переломах, их классификация. Система перелома. Методы лечения. 2. Понятие о травме и травматической болезни. 3. Принципы и методы лечения переломов. 4. Тактика и методика физической реабилитации при переломах трубчатых костей. Методы лечения повреждений суставов. 5. Периоды реабилитации. 6. Задачи физической реабилитации при повреждениях суставов. 7. Тактика и методика физической реабилитации при повреждениях суставов. 1. Понятие о переломах, их классификация. Система перелома. Методы лечения Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев служат причины стойкой инвалидности пострадавших. Перелом - это нарушения анатомической целостности кости под давлением внешней силы. Перелом – это нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и преложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него. Любое травматическое повреждение опорно-двигательеного аппарата сопровождается как местными реакциями, так и общей нервно-рефлекторной реакцией организма с нарушением жизненно важных функций. Переломы бывают врожденные и приобретенные (привести примеры). Приобретенные переломы подразделяются на патологические, которые являются следствием патологического процесса в кости (опухоль, остеомиелит, остеодистрофии и др.) и травматические (в результате внешнего воздействия). Переломы, сопровождающиеся нарушением целости мягких тканей и кожи относятся к открытым. При сохранившейся целости кожных покровов переломы считаются закрытыми. По анатомической локализации переломы трубчатых костей бывают эпифизарными, диафизарными (верхней, средней или нижней трети) и метафизарными. Переломы, проникающие в сустав, называют внутрисуставными. В детском и юношеском возрасте встречается особый вид перелома - эпифизеолиз (перелом по линии ростковой зоны). При метафизарном переломе может произойти сцепление зубчатыми выступами одного отломка с другим, и такие переломы называются вколоченными. В костях, имеющих губчатые строения (позвонках, клеточной кости, эпифизах длинных трубчатых костей и др.) при чрезмерном силовом воздействии происходит взаимное внедрение сломанных трабекул в зоне перелома - такой вид повреждения называется компрессионным переломом. В зависимости от направления плоскости перелома, переломы бывают косые, поперечные, продольные, винтообразные. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным. Большинство переломов сопровождаются смещением отломков под действием внешней силы и последующей тяги какой-либо мышцы или определенных мышечных групп, что связано с повышением их тонуса и нарушением физиологического равновесия. Смещения бывают: по ширине, по длине, под углом, ротационные, но чаще смещения бывают комбинированными. При незначительной силе травмирующего агента отломки сломанной кости могут удерживаться уцелевшей надкостницей и не смещаться. Такие переломы называются поднадкостничными (или перелом по типу «зеленой ветви»). В основном они встречаются в детском возрасте. Переломы бывают одиночными (или изолированными) и множественными, простыми и осложненными (привести примеры). Диагноз перелома кости ставится на основании анамнеза и ряда симптомов, одни из которых составляют вероятные признаки перелома (боль, припухлость, деформация, нарушения функции), другие - несомненные (патологическая подвижность, крепитация). Более полные сведения о переломе можно получить на рентгенограмме, которая дает возможность уточнить характер перелома, смещения отломков и т.д. Непосредственно после травмы между концами отломков образуется кровяной сгусток. В ближайшие часы наблюдается прорастание в него вновь формирующихся капилляров. Затем начинается рассасывание сгустка, на месте которого образуется ткань зародышевого типа. У концов костных отломков она вскоре превращается в остеоидную ткань, в остальных участках - в хондроидную. Почти одновременно по ходу проросших капилляров начинается частичный распад хрящевых клеток хондроидной ткани, кальцинация мозоли и проникновение в нее клеток, рассасывающих костную ткань (остеобластов), и клеток, обеспечивающих образование костной мозоли (остеокластов). Остеокласты затем преформируются в звездчатые клетки компактного костного вещества. Остеобласты, энергично разрушая первичную мозоль, образуют в окружности капилляров костномозговые полости. В межклеточном веществе развиваются костные перекладины. На месте постепенно разрушающихся хрящевых участках мозоли создается остеоидная ткань, которая затем осифицируется. Тканевые элементы костной мозоли, которые не соответствуют статико-динамическим нагрузкам, рассасываются. Процесс завершается приспособлением структуры костной мозоли к функциональным требованиям. Во всех стадиях регенерации кости большое значение имеет полноценное кровоснабжение области перелома. Оно осуществляется по преимуществу из окружающих мышц, поэтому очень важно постоянное улучшение их кровоснабжения. При нарушении процесса образования костной мозоли полноценного восстановления целости кости не происходит. На месте перелома может сформироваться фиброзная спайка или ложный сустав. Функция поврежденного сегмента тела резко нарушается. Основные лечебные методы: 1. Лечение гипсовыми повязками (полными или съемными - лангета), фиксирующими не менее 2-х (выше и ниже перелома) суставов. 