Фармакотерапия в офтальмологии

Лекция 3 ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ Фармакотерапия в офтальмологии В клинической практике часто встречаются инфекции кожи век, конъюнктивы, слезных органов. Противомикробные средства, используемые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз, относятся к различным фармакологическим группам: - антибиотики: аминогликозиды, амфениколы, ансамицины, гликопептиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, полимиксин В, фузидиевая кислота; синтетические антибактериальные средства, в т.ч. сульфаниламиды, фторхинолоны; противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства; - антисептики. В офтальмологической практике выбор противомикробного средства, как и в остальных случаях проведения противомикробной терапии, зависит, в первую очередь, от возбудителя и его чувствительности к ЛС. Кроме этого выбор антибактериального средства и пути введения зависит от тяжести заболевания. При большинстве острых инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, склерит, кератит, иридоциклит) возможно местное лечение с использованием глазных капель и мазей. При внутриглазных инфекциях средней и тяжелой степени выраженности используются и другие пути введения подконъюнктивальный, параили ретробульбарный, интравитреальный. В ряде случаев при тяжелых поражениях глаз может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении. Широкое распространение для лечения поверхностных инфекций глаза получил хлорамфеникол (Левомицетин). При бактериальных воспалениях переднего отдела глаза (конъюнктивит, блефарит, дакриоцистит, поражение роговицы) самыми частыми возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza, все они чувствительны к хлорамфениколу. В офтальмологической практике в качестве антибактериальных средств наиболее часто применяются такие антибиотики, как тетрациклин, гентамицин, тобрамицин, фузидиевая кислота, эритромицин. В офтальмологии используют два сульфаниламидных ЛС-сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид) и сульфаметоксипиридазин. По активности сульфаниламиды уступают современным антибиотикам, обладают большей токсичностью, поэтому применение этих препаратов в офтальмологической практике сократилось. Однако сульфаниламиды используют при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микробной флоры. В настоящее время сульфаниламиды используются в 1 качестве монотерапии редко (в связи с развитием резистентности), часто их комбинируют с антибиотиками. Основными показаниями для назначения сульфаниламидных препаратов в офтальмологии являются конъюнктивит, блефарит, кератит, профилактика и лечение гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых. Благодаря широкому спектру действия, относительно низкой токсичности, хорошим фармакокинетическим свойствам, в т.ч. высокой биодоступности, фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) часто применяются при лечении бактериальных инфекций глаз. Они хорошо проникают сквозь неповрежденный эпителий роговицы в ткани глаза. Терапевтическая концентрация в роговице и влаге передней камеры достигается через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4-6 ч. При системном применении хорошо проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость. В офтальмологии фторхинолоны применяют местно в виде инстилляций. Основными показаниями являются инфекционные заболевания век, слезных органов, трахома, бактериальный кератит, увеит, а также профилактика послеоперационных и посттравматических инфекционных осложнений. Грибковые заболевания глаз встречаются достаточно редко. Однако по мере увеличения количества больных со сниженным иммунитетом растет заболеваемость грибковыми инфекциями, в т.ч. глаз. Распространению возбудителей способствуют ослабление организма и иммунодепрессия, длительный прием антибиотиков или глюкокортикоидов. В настоящее время в России нет зарегистрированных офтальмологических форм противогрибковых средств. Для системного и местного применения используют амфотерицин В, нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол. Противогрибковые ЛС специально готовят в лекарственной форме для наружного применения, введения под конъюнктиву или в стекловидное тело (амфотерицин В, миконазол). Паразитарные инвазии глаз наиболее часто бывают вызваны Toxoplasma gondii. Для лечения токсоплазмоза эффективны пириметамин и дапсон. Для лечения вирусных поражений глаз применяют противовирусные (идоксуридин, ацикловир и др.) и иммуномодулирующие средства (интерфероны и др.). Антисептики используют для обработки краев век при лечении блефарита, конъюнктивита, для профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств, при травмах конъюнктивы, роговицы и др. Применяют однокомпонентные ЛС мирамистин, пиклоксидин, этакридин, а также комбинированные препараты, в состав которых входит антисептик, например борная кислота (глазные капли, включающие раствор 0,25% цинка сульфата и раствор 2% борной кислоты). Для диагностики офтальмологической патологии, при некоторых офтальмологических операциях, при лечении глаукомы, увеита, косоглазия 2 широко применяются вегетотропные средства. Медикаментозное лечение глаукомы направлено на две цели снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) и повышение ее оттока. К средствам, улучшающим отток ВГЖ, относятся: - м-холиномиметики (пилокарпин); -антихолинэстеразные (галантамин, неостигмина метилсульфат); - альфа-, бета-адреномиметики (эпинефрин). Средства, угнетающие продукцию ВГЖ: - альфа2-адреномиметики (клонидин); - бета-адреноблокаторы (бетаксолол, тимолол); - альфа -, бетаадреноблокаторы (проксодолол). Помимо вегетотропных средств для лечения глаукомы применяются: – препараты-аналоги простагландина F2альфа- латанопрост, травопрост (улучшают отток ВГЖ); – ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид, дорзоламид, бринзоламид (угнетают секрецию ВГЖ). В настоящее время для лечения глаукомы используют преимущественно препараты из двух групп – бета-адреноблокаторы и препараты-аналоги простагландина F2альфа. Для лечения воспалительных заболеваний глаз применяют глюкокортикоиды (в т.ч. комбинированные препараты, например, имеющие в составе глюкокортикоид и антибиотик), а также НПВС. Применение глюкокортикоидов в офтальмологии основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом действии. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются воспалительные заболевания глаз неинфекционной этиологии, в т.ч. после травм и операций - ирит, иридоциклит, склерит, кератит, увеит и др. После операции по поводу глаукомы глюкокортикоиды для местного применения замедляют рубцевание, подавляя инфильтрацию фибробластов. Наиболее предпочтительно применение местных форм (глазные капли или суспензия, мази), в тяжелых случаях – субъконъюнктивальные инъекции. Из монокомпонентных препаратов в офтальмологии применяются: бетаметазон, гидрокортизон, дезонид, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон и др. Для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз при наличии сопутствующей или подозреваемой бактериальной инфекции, скажем при некоторых видах конъюнктивита, в послеоперационном периоде назначают комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотики, например, капли глазные/ушные Гаразон (бетаметазон + гентамицин) или Софрадекс (дексаметазон + фрамицетин + грамицидин) и др. Из НПВС в России применяют диклофенак и индометацин (глазные капли). НПВС назначают для лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, для профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита. Диклофенак используется для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты (совместно с мидриатиками) и для профилактики кистозной макулопатии. 