2. Скелетные вытяжения за металлическую спицу с помощью липкого пластыря длительное, до образования костной мозоли, или кратковременное с последующим наложением гипсовой иммобилизации или применения оперативного метода лечения. 3. Оперативное сопоставление отломков с последующим остеосинтезом шелковыми нитями, заморенной трупной тканью или костью, взятой у самого больного. 4. Но особенно большое распространение получил металлоостеосинтез, т.е. стабилизация отломков с помощью различных металлических конструкций, гвоздей, болтов, пластин, штифтов и т.п. Лечение перелома начинается с оказания первой медицинской помощи, которая заключается в применении обезболивающих средств, наложении транспортной иммобилизации (с фиксацией не менее двух суставов - выше и ниже повреждения) и отправке больного в больницу (привести примеры). Ведущими принципами лечения переломов являются: • восстановление анатомической целости кости, • восстановление функции поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Создание оптимальных условий для сращения переломов и быстрого восстановления нарушенных функций достигается: • возможно ранним и точным сопоставлением отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение; • прочной фиксацией депонированных отломков, исключающей всякую подвижность между ними, до полного срастания их; • обеспечения хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих мягких тканей; • своевременным применением полноценного функционального лечения. Нарушение этих требований создает неблагоприятные условия для заживления костной раны. В процессе лечения переломов большое значение имеет формирование костной мозоли. Большой лечебный эффект дает металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно-дистракционного действия (привести пример). Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там, где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20-22 см. Достоинством этих аппаратов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах поврежденного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей. Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей. Но, одновременно, в ЦНС постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки или шины, длительно сохраняемым вынужденным положением, изменением условий теплорегуляции, возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизационной конечности и повышенная раздражительность, ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания, ухудшается перистальтика кишечника. Вытяжение с применением значительных грузов (до 16-18 кг при переломе бедра) усугубляет общее проявление травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов, ограничивает движение в суставах, замедляет образование костной мозоли. Все это может привести к ряду специфических местных изменений и, прежде всего к контрактурам в суставах и мышечной амплитуде. Уменьшается количество кальция в костях, в синовиальной жидкости в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается их эластичность. Возможно образование соединительно-тканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. Подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается ограничением подвижности в суставах - контрактурами, они могут быть: • первично-травматические контрактуры, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей; • болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте; • мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям; • рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц; • артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов; • остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений. 2. Понятие о травме и травматической болезни Слово «травма» в переводе с греческого обозначает «повреждение», «рана». Травма - это морфологические функциональные изменения в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящие сопротивляемость ткани. В результате механических повреждений травмы могут быть открытые и закрытые, и кататравмы, т.