3 Для лечения аллергических заболеваний глаз, которые являются одними из самых распространенных в офтальмологии, местно используют как монокомпонентные, так и комбинированные противоаллергические средства, содержащие сосудосуживающие вещества, альфа-адреномиметики (нафазолин, оксиметазолин и др.), Н1-антигистаминные средства (левокабастин и др.), стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и др.). В качестве вспомогательных средств при операциях на переднем отделе глаза используются ирригационные растворы (0,9% раствор натрия хлорида), вязкоупругие средства, защищающие эндотелий роговицы и заполняющие пространство передней камеры (натрия гиалуронат, гипромеллоза), и внутрикамерные миотические средства -- ацетилхолин, которые вводят в переднюю камеру глаза. При многих манипуляциях в офтальмологии используются местные анестетики: тетракаин (Дикаин 0,3-1% растворы), прокаин (Новокаин 1, 2, 5% растворы), лидокаин (1-4% растворы, 5% гель, 10% раствор в виде аэрозоля или спрея), оксибупрокаин (Инокаин 0,4%), тримекаин (1-3% растворы), бумекаин (Пиромекаин, 0,5% раствор), проксиметакаин (Алкаин 0,5%). Для длительной анестезии используют пленки глазные (например, пленки с дикаином). В качестве диагностических средств при офтальмологическом обследовании используют мидриатики, местные анестетики, красителинапример флуоресцеин натрия (для обнаружения повреждений роговицы и инородных тел при заболеваниях и травме глаза). Широкое распространение в современной офтальмологической практике получили витамины и микроэлементы (ретинол, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, витамин Е, фолиевая кислота, витамин К, цинк), искусственные слезы и другие средства, увлажняющие глаза (гипромеллоза, карбомер), стимуляторы регенерации роговицы (декспантенол, актовегин). Номенклатура глазных лекарственных форм Глазные лечебные формы выделяются в особую группу лечебных веществ в связи со способом их применения. Слизистая оболочка глаза является самой чувствительной из всех слизистых организма. Она резко реагирует на внешние раздражители механические включения, несоответствие осмотического давления и значения рН вводимых в глаз лечебных форм осмотическому давлению и значению рН слезной жидкости. Слезная жидкость является защитным барьером для микроорганизмов благодаря наличию в ней лизоцима (фермент муромидаза). При различных заболеваниях глаз содержание лизоцима в слезной жидкости значительно снижается, что способствует размножению микроорганизмов, которые вызывают тяжелые заболевания. Поэтому наряду с общими требованиями для многих лечебных форм к ним предъявляются повышенные требования: стерильность, стабильность, изотоничность, 4 отсутствие механических включений и раздражающего действия, точность дозирования. При разработке ЛФ необходимо обеспечить следующие параметры: I. Эффективность ЛП: не связывается с белками слезной жидкости и хорошо проникает через мембраны, не разрушается под действием лизоцима; способен создавать постоянную концентрацию в течение длительного времени после однократного введения. II. Сохранность ЛП: предотвращение разрушения ЛВ, их гидролиза, микробной контаминации. III. Безопасность применения: отсутствие болевых ощущений, комфортность при введении, снижения риска токсических эффектов. В настоящее время при лечении и профилактике заболеваний глаз используются следующие глазные лечебные формы промышленного производства: капли, мази, пленки. Самой распространенной глазной лечебной формой являются капли, среди которых есть как растворы, так и суспензии. Глазные капли. Основные требования, которым должны соответствовать глазные капли: 1. Стерильность; 2. Отсутствие механических включений; 3. Комфортность (изотоничность, оптимальное значение рН); 4. Химическая стабильность; 5. Пролонгирование действия. Рассмотрим каждый из этих пунктов отдельно и выясним, как их реализовывают в масштабах больших фармацевтических производств. Обеспечение стерильности. Это одно из главных требований. Особенно опасна загрязненность глазных капель синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. Был ряд случаев слепоты, которая наступала в результате использования нестерильных глазных капель. Наличие микробной микрофлоры обуславливает также нестойкость глазных капель при хранении. Через несколько дней после изготовления в нестерильных глазных каплях обнаруживаются видимые признаки микробной контаминации - муть, плесень, осадок. Стерильность глазных капель достигается такими же методами, как и стерильность растворов для инъекций - приготовлением в асептических условиях и использованием того или иного способа стерилизации. Способ стерилизации глазных капель зависит от устойчивости лечебных веществ в растворах к температурному воздействию. В связи с этим глазные капли можно разделить на три группы: I. Сюда входят глазные капли, которые могут быть простерилизованы паром под давлением в течение 8 - 12 мин без добавления стабилизаторов. Это растворы амидопирина, атропина 5 сульфата, кислоты борной, дикаина, калия йодида, кальция хлорида, натрия хлорида, кислоты никотиновой, пилокарпина гидрохлорида, прозерина, рибофлавина, сульфопиридазинанатрия, фурацилина, цинка сульфата, эфедрина гидрохлорида, а также глазные капли, содержащие рибофлавин в комбинации с кислотой аскорбиновой и глюкозой и др. II. Во 2-ю группу входят глазные капли с добавлением стабилизаторов, которые могут быть простерилизованы паром под давлением или текущим паром. III. 3-я группа включает глазные капли, содержащие термолабильные вещества, которые не могут стерилизоваться термическими методами (бензилпенициллин, стрептомицина сульфат, колларгол, протаргол, резорцин и др.). Для стерилизации таких лазных капель может быть использовано фильтрование через микропористые стерильные фильтры. Довольно перспективным может быть метод стерилизации с использованием радиационного облучения, если его можно применить без снижения активности лечебных веществ. Этот метод позволяет значительно снизить требования к асептичности помещений без снижения качества изготовляемой продукции. Глазные капли, изготовленные асептически, или капли стерильные, могут загрязняться микроорганизмами в процессе использования. В связи с этим возникает необходимость добавления к глазным каплям консервантов, которые препятствуют росту и размножению микроорганизмов, попавших в глазные капли, и способствуют сохранению их стерильности в течение всего времени применения. Используются следующие консерванты: хлорбутанола гидрат (0,5 %), спирт бензиловый (0,9 %), сложные эфиры параоксибензойной кислоты (нипагин и нипазол, 0,8 %), соли четвертичных аммониевых оснований (бензалкония хлорид, 0,1 %), кислота сорбиновая (0,05 - 0,2 %). Группой ленинградских офтальмологов предложено в качестве консерванта для глазных капель добавление смеси, состоящей из 0,2 % левомицетина и 2 % кислоты борной. У многих больных при исследованиях было выявлено аллергические реакции на консерванты, содержащиеся в глазных каплях, у 30 % больных при исследованиях выявили повышенную чувствительность именно к консерванту глазных капель. Этот фактор следует учитывать при их производстве, для консервации следует использовать вещества, которые вызывают низкую аллергическую реакцию на их введение. Обеспечение отсутствия механических включений. По аналогии с инъекционными растворами глазные капли фильтруются через стеклянные, бумажные или мембранные фильтры с одновременной стерилизацией. Поскольку при фильтровании происходят большие потери, а это отражается на точности концентрации лечебных веществ, в глазных каплях, 6 особенно при очень низких концентрациях последних, прибегают к использованию концентрированных растворов. Обеспечение комфортности. В большинстве случаев дискомфортные явления при использовании глазными каплями обусловлены несоответствием осмотического давления и значения рН глазных капель таковым в слезной жидкости. В норме слезная жидкость имеет осмотическое давление, такое же, как плазма крови и как изотонический (0,9 %) раствор натрия хлорида. Желательно, чтобы и глазные капли имели такое осмотическое давление. Допускаются отклонения и показано, что глазные капли вызывают неприятные ощущения при концентрациях от 0,7 до 1,1 %. На комфортность глазных капель большое влияние оказывает значение рН. Большинство глазных капель имеет рН в пределах 4,5 - 9. Оптимальное значение - 7,4. При значениях рН больше 9 и меньше 4,5 глазные капли вызывают при закапывании сильное слезотечение, чувство жжения, рези, это следует учитывать при их изготовлении. Обеспечение химической стабильности. Основными способами стабилизации глазных капель являются регулирование значений рН и введение в состав растворов, содержащих легкоокисляющиеся вещества, антиоксидантов. Для регулирования значения рН используются буферные растворы. Чаще всего в качестве буферного раствора применяется борная кислота в количестве 1,9 - 2 %. В качестве антиоксидантов при производстве глазных капель используют натрия сульфит, натрия метабисульфит и трилон Б (ЭДТА). Обеспечение пролонгированного действия. Недостатком глазных капель является достаточно короткий, по сравнению с другими веществами период терапевтического действия. Это обусловливает необходимость их частого применения, а также представляет опасность для глаз. Например, максимум гипотензивного эффекта водного раствора пилокарпина гидрохлорида у больных глаукомой наблюдается только в течение 2 часов, поэтому приходится производить до 6 раз в сутки введение глазных