е. травмы полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдаются множественные повреждения - политравмы. Травмы могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга). По условиям возникновения травмы могут быть производственные и непроизводственные. Производственной называется травма, полученная на предприятии, а также по пути на работу или с нее. Военные травмы подразделяются на огнестрельные, неогнестрельные. Ятрогенные травмы - это травмы, полученные во время выполнения каких-либо лечебных или диагностических процедур (например, при катетеризации). Травматизмом мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентом населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежедневно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы. В России средний показатель травматизма составлял 13,5% на 100 работающих, на предприятиях количество дней нетрудоспособности составляло 25 дней. В 1998 году травмы получили 19 млн. человек, погибло - 278 тыс. человек, 53576 травм получили дети. В большинстве цивилизованных стран среди причин смерти травма находится на втором месте. Политравмы составляют 9-15%. Большой опасностью политравмы является развитие травматической болезни. Травматическая болезнь – совокупность общих и местных патологических изменений, возникающих в организме в результате повреждения ОДА. Она сопровождается первичными, вторичными и местными патологическими изменениями. При незначительной травме преобладают локальные симптомы: покраснение, отек, боль, нарушение функции поврежденного сегмента, деформация в области травмы, образование гематомы, крепитация. Общее состояние организма меняется мало. При обширных травмах, наряду с местными симптомами, изменения настолько глубокие, что могут привести к развитию обморока, коллапса, травматического шока, т.е. внезапной потерей сознания, обусловленной ишемией мозга – первичные общие появления. Такие проявления наблюдаются в регионе повреждения в момент травмы (боль, припухлость, деформация конечности и т.д.). Во время периода иммобилизации у больного возникают общие и местные вторичные признаки травматической болезни, причиной которых служит гиподинамия. К вторичным общим признакам относятся изменения, происходящие во внутренних органах в результате длительного снижения двигательной активности (снижение тренированности ССС, нарушение вегетативной регуляции функции сердца и др.). К вторичным местным признакам относят контрактуры, тугоподвижность и анкилоз, атрофия мышц поврежденного сегмента, образование хронического отека трофических язв, т.е. осложнения, проявляющиеся в результате наложения иммобилизации. Различают следующие виды контрактур: 1. первично-травматическая (возникает в первые дни поле травмы, связана с рефлекторным напряжением мышц); 2. болевая; 3. рубцовая (например в результате образования рубца после ожога); 4. мышечная (связана с разрывом мышц); 5. артрогенная (суставная, возникает при травмах сустава); 6. остеогенная (костная, возникает при сращении плохо сопоставленных отломков - образование ложного сустава). Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя из того сопровождалась ли она шоком, и, если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3-й степени, травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%. Если травма признана несовместимой с жизнью, развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% (все таки 1 из 10 человек выживает), поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью. Для определения тяжести шока существует несколько критериев: 1. Продолжительность шока. Шок первой степени продолжается не более 6 часов. Шок второй степени - не более суток. Шок третьей степени - не больше 48 часов. 2. Показатели АД. При шоке первой степени АД не снижается. При шоке второй степени оно не бывает ниже, чем 80. Если шок третьей степени, то АД ниже 80. Если состояние несовместимо с жизнью, то давление может не определяться. 3. Шоковый индекс или индекс Альговера, равный частоте пульса, деленной на систолическое давление. При шоке первой степени не превышает 1, при второй степени - не более 2, а если индекс более 2 - состояние характеризуют как несовместимое с жизнью. В развитии шока выделяют две фазы: 1. Эректильная фаза (фаза возбуждения) возникает в момент травмы в результате болевых импульсов, идущих из зоны повреждения, характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, говорливостью. Увеличивается ЧСС и АД. Длится 5-10 мин. 2. Торпидная фаза. Для нее характерны: бледность, холодный пот, слабый пульс, падение АД, поверхностное дыхание, пострадавший безучастен к окружающему при сохраненном сознании. В течение травматической болезни состояние шока сменяется состоянием острой токсемии. На этой стадии происходит накопление токсинов в крови. Токсины - это продукты метаболизма, образующиеся при некрозе тканей, и оказывающие токсическое действие на организм, бактериальные токсины - продукты микробов, которые размножаются на раневой поверхности. Клинически острая токсемия проявляется в резком повышении температурной кривой выше 38 градусов (а при состоянии шока температура ниже нормальной). Тяжелая интоксикация проявляется: 1. В олигоурии - выделении все уменьшающегося количества мочи. Продолжительность стадии острой токсемии зависит от степени тяжести шока и составляет от 3-5 до 7 суток. 