капель. Частое применение водного раствора смывает слезную жидкость, содержащую лизоцим, и тем самым создает условия для возникновения инфекции. Сократить частоту применения глазных капель и одновременно увеличить время контакта с тканями глаза можно путем пролонгирования. Пролонгирование - это процесс включения в состав глазных капель вязких растворителей, которые замедляют быстрое вымывание лечебных веществ из глазного мешка. Существуют различные технологические методы пролонгирования лекарственных препаратов: повышение вязкости дисперсионной среды (заключение лекарственного вещества в гель); заключение лекарственного вещества в пленочные оболочки; суспендирование растворимых 7 лекарственных веществ; создание глазных лекарственных пленок вместо растворов и др. Наиболее предпочтительным является заключение лекарственного вещества в гель или использование в качестве дисперсионной среды неводных растворителей (ПЭО - 400, масла и др.). В качестве геля для пролонгированных лекарственных препаратов чаще используют растворы высоко молекулярных соединений различной концентрации, что позволяет регулировать время пролонгирования. К таким веществам относятся метилцеллюлоза, карбоксиметилцеллюлоза и натрий карбоксиметилцеллюлоза (1%), поливинилпирролидон, коллаген и другие высокомолекулярные соединения, (пример - глазные капли в виде 10% раствора сульфацил натрия, пролонгированные 1% метилцеллюлозы). Для придания препаратам пролонгированного действия применяют также регуляторы вязкости, так, например, при производстве глазных капель за счет замедленного высвобождения активных веществ используют следующие продукты: Агар экстрачистый, мелкий порошок Гидроксипропилметилцеллюлоза Walocel L(+) Винная кислота, порошок экстрачистый DL-Яблочная кислота EMPROVE Карбоксиметилцеллюлоза Walocel Крахмал водорастворимый экстра чистый Натрия лаурилсульфат Хлорид натрия экстра чистый, с низким содержанием эндотоксинов Усиление и пролонгирование действие объясняется увеличением продолжительности нахождения веществ в конъюнктивальном мешке, медленным, но полным всасыванием их через роговицу. Например, количество инстилляций 2% растворов пилокарпина гидрохлорида, приготовленных с 2% Nа - солью карбоксиметилцеллюлозы у больных было сокращено до 3 раз в сутки вместо 6 инстилляций водного раствора без добавления пролонгаторов. Технология производства глазных капель Глазные капли представляют собой водные или масляные растворы, тончайшие суспензии и эмульсии для введения в конъюктивальный мешок. Растворителями служит вода для инъекций, стерильные жирные масла персиковое, миндальное и парафин жидкий. Особенностями промышленного их производства является применение, кроме антиоксидантов, газовой защиты для легкоокисляющихся веществ (морфина гидрохлорида, натрия сульфацила, кислоты аскорбиновой), совершенствование упаковки: тюбик - капельницы. Растворы в тюбик - капельницах готовятся в помещениях 2-го класса чистоты в условиях асептики. Растворение проводят в реакторах с мешалками, 8 раствор освобождают от механических включений, подвергают стерильному фильтрованию и собирают в стерилизованный аппарат для последующего наполнения тюбик - капельниц. Параллельно с этим изготавливают корпусы и колпачки тюбик - капельниц. Корпус вместимостью 1,5 мл получают на автомате в несколько стадий выдуванием и штамповкой из гранул полиэтилена высокого давления. Колпачки со штырем для прокалывания выливаются под давлением из расплавленных гранул ПЭ низкого давления. После изготовления их промывают водой очищенной, сушат и подвергают газовой стерилизации при 40 - 50 °С смесью этиленоксида и 10 % СО2 в течение 2 часов. Этиленоксид удаляют из изделий выдерживанием их в течение 12 часов в стерильном помещении. Далее в асептических условиях в агрегате с избыточным давлением стерильного воздуха происходит навинчивание колпачков на корпус, наполнение его раствором лечебного вещества с помощью дозирующих насосов и запайка термосвариванием. Наполненные тюбик - капельницы контролируют визуально на отсутствие механических включений на черном и белом фоне освещении электролампой в 60 Вт. Глазные мази. Глазные мази применяются путем закладывания за веко. Состав мазей разнообразен - с сульфаниламидами, с ртути оксидом и др. Цель применения может быть различной (дезинфекция, обезболивание, расширение или сужение зрачка, понижение внутриглазного давления). К глазным мазям, помимо общих требований: равномерность распределения лечебного вещества, индифферентность и стойкость основы, предъявляют ряд дополнительных требований, что объясняется способом их применения: · мазевая основа не должна содержать каких-либо посторонних примесей, должна быть нейтральной, стерильной, равномерно распределяться по слизистой оболочке глаза; · глазные мази необходимо готовить с жестким соблюдением условий асептики; · лечебные вещества в глазных мазях должны находиться в максимально дисперсном состоянии во избежание повреждения слизистой оболочки. В качестве основы глазной мази раньше использовали смесь, состоящую из 10 частей ланолина и 90 частей вазелина (сорт для глазных мазей). Его подготовка заключается в том, что обычный вазелин растворяют в эмалированном реакторе и добавляют туда 1 - 2% активированного угля. После дальнейшего нагрева до 150 °С в течение 1 - 2 часов смесь фильтруют. В последнее время в качестве основ для глазных мазей все чаще используют гели высокомолекулярных веществ и растворимые полимеры: камеди, натрия альгинат, натрия КМЦ и др. Как и все гидрофильные основы, они хорошо распределяются по слизистой оболочке глаза, легко отдают лечебные основы. Но у них есть недостатки: поддаются порче под действием микроорганизмов и нуждаются в консервантах (нипагин + нипазол, 0,12 % + 0,02 %; кислота сорбиновая 0,1 9 0,2 %). Технология глазных мазей учитывает ее требования к этой лечебной форме. Упаковка: наиболее удобная - тубы с навинчивающейся крышкой. Тубы могут быть снабжены навинчивающимися наконечниками, позволяющими вводить мазь за веко. Глазные пленки полимерные. Представляют собой твердые пластинки овальной формы с ровными краями (длиной 6 - 9 мм, шириной 3 - 4,5 мм, толщиной 0,35 мм, масса 0,015г). Полимерные глазные пленки имеют ряд преимуществ перед другими глазными лечебными формами: с их помощью удается продлить действие и повысить концентрацию лечебных веществ в тканях глаза, уменьшить число введений с 5 - 8 до 1 - 2 раз в сутки. Полимерные глазные пленки закладывают в конъюнктивальный мешок, за 10 - 15 секунд они смачиваются слезной жидкостью и становятся эластичными. Через 20 - 30 минут пленка превращается в вязкий сгусток полимера, который через приблизительно 90 минут полностью растворяется, создавая тонкую равномерную пленку. В качестве пленкообразователя используют полиакриламид или его сополимеры с мономерами акрилового и винилового ряда, спирт поливиниловый, Nа-КМЦ. Предложена основа для полимерных глазных пленок: 60 частей сополимера акриламида, 20 частей винилпирролидона, 20 частей этилакрилата и 50 частей пластификатора, которым может быть полиэтиленгликольсукцинат. Технология изготовления полимерных глазных пленок: в реакторе получают 16 - 18% раствор полимера, смешивают с 96 % этанолом для разрыхления компонентов, добавляют воду, смесь нагревают до 50 °С и перемешивают до полного растворения, охлаждают до 30 °С и фильтруют. Отдельно готовят раствор лечебного вещества и вводят в раствор полимера. Полученный состав перемешивают в течение 1 часа и центрифугируют 2 часа для удаления мелких пузырьков воздуха. Полученный раствор наносят на поверхность металлической ленты и сушат в камере при температуре 40-48°С, затем охлаждают до 38 °С и снимают с ленты пленку в виде рулона. Оставляют на 6 - 8 часов для снятия деформационных напряжений. Упаковывают полученные с помощью штампа полимерные глазные пленки в контурно - ячейковую упаковку по 10 штук и укладывают в картонные коробки. Стерилизация - смесью этиленоксида с СО2. Перспективной формой полимерных глазных пленок есть интраокулярные лечебные пленки, получаемые на основе коллагена с гентамицина сульфатом и тримекаином. Они подшиваются в переднюю камеру глаза при хирургических операциях, постепенно высвобождая лечебные вещества и полностью растворяются на 10 сутки. 