2. Септикопиемия. В этой стадии в патогенезе на первый план выходят расстройства иммунной системы. В связи с тем, что иммунная система должна участвовать в ликвидации некротизированных тканей, эти иммунные механизмы начинают воздействовать не только на мертвые ткани, но и на живые клетки, развивается аутоиммунная агрессия. Это приводит к генерализации инфекции. Генерализация инфекции в первую очередь оказывается на легких. У 90% всех больных с травматической болезнью развивается тяжелая пневмония. 3. Сепсис различной этиологии. Развиваются гнойники различных локализаций, флегмонозные аппендициты, холециститы, парапроктит, параколит, флегмоны тонкой кишки и желудка.В таких случаях возникают показания к хирургическому вмешательству, которое представляет очень большую сложность на фоне аутоиммунных расстройств. Вследствие аутоиммунной агрессии в организме развиваются некротические явления - пролежни, которые могут приводить к кровотечениям. Еще одно характерное проявление септикотоксемии - раневая кахексия. Септикотоксемия длится долго (от 1,5 до 6-8 дней). Ежедневные потери белка составляют от 40 до 60 грамм, это приводит к истощению. 4. Реконвалесценция наступает сравнительно медленно. Четкой границы не существует. Необходима коррекция всех нарушений возникших в предыдущих стадиях. Эта стадия может продолжаться месяцы, годы, до 60% перенесших травматическую болезнь, являются стойкими инвалидами. Закрытые повреждения конечностей. Основные виды закрытых повреждений: 1. Сотрясение - commotio. Если оно осуществляется не систематически , то вреда оно не представляет. При хронических сотрясениях развивается вибрационная болезнь. Единственными амортизаторами сотрясений являются суставы. 2. Ушиб (contusio). При ушибе какая-то часть клеток погибает, обязательно происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием различного характера - петехиальные, кровоподтеки, и т.п. кровь может скапливаться в виде полости, образуется гематома. Второй признак ушиба - отек является проявлением воспалительной реакции. Боль при ушибе носит неопределенный, разлитой характер. Нарушение функции происходит вследствие боли, и кровоизлияния вследствие отека. Функция полностью не теряется, она только нарушается. В качестве первой помощи требуется холод, для того, чтобы вызывать спазм сосудов, их закупорку и предотвратить кровоизлияние. Для этого используют хлорэтил, он испаряется и обеспечивает замораживание ткани. Значительно уменьшается при использовании холода и болевое ощущение (действие на специфические рецепторы). Второе лечебное мероприятие - иммобилизация, обездвиживание конечностей на срок от нескольких часов до 2-3 суток. Чтобы поставить точный диагноз ушиба необходимо исключить все остальные виды повреждений. 3. Растяжение (distorsio) и разрыв (ruptira). Эти повреждения касаются тканей волокнистого строения - мышц, сухожилий, связок, фасций. Для растяжения характерно наличие разрыва отдельных волокон без нарушения анатомической непрерывности ткани. Вместе с этими волокнами разрываются и сосуды, поэтому растяжение всегда сопровождается кровотечением. Отек может быть довольно значительным. Боль при растяжении носит четко локализованный характер. Хирургическое лечение и при ушибе и при растяжении не показано. Разрыв характеризуется полным или частичным нарушением анатомической непрерывности ткани. Частичное нарушение называется надрывом. При разрыве волокон разрываются и сосуды, поэтому наблюдаются значительные кровотечения, образование гематом. Обнаруживают гематому при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, зыбление. При разрыве может быть выражен дефект ткани, который сопровождается мышечной крыжей, т.е. через этот дефект выпячиваются мышцы. Отек очень значительный, боль очень сильная, носит также локальный характер. Функция ткани будет отсутствовать, т.е. соответствующие движения будут невозможны. Разрыв всегда требует хирургического вмешательства, с помощью которого можно добиться полного восстановления функции. Назначают иммобилизацию в течение 2-3 недель, необходима рассасывающая терапия. 4. Сдавление (compressio). Если конечность подвергается длительному сдавлению развивается особая болезнь, получившая название «миоренальный синдром». При длительном сдавлении человек вначале ощущает боль, развивается шок, но через 1-3 часа боль уменьшается. Как только мы освобождаем конечность, шок опять развивается и через несколько суток переходит в состояние острой почечной недостаточности, и в течение 4-5 суток человек умирает обычно от уремии. Это же явление было описано под названием crush-syndrome или по-русски «синдром длительного сдавления». Синдром был изучен М.И. Кузиным. 5. Переломы - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Различают переломы: - в зависимости от повреждения кожных покровов (открытые и закрытые); - в зависимости от локализации (диафизарные, метафизарные, эпифизарные и внутрисуставные, околосуставные); - по отношению к оси кости (поперечные, продольные, косые, винтообразные, вколоченные). Иногда встречаются остеоэпифизеолизы - это отрыв головки от тела кости по линии роста кости. Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. 3. Принципы и методы лечения переломов Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности кости и функции поврежденного сегмента. Решение этих задач достигается: -репозицией - ранним и точным сопоставлением отломков; -прочной фиксацией репонированных отломков до их полного срастания; -создания хорошего кровоснабжения области перелома; -своевременным функциональным лечением пострадавшего. Последние два пункта заключаются в своевременной и правильно проведенной иммобилизации поврежденного сегмента. Для лечения переломов существуют следующие основные методы: 1. Консервативный. 2. Оперативный. При консервативном методе лечения выделяют два основных момента: а) фиксацию; б) вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки (гипсовые лонгеты, циркулярные гипсовые повязки /окончатая и мостовидная, кокситные гипсовые повязки с маркировкой, гипсовый корсет); различные шины (Беллера - проволочная, Кузьминского - для лечения перелома ключицы). Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков. В настоящее время широко применяется вытяжение с помощью спицы Кишнера, растягиваемой в специальной скобе, к которой прикрепляют груз, рассчитанный по определенной методике. При оперативном методе лечения применяют остеосинтез - хирургическое соединение костных отломков различными способами (стержни, пластины, шурупы, болты, компрессионные аппараты - Елизарова), а также металлоостеосинтез. Достоинством хирургического метода лечения является то, что после фиксации отломков можно производить движения во всех суставах поврежденного сегмента тела, что невозможно сделать при гипсовой повязке, которая обычно захватывает 2-3 сустава. 4. Тактика и методика физической реабилитации при переломах трубчатых костей. Методы лечения повреждений суставов Весь цикл восстановления физической работоспособности больных с переломами трубчатых костей верхних и нижних конечностей должен быть ориентирован на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный, восстановительный. Иммобилизационный период. При использовании физических упражнений решаются задачи: 1 блок (приороететное направление). Задачи: профилактика всех видов осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем – борьба с вторичными общими проявлениями травматической болезни. 2 блок (дополнительное направление). Задачи: профилактика развития контрактур, мышечных атрофий, падения физических качеств, нарушения функций переферического кровообращения, способствовать формированию костной мозоли. Длительность занятия – 10-25 мин. 2-3 раза в день. Таблица 1 Содержание занятия ЛГ для больных с переломами трубчатых костей в иммобилитационный период Упражнения Части занятия Вводная Основная Заключительная ОРУ/ДУ 1/1 3/2 СУ/ДУ 2/1 Продолжительность (мин и в % от общего времени) 3 20-25% 8-10 50-60% 3 20-25% При планировании занятия ЛФК необходимо использовать физические упражнения: ОРУ - 40%, динамические упражнения - 40%, специальные упражнения - 20% из И.П. лежа на спине. ОРУ – предполагают включение в работу 50-80%мышечных групп (кроме поврежденного сегмента). Специальные упражнения (СУ) – вовлечение в работу мышечных групп поврежденного сегмента. Дыхательные динамические, статические упражнения (ДУ)– повышение функциональных возможностей дыхательной системы (Табл. 1). Рекомендуемая ЧСС на занятии ЛГ лежит в пределах 110-130 уд/мин (Рис. 1). Рис. 1. Изменение показателей ЧСС у больных с переломами трубчатых костей на занятиях ЛГ в иммобилитационный период. Примечание: 3 – вводная часть; 6,9,12 – основная часть; 15 – заключительная часть занятия. Постиммобилизационный период заканчивается по мере восстановления амплитуды движения в поврежденном сегменте на 50-70% по отношению к норме. В этом периоде приоритетным направлением является устранение вторичных местных проявлений травматической болезни, восстановление функций поврежденного сегмента. Задачи: 1. Улучшение кровобращения и лимфотока в регионе повреждения. 