10 Существуют также разработки контактных линз изготовленных из желатина в форме чашечек и заполненных лечебным веществом, которые обеспечивают пролонгированное действие при введении лекарственных веществ, содержащихся в их объеме. Способы введения и их характеристика Местно лекарственные средства могут назначаться в виде аппликаций на кожу век, введений в конъюнктивальный мешок, инъекций в ткани глаза и окружающие части, физиотерапии. Закапывание глазных капель (инстилляции) является удобным, экономичным, обычно безопасным методом лечения и, кроме того, способствует быстрому всасыванию препарата. Всасывание лекарственного вещества из конъюнктивальной полости зависит от его растворимости (лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в эмульсии или масляной форме), концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее), рН места назначения. Инстилляции эффективный способ лечения при конъюнктивитах, многих кератитах, иритах, иридоциклитах. Капли вводят в нижний конъюнктивальный свод. Капли можно назначать очень часто, если показано, но необходимо помнить о системном всасывании. Поэтому при закапывании сильнодействующих глазных капель во избежание попадания их в полость носа нужно на 1 мин указательным пальцем прижать область слезного мешка. Закладывание глазных мазей осуществляется с помощью стеклянной палочки или непосредственно из туб, имеющих уменьшенный диаметр отверстия для выдавливания мази. Мазь обычно закладывают в нижний конъюнктивальный свод. При этом одной рукой нижнее веко оттягивают вниз, а больного просят смотреть вверх. Внеся небольшую порцию мази, осторожно опускают нижнее веко и проводят легкий массаж век. Избыток мази, попавший на веки, удаляют сухим ватным шариком. Мазь сохраняется в конъюнктивальной полости более длительно (период полувыведения мази в 30--50 раз длиннее, чем период полувыведения капель) и всасывается системно в меньшей степени, чем глазные капли, но затуманивает зрение. Обработка ресничных краев век (туалет век) часто проводится при хронических блефаритах. Край век должен быть тщательно очищен от корок, гнойных выделений. Для этого протирают веки марлевыми или ватными шариками, увлажненными антисептическим раствором (0,02 % раствор фурацилина; 0,1 % раствор калия перманганата). Туширование конъюнктивы век иногда проводится при конъюнктивитах. Для туширования используют крепкие растворы антисептиков и вяжущих средств. Туширование проводят следующим образом. Выворачивают верхнее и нижнее веки. Большим и указательным пальцами левой руки вывернутые веки сближают до соприкосновения. По 11 обращенной вперед конъюнктивальной поверхности обоих век несколько раз от носа к виску и обратно прокатывают банничек, увлажненный туширующим раствором, или орошают конъюнктиву необходимым антисептическим раствором. Избыток его нейтрализуют, смывая изотоническим раствором натрия хлорида. После этого веки отпускают. Субконъюнктивальные и периокулярные инъекции (парабульбарные, ретробульбарные) используют при воспалении переднего и заднего отрезков глаза (склериты, кератиты, иридоциклиты, нейроретиниты). Однако такой способ введения лекарств имеет некоторые ограничения (боль, токсичность, ограничение объема вводимого препарата, рубцевание и даже некроз слизистой в области инъекции). Субконъюнктивальные инъекции лекарственных препаратов обычно назначают каждые 12--24 ч (левомицетин, гентамицин, дексон и др.). При использовании субконъюнктивального пути введения следует избегать смешивания двух препаратов в одном шприце (пенициллин, например, инактивируется аминогликозидами при их смешивании). Субконъюнктивальное введение обеспечивает быстрый всасывающий эффект, особенно если используются водные растворы. При инъекциях под конъюнктиву лекарственные средства поступают в глаз преимущественно через склеру в месте инъекции. При введении лекарств под конъюнктиву, парабульбарно, ретробульбарно требуется надежная стерильность. Инъекции должны выполняться в процедурном кабинете опытной медицинской сестрой. Перед субконъюнктивальной инъекцией для уменьшения дискомфорта можно закапать в глаз анестетик {0,5 % раствор дикаина, 10 % раствор новокаина). Парабульбарное введение лекарств -- это инъекция через кожу нижнего века на глубину около 1 см по направлению к экватору глаза. Метод менее болезнен по сравнению с субконыонктивальным введением. Ретробульбарное введение лекарственных веществ рекомендуется при патологии зрительного нерва, сетчатки. По определенным показаниям лекарственные вещества (антибиотики, ферменты, глюкокортикоиды и др.) могут вводиться в переднюю камеру глаза, в стекловидное тело, субхориоидально, ретроградно в глазничную артерию (при гипопионах, гифемах, эндофтальмитах, гемофтальмах, нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки, зрительного нерва). Эти манипуляции проводят офтальмохирурги в условиях операционной. Диагностические средства. В ветеринарии для этой цели наиболее широко применяют флюоресцеин. Берут 1—2 капли 1%-ного раствора препарата на 3%-ном растворе карбоната калия или гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды) и вводят на 1 мин в конъюнктивальный мешок, затем его промывают 1%-ным раствором натрия хлорида или кипяченой водой. Участки конъюнктивы или 12 роговицы, лишенные эпителия, интенсивно окрашиваются в зеленоватый цвет. Неповрежденная ткань не окрашивается. Для исследования проходимости слезоотводящих путей можно применять 1%-ный раствор метиленового синего для закапывания в конъюнктивальный мешок. Появление характерного окрашивания слизистой оболочки через 15 мин свидетельствует о проходимости слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала. Этот метод не совсем точен, но он может быть применен в ветеринарии, особенно у мелких животных, у которых промывание этих путей через носовое отверстие слезно - носового канала невозможно. Более точные данные о проходимости слезоотводящих путей можно получить при рентгенографии их после введения контрастных веществ (висмута нитрата и йодолипола). Висмута нитрат применяют в виде взвеси в вазелиновом масле до 1 мл через носовое отверстие слезно-носового канала у лошадей и коров. Часть масляной взвеси, вышедшую через конъюнктивальный мешок, удаляют ватным тампоном. Таким же методом применяют и йодолипол (касторовое масло, содержащее 21—31% йода). Изменение размеров зрачка связано с функцией мышц, суживающих и расширяющих зрачок. Сфинктер зрачка иннервируется глазодвигательным нервом, вместе с которым проходят волокна блуждающего нерва (рис. 25). При его раздражении зрачок суживается, а при параличе — расширяется. В антагонисте сфинктера диляторе разветвляются волокна симпатического нерва, поэтому при его раздражении наступает расширение зрачка, а при параличе — сужение. Нервные импульсы передаются путем реакции на концах нервных волокон реактивными биохимическими системами иннервируемых клеток на адреналин (адренореактивные системы) или ацетилхолин (холинореактивные системы), которые называются медиаторами. Данные системы не только высокочувствительны к медиаторам, но и к другим веществам, действие которых подобно медиаторам, поэтому и называются адреномиметическими (расширяющими зрачок) и холиномиметическими (суживающими зрачок). Если эффект связан с блокадой реактивных биохимических систем, то такие вещества относятся к адренолитическим (сужение зрачка) или холинолитическим (расширение зрачка). В офтальмологии широко используют вещества, обладающие действием на холинореактивные системы. К ним относится пилокарпина гидрохлорид, фуралон, бензонон, карбохолин, они суживают зрачок и понижают внутриглаз¬ное давление. Ряд веществ также суживают зрачок, но не являются непосредственно холиномиметическими, а способны влиять на фермент холинэстеразу, которая разрушает ацетилхолин. В связи с этим ацетилхолин проявляет большую активность, что также вызывает сужение зрачка и снижение внутриглазного 13 давления. К таким веществам относятся: физостигмина салицилат (эзерин), прозерин, фосфакол, армин, фосарбин. В группу холинолитических веществ (блокируют холинореактивные системы) входят атропина сульфат, платифиллина битартрат. Наиболее сильное расширяющее зрачок действие проявляет атропина сульфат. Механизм его действия объяснялся параличом волокон глазодвигательного нерва (блуждающего), в связи с чем парализуется сфинктер зрачка, в то время как дилятатор, не имеющий антагониста, расширяет его. Однако исследованиями установлено, что атропина сульфат и родственные ему препараты не парализуют нервных окончаний, а блокируют холинореактивные системы, в связи, с чем невозможна передача импульсов по глазодвигательному нерву к мышце, суживающей зрачок. При этом происходит выключение аккомодации, напряжение винновых связок и уплощение хрусталика. Общие и местные обезболивающие средства. Димедрол является антагонистом гистамина, поэтому, кроме успокаивающего и снотворного эффекта, а также снижения местной болезненности, обладает десенсибилизирующим действием. Применяют его