2. Восстановление функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата. 3. Способствовать полноценному формированию костной мозоли. Дополнительные задачи: поддержание и восстановление функциональных возможностей органов и систем. Задачи решаются путем применения физических упражнений в соотношении: ОРУ - 30%, ДУ - 20%, СУ - 50% (Табл. 2). Основная задача основной части – повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основная задача заключительной части – снижение общей и физической нагрузки на организм, устранение вторичных местных проявлений травматической болезни. Рекомендуемая ЧСС в основной части занятия 130-140 уд/мин (Рис. 2). Таблица 2 Содержание занятия ЛГ для больных с переломами трубчатых костей в постиммобилитационный период Упражнения Части занятия Вводная Основная Заключительная ОРУ/ДУ 1/1 ОРУ/ДУ/СУ 2/1/1 СУ/ДУ 4/1 Продолжительность (мин. и в % от общего времени) 5-6 20% 10-12 50% 15 30% Общее время (мин) 35 Рис. 2. Изменение показателей ЧСС у больных с переломами трубчатых костей на занятиях ЛГ в постиммобилитационный период. Примечание: 6 – вводная часть; 12,18 – основная часть; 24,30,35 – заключительная часть занятия. Восстановительный период длится до полного устранения вторичных общих и местных проявлений травматической болезни. Использование физических упражнений предполагает одновременное воздействие на вторичные общие и местные проявления травматической болезни, за счет повышения уровня общей выносливости и функциональных возможностей НМА поврежденной конечности. Эти задачи решаются при помощи физических упражнений в соотношении: ОРУ - 60% (включая поврежденный сегмент), ДУ - 20%, СУ - 20% (Табл. 3). Рекомендуемая ЧСС в основной части занятия 140-150 уд/мин (Рис.3). Рис. 3. Изменение показателей ЧСС у больных с переломами трубчатых костей на занятиях ЛГ в восстановительный период. Примечание: 3 – вводная часть; 10,17,24,31 – основная часть; 38,45 – заключительная часть занятия. Таблица 3 Содержание занятия ЛГ для больных с переломами трубчатых костей в восстановительный период Упражнения Части занятия Вводная Основная Заключительная ОРУ/ДУ 1/1 ОРУ/ДУ/СУ 4/1/2 1/1/3 Продолжительность (мин. и в % от общего времени) 7-8 20% 20-25 55-60% 8-10 20-25% Общее время (мин) 40-45 Начало активных и пассивных движений в пораженном суставе в каждом отдельном случае индивидуально, но принципиально – чем раньше, тем лучше. Осторожные ранние движения не угрожают смещению отломков, оказывают положительное влияние на покров суставных поверхностей, капсулу, связочный аппарат, мышцы, от функционального состояний которых зависит восстановление функции сустава. При отсутствии смещения отломков или при надежном их вправлении рекомендуют раннюю дозированную нагрузку при ходьбе с помощью костылей. При переломах шейки бедра, оскольчатых переломах а области коленного и голеностопного суставов осевые нагрузки следует применять в более поздние сроки. 5. Периоды реабилитации В зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных - весь курс ЛФК условно разделяют на три периода: 1. Период иммобилизации. 2. Постиммобилизационный период. 3. Период восстановления. Период иммобилизации: соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации. Период длится от момента травмы до снятия иммобилизации. Лечебную гимнастику назначают с первых дней поступления больного в стационар. Задачи ЛФК: 1. Повышение жизненного тонуса больного. 2. Улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммобилизированной конечности. 3. Стимуляция регенеративных процессов. 4. Предупреждение гипотрофии мышц и ригидности суставов. Противопоказания к ЛФК: 1. Общее тяжелое состояние больного. 2. Большая кровопотеря. 3. Шок. 4. Высокая температура тела (выше 38 градусов). 5. Стойкий болевой синдром. 6. Опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями. 7. Наличие инородных тел в тканях, расположенных вблизи от крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов. ОРУ позволяют реализовать большинство этих задач. ОРУ и дыхательные упражнения составляют 75-80% всех выполняемых упражнений. Специальные упражнения составляют 25-20% всех упражнений. Из ОРУ выполняют упражнения для здоровых отделов в различных исходных положениях, для различных мышечных групп, в среднем темпе, с полной амплитудой. Из дыхательных упражнений используют упражнения динамического и статического характера. К специальным упражнениям этого периода относят упражнения для свободных от иммобилизации суставов, идеомоторные упражнения, изометрические упражнения. Упражнения подбираются с учетом: 1. облегчения их выполнения (облегченные исходные положения, скольжение по плоскости); 2. локализации повреждения (для дистальных и проксимальных сегментов конечностей, различных отделов позвоночника); 3. простоты или сложности движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию); 4. степени активности (пассивные, активные); 5. использования снарядов; 6. общефизиологического воздействия; 7. развития жизненно необходимых навыков. При лечебной гимнастике необходимо исключить возможность появления или усиления боли, т.