для лечения аллергических конъюнктивитов, дерматитов век, заболеваний, сопровождающихся повышенной болезненностью при воспалении, особенно радужной оболочки и ресничного тела. Препарат используют внутрь, внутримышечно и местно в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок. В качестве десенсибилизирующего средства в вену вводят ежедневно или через день кальция хлорид в 10%-ном растворе, применяют его также внутрь 3 раза в день. Препарат уплотняет сосудистую стѐнку, уменьшает экссудацию и повышает свертываемость крови, что важно в первую фазу воспаления (гидратации). Антигистаминными свойствами обладает и глюконат кальция, применяют его внутрь, подкожно и внутривенно. Нейроплегические и успокаивающие средства. Аминазин (хлорпромазин) является нейроплегиком, обладает седативным действием, усиливает влияние местных анестетиков. Используют его при операциях в составе литической смеси для потенцирования наркоза и в послеоперационном периоде как средство, снижающее боль. Препараты брома: натрия бромид и калия бромид, применяют с целью регуляции тормозных и возбудительных процессов в центральной нервной системе. В практике чаще используют натрия бромид внутрь или внутривенно в пред- или послеоперационный период при заболеваниях глаз, сопровождающихся сильной болезненностью (глаукома, увеиты). Наркотические средства. Тиопентал натрия вводят внутривенно крупному рогатому скоту, овцам, козам и свиньям в 5% -ном растворе из расчета 5 мг/'кг массы животного. Свиньям применяют и внутрибрюшинное. 14 Премедикация атропина сульфатом и аминазином. Собакам и кошкам при кратковременных операциях его вводят внутривенно из расчета 0,02— 0,03 мг на 1 кг массы. Хлоралгидрат применяют лошади и крупному рогатому скоту в 10%ном растворе в дозе 10 мл на 100 кг массы тела на растворе натрия хлорида. Для премедикации под кожу вводят 0,05—0,1 г атропина сульфата в 1%-ном растворе, а для крупного рогатого скота, кроме того, для предупреждения тимпании внутрь вводят 15 мл уксусной или молочной кислоты. Другие болеутоляющие средства общего действия. Бутадион обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, можно применять его внутрь мелким животным при иридоциклохориоидитах. Однако могут возникнуть осложнения в виде гастрических явлений, сыпей, лейкопении. Противопоказан при нарушении функции печени, почек и органов кроветворения Анестезирующие средства. Дикаин (пантокаин) по анестезирующим свойствам превосходит кокаин, но он в два раза токсичнее его, не разлагается при стерилизации, в растворах сохраняется длительное время. В офтальмологии используют 0,1—0,25—0,5%-ные растворы для инстиллиции в конъюнктивальный мешок с целью поверхностной анестезии. Высокие концентрации (1,5—2%) вызывают гиперемию сосудов глаз, разрыхление и распад эпителия конъюнктивы и роговицы. Индивидуальная чувствительность животных к дикаину не изучена. Наиболее распространенным анестезирующим средством в медицинской и ветеринарной практике является н о в о к а и н. По сравнению с дикаином он менее токсичен, обладает и слабым анестезирующим эффектом, особенно при инсталляции на слизистые оболочки. Это объясняется тем, что новокаин плохо всасывается через неповрежденную слизистую оболочку, поэтому для усиления анестезии надо значительно увеличивать концентрацию раствора (до 10%), но последняя нежелательна, так как вызывает деструктивные изменения в эпителии. Растворы новокаина используют для инфильтрационной анестезии (от 0,5 до 1%-ной концентрации), проводникового обезболивания (1—2—3—4%ные растворы) и с лечебной целью (0,25—0,5%-ные растворы). Для удлинения и усиления обезболивающего эффекта в стерильный раствор рекомендуют добавлять адреналина гидрохлорид (1 капля на 10 мл раствора). Растворы новокаина хорошо переносят кипячение, их готовят на изотоническом растворе натрия хлорида. Антисептические средства. Желтую окись ртути, красную окись ртути, белую осадочную ртуть широко используют в ветеринарной офтальмологии, хотя и без достаточных обоснований. При острых воспалительных процессах у крупного рогатого скота ртутные препараты, а также монохлорид ртути (каломель) вызывают 15 резкое обострение болезни, что сопровождается глубокими деструктивными шенениями вплоть до распада роговицы и разрыва глаза. Поэтому ртутные препараты следует применять при хронических воспалениях роговицы для обострения процесса. Бриллиантовый зеленый является хорошим противомикробным средством при подготовке операционного поля (воспаление век). Лучше использовать 1%-ный спиртовой раствор после предварительного обезжиривания кожи спиртом и эфиром. Этакридина лактат (риванол) малотоксичен, применяют его в пред- и послеоперационный период при лечении стафилококковых конъюнктивитов в концентрации 1 : 1000 путем орошения конъюнктивального мешка. Спиртовой раствор йода (5%-ный) применяют для подготовки операционного поля чаще у крупных животных, иногда для прижигания язв роговицы (осторожно!). Фурацилин применяют в растворах для лечения гнойных конъюнктивитов в виде капель (1: 5000), мази (1: 500), при блефаритах. Перманганат калия рекомендуют при ожогах первой и второй степени для обработки (2%-ные растворы) или при гнойных конъюнктивитах (1: 1000) для промывания. Перекись водорода, 3%-ный раствор. Благодаря выделению атомарного кислорода раствор в ранах вспенивается, вымывает микробов и частично мертвые ткани. Бактерицидное действие в связи с быстрым разложением кратковременное. Ксероформ применяют в виде 3—5%-ной мази при кератитах, особенно язвенных, и конъюнктивитах. Йодоформ используют в тех же случаях, что и ксероформ, в виде мази или присыпки. Препарат предварительно тщательно измельчают в ступке. При острых воспалительных процессах применение его сомнительно, так как он начинает действовать лишь через сутки, когда практически йодоформа в конъюнктивальном мешке не будет. Борную кислоту применяют с лечебной и профилактической целью как антисептическое средство в 2—3%-ных растворах (в более высоких концентрациях в воде не растворяется), а также для приготовления глазных капель с целью предупреждения развития в них плесени. Натрия борат (бура). Используют, как и борную кислоту, в тех же дозах и показаниях. Сульфаниламидные препараты. Из большого числа препаратов этой группы в глазной практике применяют белый стрептоцид, сульфацил натрия, норсульфазол и этазол. Общим для них является выраженный бактериостатический эффект. Стрептоцид показан при лечении различных гнойных кератитов, включая язвенные, ран век путем припудривания порошком или закладывания мази 3—5%-ной концентрации. С целью профилактики гнойных осложнений на другие части глаза его можно применять внутрь и внутривенно. 16 Сульфацил натрия обладает хорошей растворимостью в воде и мазевой основе, не повреждает тканей, поэтому используют в больших концентрациях (30—40%-ные мази, растворы) для профилактики и лечения гнойных воспалений конъюнктивы и роговицы, включая и язвы. Норсульфазол (сульфатиазол) назначают местно и внутрь при тех же показаниях, что и стрептоцид. Недостатком всех сульфаниламидных препаратов в виде капель или мазей является необходимость частого повторения лечебных процедур. Более рациональным будет примере пение ГЛГ1 с одним из этих препаратов или в сочетании с антибиотиками. Гормонотерапия. В офтальмологии ее широко применяют в связи с введением в лечебную практику кортикостероидов. Из гормональных препаратов эффективен адреналина гидрохлорид как сосудосуживающее при операциях вместе с обезболивающими средствами. В последние годы стали широко внедрять в практику кортикостероиды: кортизон, гидрокортизон, преднизолон и адренокортикотропный гормон гипофиза АКТГ. Общим для них является противовоспалительное действие, уменьшающее интенсивность первой фазы воспаления и особенно серозной экссудации. В связи с этим в роговице предупреждается или значительно уменьшается васкуляризация, а небольшое число вросших в нее сосудов постепенно рассасывается. Показания к применению гормонов довольно широкие, но, учитывая их влияние на обмен веществ, их рекомендуется использовать только при некоторых формах кератитов асептического и микробного происхождения и иридоциклохориоидитах. Не следует их применять при язвенных процессах, так как, задерживая воспаление, замедляют регенерацию язвы. Форма препарата и способы применения: мази, капли, субконъюнктивальные, внутримышечные инъекции, а преднизолон, кроме того, назначают внутрь. Тканевая терапия известна давно, и применяют ее не только при лечении глаза, но и других органов. Принцип. се заключается в стимуляции функции и регенерации продуктами, неспецифическими или специфическими для данного органа (белком или промежуточными продуктами его распада — лизатами). Для лечения используют готовые препараты: ФИБС (начальные буквы фамилий авторов: Филатов, Бибер, Скородинекая), стекловидное тело, экстракт алое, пеллоиддистиллят. Вводят их под кожу. Они способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов и пролифератов в различных частях глаза. При отсутствии готовых препаратов тканевые биогенные стимуляторы можно приготовить в условиях ветлаборатории или ветстанции. Любая ткань животного или растительного происхождения, по гипотезе В. П. Филатова, будучи отделена от организма, продолжает жить. В этих неблагоприятных для 17 нее условиях в ней образуются вещества, стимулирующие обмен веществ,— биогенные стимуляторы (ранее он называл их факторами консервации). Биогенные стимуляторы, введенные в организм донора, стимулируют в нем обмен веществ, регенерацию, рассасывание воспалительных инфильтратов и пролифератов. Они не обладают видовой или тканевой специфичностью, устойчивы к воздействию высокой температуры, следовательно, хорошо стерилизуются. Для приготовления биогенных стимуляторов животную ткань до 7 дней выдерживают при температуре 2—4°С. После этого из них готовят экстракты 1: 10 или 1: 5 на изотопическом растворе натрия хлорида. Их кипятят, фильтруют через марлевый, затем бумажный фильтр, разливают в ампулы или флаконы и стерилизуют в автоклаве при 1,5 атм. в течение часа. Из животных тканей можно готовить материал для подсадки под кожу. Для этого консервированную ткань разрезают на кусочки, кладут в чашки Петри, стерилизуют в автоклаве при 1,5 атм. в течение часа и подсаживают под кожу в специально сделанный карман. Ткань подвергается ферментолизу, биогенные стимуляторы всасываются и оказывают свое действие. Наши наблюдения показывают, что экстракты, приготовленные из оболочек глаза или его содержимого, оказывают положительное терапевтическое действие при блефаритах, конъюнктивитах, иритах, циклитах и некоторых других заболеваниях. Некоторые авторы (И. А. Калашник, Г. С. Мастыко и др.) рекомендуют брать для консервирования кровь, а затем вводить ее под кожу по принципу аутогемотерапии. П. Ф. Симбирцев предлагает консервировать ткань в 2%ном растворе хлорацида или хлорамина, а затем без автоклавирования проводить подсадку. Терапия пирогенными и радиоактивными веществами в ветеринарной офтальмологии впервые применена М. В. Плахотиным с сотр. Этот метод направлен на искусственное перегревание тела животного пирогенными веществами. Наиболее активным и безопасным в этом отношении является пирогенал (нетоксичные липополисахаридные комплексы из оболочек грамположительных микробов). Он усиливает энергетический обмен веществ, предупреждает или способствует рассасыванию рубцов, усиливает проницаемость капилляров. Применяют его при хронических помутнениях роговицы в дозе 10—15 тыс. МПД (минимальная пирогенная доза на 1 кг массы), но не более 15—20 тыс. МПД. Курс лечения 15—25 дней (7—8 инъекций под кожу). Сотрудники Московской ветакадемии при различных конъюнктивокератитах и особенно язвах роговицы с успехом используют аппликации радиоактивного фосфора (Р32) на роговицу. Для этого применяют специальный аппликатор, который, будучи заряжен радиоактивным Р32, вводят на 1—3 мин под нижнее веко. Предварительно в конъюнктивальный мешок закапывают несколько капель 3 %-ного раствора новокаина. 18 Новокаиновая терапия. При разрыве или снятии болевого рефлекса наблюдается не выключение, а создание нового качества процесса. Не только период анестезии нерва, но и ее последствия могут действовать одинаково, и часто временный эффект становится постоянным. При этом всякая форма раздражения (выключения) нервных окончаний в любых участках тела отражается на патологическом процессе и оказывает на него влияние (положительное или отрицательное), зависящее от степени внесенного раздражения (А. Д. Сперанский). Значение нервной системы и ее травмы в возникновении патологического процесса установил А. В. Вишневский. В 1945 г. он писал, что воспалению предшествует отрицательная трофическая реакция, и в основе воспаления лежит дистрофия, что определяет состояние нервной системы, а оно — состояние ткани. Поэтому различные процессы подчинены определенной закономерности, в связи, с чем развитие может остановиться на стадии серозной инфильтрации, абсцедирование приходит к быстрому ограничению, а острые и некоторые хронические инфильтративные процессы рассасываются. Сильное раздражение центрального и периферического нервных узлов в условиях патологии вызывает отрицательную трофическую реакцию, а новокаиновая блокада обусловливает эффект торможения. Парабиотическое состояние можно снять, в частности, слабым (0,25— 0,5%-ным) раствором новокаина, который снижает сильное раздражение участков нервов, примыкающих к очагу парабиоза, заменяя его слабым, что приводит к нормализации импульсов в нейронах, включая и центральную нервную систему. Это, в свою очередь, вызывает соответствующие обратные импульсы к очагу воспаления, нормализуя его трофику, превращая течение процесса в нормэргическое. При действии агента большой силы и продолжительности (например, растворов новокаина больше 0,5%-ной концентрации) парабиоз нерва и тканей может закончиться их омертвением. Парабиотическое состояние нерва можно снять не только в очаге парабиоза, но и вне зоны поражения (С. П. Протопопов), что дает возможность делать лечебные инъекции новокаина вдали от места болезненного очага. Такие инъекции слабых растворов новокаина представляют временную химическую неврэктомию, что вызывает паралич симпатических нервов, расширение сосудов, улучшение кровообращения, ускорение оттока продуктов обмена и т. д. Это положение подтверждается и нашими данными. Так, при ретробульбарной новокаиновой блокаде отмечаются явления, свойственные выключению симпатического нерва (опущение верхнего века, сужение зрачка, западение глазного яблока, выпадение третьего века, активная гиперемия конъюнктивальных, эписклеральных и перикорнеальных сосудов, повышение внутриглазного давления и усиление проницаемости гематоофтальмического барьера для лекарственных веществ). 19 Указанные изменения наблюдаются в первые 1,5—2 ч после блокады, затем они уменьшаются и исчезают, а терапевтический эффект продолжается в течение 4—6 дней. При повторных блокадах в этот период изменения бывают выражены слабее. Установлено, что продукт распада новокаина — парааминобензойная кислота обладает детокическим и антигистаминным действием при слабых концентрациях новокаина (Е. П. Степанян, А. В. Фридман). Под влиянием сильных продолжительных или слабых монотонных раздражений из болезненного очага в коре головного мозга создается очаг застойного возбуждения, который как бы притягивает к себе все раздражения, поступающие с периферии, и в ответ на них посылает извращенную импульсацию. Снятие таких раздражений на периферии и нормализация их в центральной нервной системе приводят к ликвидации такого очага и восстановлению нервной трофики. Из изложенного следует, что действие новокаина в норме и при патологии связано со снятием парабиотического состояния нервов, заменой сильного раздражения слабым, ликвидацией очага застойного возбуждения в центральной нервной системе и антигистаминного действия параамино- бензойной кислоты. Многочисленные исследования показывают, что введение новокаина в зоне воспаления или на путях нервов, идущих от него к центральной нервной системе или от нее к очагу воспаления, оказывает более выраженный терапевтический эффект. В связи с этим разработка регионарных новокаиновых блокад является актуальной, так как каждая показана при определенных болезнях. Показания к применению новокаиновой блокады и ее эффективность В ветеринарии одним из первых ученых, занимавшихся изучением лечебного действия новокаина, был И. Я. Тихонин. Большие исследования проведены В. В. Мосиным, разработавшим методику надплевральной новокаиновой блокады, А. К. Кузнецовым, А. Н. Голиковым, М. В. Плахотиным и др. Новокаиновая блокада нервов глаза разработана в разное время П. П. Гатиным, В. Н. Авроровым, А. Н. Голиковым, С. Т. Шитовым, Л. П. Бурчуладзе. Применяют ее при заболеваниях век и конъюнктивы, роговицы, радужной оболочки, ресничного тела, риккетсиозных конъюнктиво-кератитах, периодическом воспалении глаз у лошадей. Клинический эффект от применения этой блокады наиболее выражен при асептических и гнойных воспалениях в стадии серозной и частично клеточной инфильтрации. При этом развитие воспалительного процесса приостанавливается и наступает рассасывание инфильтрата. При гнойных воспалениях в стадии абсцедирования