к. последняя, приводя к рефлекторному напряжению мышц, затрудняет выполнение физических упражнений. В занятия включаются статические и динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняют упражнениями на координацию, равновесие (профилактика вестибулярных нарушений), с сопротивлением и отягощением, с предметами. Улучшению трофики иммобилизированной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизация репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов иммобилизированной конечности. При иммобилизации сустава уже в ранних стадиях возникают нарушения координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур. Фактор времени усугубляет этот процесс. В связи с этим, больные с первых дней периода иммобилизации, должны выполнять идеомоторные упражнения в суставе. Последовательное возбуждение мышц сгибателей при идеомоторном разгибании способствует сохранению двигательного динамического стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, которые имеют место при реальном воспроизведении данного движения. Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и других показателей функции нервно-мышечного аппарата. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30-50 в минуту) и длительных (напряжение удерживается в течение 3 сек и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают с 2-3 дня после травмы. Вначале больные выполняют упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия. Оптимальным считают 10-12 напряжений в течение одного занятия. Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3-4 дня после травмы продолжительностью 2-3 сек., а в дальнейшем увеличивая время напряжения до 5-7 сек. При выполнении длительных изометрических напряжений мышц и идеомоторных упражнений необходимо следить за тем, чтобы больные не задерживали дыхание. При переломах нижних конечностей в занятие включают: 1. статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); 2. упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, осевое давление на стопу); 3. упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности); 4. дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения. Перечисленные ФУ применяют комплексно в виде лечебной гимнастики, УГГ и самостоятельных занятий. Массаж назначают на 2 недели один раз в день. Больные должны заниматься ЛГ 2-3 раза в течение дня. В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки. Принципы лечения переломов.Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и т.д.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой рук. Постиммобилизационные период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения и длится до восстановления функции поврежденного сегмента на 50%. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности. Общие задачи ЛФК в этом периоде: 1. Подготовка больного к вставанию. 2. Тренировка вестибулярного аппарата. 3. Обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей). Частные задачи: 1. Восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц). 2. Нормализация правильной осанки. 3. Восстановление двигательных навыков. ОРУ и дыхательные упражнения составляют 50% от всех упражнений, специальные упражнения 50%. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные и корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения на расслабление мышц, упражнения с предметами. На фоне ОРУ проводят специальные активные движения во всех суставах конечности, напряжения мышц продолжительностью 5-7 сек, статическое удержание конечности, тренировка осевой функции и др. Вначале упражнения выполняют из облегченных И.П. с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, используя роликовые тележки, блоковые установки, упражнения в воде. Движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими укреплению мышц и упражнениями на расслабление мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготовлять конверты, несложные изделия, выполнять гончарные работы. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых требуется некоторое время удержать инструмент над поверхностью стола (плетение, работа на ткацком станке и др.). При функциональных нарушениях в суставе больным рекомендуют трудовые операции, связанные с напряжением рук не только на горизонтальном уровне, но и с движением рук в вертикальной плоскости. В эти сроки можно разрешить больным трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения (столярные работы). В этом периоде исключаются силовые упражнения, исключая травмы кисли и пальца. Занятие длится 30 минут. Рекомендуются занятия в воде температурой 36-37 градусов. В восстановительном периоде - периоде полного восстановления функции, у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной поверхности, препятствующие восстановлению трудоспособности. Количество ОРУ и дыхательных упражнений составляет 20-25%, специальных - 75-80%. Общую физическую подготовку в занятиях увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных И.П. (лежа, сидя и стоя). ОРУ дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией. Широко используется в этот период и трудотерапия. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функций последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций. 6. Задачи физической реабилитации при повреждениях суставов Общие задачи: повышение жизненного тонуса, улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЖКТ, обменных процессов, усиление лимфо- и кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции регенеративных процессов, адаптация всех систем к возрастающей нагрузке. Частные задачи: применительно к травме. Бри лечении внутрисуставных повреждений решающее значение имеет ЛФК. Средствами функциональной терапии обеспечивается поддержание жизненного тонуса, нормализация обменных процессов, улучшение кровообращения поврежденной конечности, восстановление нарушенных функций или формирование временных компенсаций. ЛФК применяют в первые дни после травм: дыхательные упражнения, движения в суставах здоровой конечности и частично поврежденной, изометрические напряжения мышц (вначале здоровой, а затем больной конечностью). 7. Тактика и методика физической реабилитации при повреждениях суставов 1. Первый период. После оперативного восстановления целостности или пластики различных связок сустава большое значение имеет ЛФК. В ближайшие дни после операции больные напрягают мышцы поврежденного сегмента, выполняют упражнения общеукрепляющего характера, в положении лежа (для ног) и сидя (для рук, плеча), движения в не иммобилизованных суставах конечности. Интенсивность напряжения мышцы контролируется врачом и самим больным. 2.Второй период. Целью 2-го периода является: ◦ Увеличение размаха движений в локтевом суставе. ◦ Укрепление мышц плеча. Увеличение размаха достигается путем использования инерции груза при покачивании в суставе, инерции, возникающей при перекатывании роликовой тележки, а также путем применения активных упражнений с помощью и самопомощью, использованием упражнений с отягощением конечности грузом (0,5 - 2 кг). После прекращения иммобилизации приступают к выполнению упражнений: 1 группа – упражнения с облегченной функциональной нагрузкой на сустав (в положении лежа, пассивные, в воде), 2 группа – упражнения, укрепляющие мышцы и восстанавливающие опорную функцию (для нижних конечностей). В период укрепления мышц (после достижения удовлетворительного размаха движений) используются упражнения с отягощением, грузом, сопротивлением резиной из положений сидя, стоя с частичной и полной нагрузкой на сустав. Во втором периоде (после снятия гипса) следует уделить особое внимание тренировке мышц, укрепляющих свод стопы. При нарушении свода стопы для поддержания рекомендуется ортопедическая стелька (супинатор). ЛФК сочетают с массажем. 3.Третий период (тренировочный). Целью 3-го периода является: ◦ Добиваться дальнейшего более интенсивного растягивания сокращенных мягких тканей. ◦ Укрепление мышц всей конечности. ◦ Восстановление трудовых навыков. В конце второго периода и в начале третьего можно приступить к постепенной и осторожной тренировке рессорной функции стопы, используя для этого разнообразные подскоки и небольшие прыжки. В третьем периоде надо восстановить полную функцию стопы, что достигается разнообразными гимнастическими и спортивными упражнениями. Кроме физических упражнений используются активные упражнения на аппаратах механотерапии. В комплексе с лечебной гимнастикой, упражнениями в воде и механотерапией, используется трудотерапия Тренировка ходьбы с целью выработки правильной установки ноги, необходимой длины шага, ритма ходьбы. Трудотерапия. ЛИТЕРАТУРА 1. Атаев З.М. Изометрическая гимнастика при переломах трубчатых костей нижних конечностей. - М.: Медицина, 1983. 2. Дубов Я.Г. Амбулаторная травматология. - М.: Медицина, 1986, с. 288. 3. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1969. 4. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1979. 5. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. - М.: Медицина, 1984, с. 400, ил. 6. Курс общей патологической анатомии / Под ред. А.Н.Чистовича - М.: Медицина, 1969, с. 359. 7. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. В.А. Епифанова - М.: Медицина, 1988, с. 528. 8. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общей ред. С.Н. Попова. - Ростов-на/Д, изд-во «Феникс», 1999, с. 608.