новокаиновая блокада ускоряет процесс деструкции ткани и образования демаркационной зоны. Хороший терапевтический результат наблюдают при новокаиновой терапии риккетсиоза глаз у крупного рогатого скота в различные стадии течения процесса. При этом в первую, во вторую и в третью стадии болезни — катарального конъюнктивита, эрозии роговицы и ее клеточного инфильтрата (по М. В. Плахотину с сотр.) — прекращается слезотечение и светобоязнь, уменьшается инъекция сосудов и наступает эпителизация роговицы. При 20 ретробульбарной новокаиновой блокаде эти явления часто наблюдают уже на следующий день. В четвертую и пятую стадии воспалительного процесса (абсцедирование и изъязвление) ускоряется созревание абсцесса, его вскрытие, поверхность язвы быстрее очищается от мертвой ткани, гранулирует, рубец не бывает «густым» и грубым, а чаще полупрозрачным, типа облачка или пятна. Эпителизация язвы наступает настолько быстро, что часто заканчивается еще до полного гранулирования язвенной поверхности и на ее месте остается небольшое углубление — фасетка, которая в скором времени выполняется. Образовавшийся грубый рубец (бельмо) рассасывается частично только с периферии. При гнойных воспалительных процессах структура и функция внутренних частей глаза не восстанавливаются, но наблюдается ускорение демаркации и прорастание глаза соединительной тканью, что приводит к его атрофии. В этом случае, как правило, не отмечают разрыва глаза и перехода процесса на подоболочные пространства головного мозга. Таким образом, здесь новокаиновая блокада оказывает хотя и своеобразный, но положительный результат. Новокаин при лечении болезней глаз у животных можно применять как отдельно, так и в комбинации с другими средствами (антибиотики и сульфаниламиды), что предупреждает развитие патологического процесса в глазу. Как показали исследования (В. Н. Авроров), новокаиновая блокада усиливает проницаемость гематоофтальмического барьера (ГОБ), способствует увеличению концентрации сульфацила натрия в глубоких слоях роговицы и камерной влаге, что и оказывает вместе с патогенетическим эффектом улучшение нервной трофики, сильное бактериостатическое действие. Не следует одновременно применять новокаиновую блокаду с монохлоридом ртути (каломелем) или желтой ртутной окисной мазью. В этих случаях парабиотическое состояние нервов усиливается, воспалительный процесс резко обостряется и из поверхностного становится более глубоким. В дальнейшем это может сопровождаться значительными дегенеративными изменениями в конъюнктиве и роговице глаза. Техника новокаиновых блокад. При проведении различных видов лечебных блокад и инъекций лекарственных веществ в области глаза важным является надежная фиксация головы животного, особенно крупного рогатого скота. Наиболее целесообразно голову фиксировать следующим образом. Если для блокады надо подготовить левый глаз, то помощник встает с правой стороны теленка или коровы, левой рукой удерживает голову животного за левый рог, а правой захватывает за нижнюю челюсть в области беззубого края, слегка прижимая шею и голову к своему бедру. При необходимости блокировать правый глаз надо встать с левой стороны животного, правой захватить правый рог или роговой зачаток, а левой удерживать голову за нижнюю челюсть. Фиксация за носовую перегородку щипцами Гармса или пальцами вызывает сильную болезненность, а у телят мешает, кроме того, дыханию. Это вызывает беспокойство и попытку лечь, а иногда животное падает еще до начала проведения блокады. По П. П. Гатину, 1—3%-ный раствор новокаина в 21 количестве 10 мл для телят и 20—30 мл для взрослого крупного рогатого скота вводят в подглазничный канал и от 20 до 90 мл 0,5—1%-ного раствора — в подкожную клетчатку век вокруг глаза. Блокаду при необходимости можно повторять через 4—6 дней. Эффект усиливается при добавлении к раствору новокаина адреналина из расчета 2 капли на 100 мл раствора. Место инъекции в подглазничное отверстие определяют на боковой поверхности головы при пересечении двух линий. У крупного рогатого скота проводят линию от первого премоляра верхней челюсти до пересечения с линией, проведенной параллельно спинке носа от внутреннего угла глаза. У лошади точка пункции расположена на 1 см впереди от пересечения линии от переднего конца лицевого гребня с перпендикулярной линией от внутреннего угла глаза. При пункции большим пальцем левой руки мышцу, поднимающую верхнюю губу, оттягивают кверху или книзу. Иглу вводят в подглазничный канал на глубину до 3 см по направлению к внутреннему углу глаза. Следует учитывать, что в канале проходят чувствительный нерв, артерия и вена, повреждение которых сопровождается болезненностью или образованием гематомы. Раствор новокаина, поскольку его вводят в узкий костный канал, инъецируют медленно. Блокаду верхнего шейного симпатического узла по методике А. Н. Голикова и С. Т. Шитова проводят так. Узел расположен около свободного конца яремного отростка затылочной кости. Вблизи его и сзади прощупывают крыло атланта, а спереди — яремный отросток височной кости и край нижней челюсти. Иглу вводят до упора в нижний конец отростка, что соответствует глубине 3—5 см. После этого иглу соединяют со шприцем или с системой через кран Агали и в область узла крупным животным вводят до 80 мл 0,5%ного раствора новокаина. При необходимости блокаду повторяют через 4—6 дней. Из возможных осложнений, хотя и не представляющих опасности, авторы указывают на слюнотечение и рвоту у собак. В. Н. Авроровым разработана методика ретробульбарной новокаиновой блокады 0,5%-ным раствором новокаина в пространство, расположенное позади глазного яблока. Операционное поле готовят в области верхнего и нижнего век. Раствор новокаина стерилизуют (можно пользоваться раствором в ампулах). Ветеринарный врач или фельдшер кладет левую руку на лоб животного так, чтобы большой палец касался края глазницы и глазного яблока со стороны верхнего века. На границе костной глазницы и глаза через кожу века по направлению на основании слухового прохода противоположного уха на глубину 5—6 см телятам и 6—8 см взрослым животным вводят иглу. На такую же глубину и в том же направлении делают укол иглой и со стороны нижнего века. При минимальной глубине игла доходит до переднего края ресничного узла, а при максимальной — до заднего. Из каждой точки инъецируют раствор новокаина в равных объемах, одну часть его вводят при постепенном 22 извлечении иглы, и попадает он под конъюнктиву век и склеры. Общее количество раствора для телят составляет 15—20 мл, для коров — 30—35 мл. При необходимости блокаду повторяют черед 4—5 дней. В 60% случаев блокаду применяют однократно, а в 26% — двукратно и лишь в 14% случаев — трехкратно (при гнойных кератитах и язвах роговицы). Ретробульбарная новокаиновая блокада, проведенная из двух точек, прерывает поток сильных болевых импульсов. Этим можно объяснить ее универсальность при различных поражениях глаз, конъюнктивы, роговицы, сосудистого тракта и других частей. После введения раствора наблюдается незначительное выпячивание глазного яблока, расширение зрачка, опускание верхнего века, набухание конъюнктивы век и склеры, выпадение третьего века, обездвиживание век и глаза, гиперемия конъюнктивы. Эти явления исчезают через 1,5—2 ч. Терапевтический эффект после блокады проявляется через сутки. Уменьшается степень раздражения глаза, ослабляются или полностью прекращаются слезотечение и светобоязнь, снижается инъекция сосудов конъюнктивы, наступает эпителизация роговицы и ее просветление, а также рассасывание сосудов, вросших в роговицу. Наиболее эффективно применение ретробульбарной новокаиновой блокады в сочетании с местным введением 10%-ной синто - мициновой эмульсии или 30%-ной сульфацилнатриевой мази. Ретробульбарная новокаиновая блокада оказывает положительное действие в острых и подострых случаях гнойного и негнойного течения процесса. В хронических случаях при ослаблении воспалительного процесса изменения хотя и наступают, но медленно и в слабой степени. В острых случаях воспаления после ретробульбарной новокаиновой блокады или ее сочетания с сульфацилом натрия или синтомицином уменьшается воспалительная реакция, рассасывается инфильтрат, в результате исчезает гиперемия, наступает васкуляризация и просветление роговицы. Блокада также предупреждает гнойное воспаление. При выраженных явлениях гнойной инфильтрации ускоряются гнойная демаркация, очищение и регенерация. 15 случаях фибринозно-гнойного процесса в роговице происходит отторжение ее части, язва выполняется грануляционной тканью и наступает эпителизация. На роговице образуется углубление в виде фасетки. Ретробульбарная новокаиновая блокада не вызывает пеопосредованных и опосредованных осложнений. В сочетании с синтомициновой эмульсией или сульфацил-натриевой мазью ее широко применяют на практике. Г. Л. Бурчуладзе при различных болезнях глаз предлагает спиртновокаиновую блокаду ресничного узла. Место укола иглы определяют у наружного угла глаза, на 0,5—1 см медиальное и выше наружной связи век. Игле придают направление па середину височного гребня противоположной стороны (середина расстояния между рогом и задним краем костной глазницы). Глубина укола 3—6 см. Вводят 0,25—0,5%-ный раствор новокаина 23 на 1—2%-ном спирте в дозе 5—20 мл на одну инъекцию. При необходимости блокаду повторяют через 4—5 дней. Перилимбиальную блокаду у крупных животных проводят 0,5%-ным раствором новокаина в дозе 4 мл под конъюнктиву верхнего века и 6 мл в толщу кожи и под кожу век. Раствор распространяется под конъюнктиву век и склеры, создавая картину хемоза. Данный метод может быть рекомендован при заболеваниях конъюнктивы и поверхностных слоев роговицы. При кератитах, конъюнктивитах, блефаритах и керато-конъюнктивитах мы рекомендуем вводить 0,5%-ный раствор новокаина в дозе 10—15 мл под кожу у наружного угла глаза с интервалом 2—3 дня. Особенно эффективен этот метод при конъюнктивитах и блефаритах. При кератитах и керато-конъюнктивитах эффект слабее, чем от ретробульбарной блокады. Некоторые авторы (Г. С. Мастыко, Е. М. Багриновская и В. М. Лакисов) при кератитах рекомендуют следующий метод новокаиновой терапии. При поступлении животного применяют 5 %-ные новокаиновые капли с антибиотиками, 5 % -ный раствор новокаина в дозе 40—60 мл взрослым животным и 10—20 мл телятам вводят в подглазничный канал. В последующие дни в конъюнктивальный мешок закладывают мазь следующего состава: новокаина и биомицина — по 5,0, вазелина — 90,0. Положительный результат получен при кератитах различного характера. При конъюнктивитах применяют только мазь. Использование ультразвука с лечебной целью А. П. Бондаренко и др. изучали влияние ультразвука различной интенсивности на проницаемость барьера глаза для сульфацил-натрия и терапевтическую эффективность при риккетсиозном конъюнктиво - кератите у телят в стадии инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Лечебное действие ультразвука складывается из четырех факторов: теплового, механического, физико-химического и рефлекторного. Тепловое действие основано на глубоком и равномерном прогревании тканей ультразвуковыми волнами. Под влиянием ультразвука происходит «микромассаж» клеток и тканей, чем и объясняется «разволокняющее» действие на уплотненную соединительную ткань. Физико-химическое действие ультразвука основано на комплексе последовательно наступающих реакций. Ультразвук ускоряет окислительно-восстановительные процессы, усиливает явления диффузии и проницаемость клеточных мембран, изменяет концентрацию водородных ионов в тканях, способствует расщеплению высокомолекулярных соединений и освобождению фармакологически активных веществ. Под влиянием ультразвука в тканях глаза увеличивается концентрация мукополисахаридов — высокомолекулярных органических соединений. 24 Входят они в состав межуточного вещества тканей и имеют большое значение в сохранении прозрачности роговицы. Механическое, тепловое и физико-химическое действие ультразвука неразрывно связано с его рефлекторным влиянием на организм. Ультразвуковые волны высокой интенсивности в процессе кавитации (образования пустот) способствуют разрыву бактериальных клеток. Под их влиянием происходит распад грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. При этом установлена различная чувствительность к ультразвуку патогенных и непатогенных микроорганизмов. Под влиянием ультразвука усиливается проницаемость гематоофтальмического барьера. Таким образом, лечебное свойство ультразвука основано на его способности поглощаться тканями организма, в результате чего проявляется болеутоляющее, антиспастическое, противовоспалительное и бактерицидное действие, улучшается крово- и лимфообращение. Это стимулирует деятельность нервной и эндокринной систем, улучшает функциональное состояние соединительной ткани и усиливает защитные реакции организма. Методика применения ультразвука. Перед началом работы волосяной покров в области верхнего края/костной глазницы выстригают, выбривают, обезжиривают и кожу обильно смазывают 50%-ным водным раствором глицерина. В процессе озвучивания раствор наносят 1—2 раза. Учитывая некоторую сложность применения ультразвука через веки при риккетсиозе глаз у телят, его вводят через роговицу. Для этого на ультразвуковую головку надевают детскую резиновую соску, заполненную 50%-ным водным раствором глицерина так, чтобы в ней не было пузырьков воздуха. После обезболивания век инъекцией 0,5%-ного раствора новокаина у наружного угла глаза пальцами раздвигают веки, и резиновый сосок прикладывают к роговице. Ультразвук применяют следующих параметров: прямой контакт, импульсный режим, лабильный метод, частота 880 кГц, продолжительность одного сеанса 5 мин, через день, интенсивность 0,2; 0,4 и 0,6 Вт/см2. При риккетсиозе глаз у телят он показан в стадиях инфильтрации роговицы, изъязвления и рубцевания. В первую и вторую стадии болезни, хотя и получен положительный результат, но трудоемкость методики ультразвуковой терапии может сдерживать ее применение. Преимущества антибиотиков и сульфаниламидных препаратов как эффективных средств лечения инфекционных больных являются совершенно очевидными. Благодаря этим препаратам уже оказалось возможным лечить многие из инфекционных болезней, включая такую особо опасную инфекцию, как чума; ничем не ограничены перспективы синтеза новых антибиотических препаратов или получения их в культурах грибов-продуцентов. Однако практика лечения инфекционных больных показала, что в ряде случаев, особенно при длительном применении массивных доз этих 25 препаратов, развиваются токсические и аллергические проявления их побочного действия, объединяемые сборным понятием осложнений лекарственной терапии или ее побочных явлений. Важнейшими симптомами этого патологического состояния, нередко осложняющего терапию антибиотиками, служат токсические и аллергические явления, а также дисбактериоз; строгое разграничение между ними по механизму их возникновения в ряде случаев является затруднительным. Все же такие симптомы, как тошнота и рвота, имеют токсическое происхождение, а уртикарные сыпи на коже и эозинофилия крови являются аллергическими реакциями. Термин «лекарственная болезнь» неудачен, поскольку здесь отсутствует четко очерченный симптомокомплекс; правильнее говорить об осложнениях лекарственной терапии, хотя первый термин и получил широкое распространение. Важнейшими побочными явлениями при антибиотической терапии могут служить: тошнота, повторная рвота, развитие стоматита и молочницы, уртикарные или розеолезные высыпания на коже, пурпура, экхимозы, медикаментозный дерматит, гипотония, учащенный жидкий стул, повышения температуры, цианоз губ, одышка. Иногда отмечается эозинофилия крови. Частота и степень выраженности этих токсических и аллергических явлений побочного действия антибиотиков, иначе говоря, симптомов «лекарственной болезни», колеблются в широких пределах; хотя между отдельными антибиотиками в этом отношении имеется много общего, но существуют и некоторые отличия. Так, например, при лечении биомицином или синтомицином осложнения лекарственной терапии встречаются чаще, чем при лечении левомицетином, дающим в 15—18% случаев те или иные токсические и аллергические проявления побочного действия. Из отдельных проявлений побочного действия антибиотиков следует особо отметить токсическое угнетение кроветворных функций. При лечении левомицетином и стрептомицином иногда развивается лейкопения и агранулоцитоз. Лечение пенициллином повышает свертываемость крови и способствует тромбообразованию; у отдельных больных возможны эозинофилия, разнообразные дерматиты. Длительное наружное применение пенициллина может вызвать развитие тяжелого эксфолиативного дерматита, значительно чаще наблюдается эритема и крапивница. Следует иметь в виду, что у медицинских сестер, постоянно имеющих дело с инъекциями стрептомицина или пенициллина, может развиваться контактный дерматит (зуд и стойкая краснота в межпальцевых промежутках; при более тяжелых степенях поражения возникают эритематозные бляшки, пузырьки, а в дальнейшем и корочки). 26 С целью профилактики контактного дерматита необходимо при выполнении инъекции растворов антибиотиков защищать руки резиновыми перчатками, особенно в тех случаях, когда медицинским персоналом производится много введений больным пенициллина. 27