Этиология нарушений речи

Лекция 2. Тема 1. ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ Термин этиология — греческий и обозначает «учение о причинах» (atia — причина, logos — наука, учение). Про­блема причинности издавна привлекала внимание челове­чества. Развитие этиологии как учения о причинах тесно связано с общим научным прогрессом ряда медицинских и естественных дисциплин. Понятие «этиология» является философской категорией, поэтому очевидна его связь и с развитием философии. Большой вклад в решение данной проблемы внесли исследования крупнейшего отечественно­го патофизиолога И. В. Давыдовского. Проблема этиологии речевых нарушений прошла тот же путь исторического развития, что и общее учение о причи­нах возникновения болезненных состояний. Еще в глубокой древности греческий философ и врач Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) видел причину ряда ре­чевых расстройств, в частности заикания, в поражении мозга. Другой греческий философ Аристотель (384—322 гг. до н. э.), связывая процессы речеобразования с анатомичес­ким строением периферического речевого аппарата, усмат­ривал причины речевых расстройств в нарушениях после­днего. Таким образом, уже в исследованиях античных уче­ных наметились два направления в понимании причин речевых нарушений. Первое из них, исходившее от Гиппократа, в возникновении речевых расстройств — поражение головного мозга; второе, берущее начало от Аристотеля, — нарушение периферического рече­вого аппарата. На последующих этапах изучения при­чин речевых расстройств сохранились эти две точки зрения. Представления об этиологии речевых расстройств на всех этапах изучения данной проблемы отражают понимание их сущности, а также общие методологические направления определенной эпохи и авторов. В 1861 г. французский врач Поль Брока показал нали­чие в головном мозге поля, специально относящееся к речи, и связал потерю речи с его поражением. В 1874 г. аналогич­ное открытие было сделано Вернике: установлена связь по­нимания с сохранностью определенного участка коры голов­ного мозга. С этого времени стала доказанной связь речевых расстройств с морфологическими изменениями определен­ных отделов коры головного мозга. Наиболее интенсивно вопросы этиологии речевых нару­шений начали разрабатываться с 20-х гг. прошлого столе­тия. В эти годы отечественные исследователи делали первые попытки классификации речевых нарушений в зависимости от причин их возникновения. Так, С. М. Доброгаев (1922) среди причин речевых нарушений выделял «заболевания высшей нервной деятельности», патологические изменения в анатомическом речевом аппарате, недостаточность воспи­тания в детстве, а также «общие невропатические состояния организма». М. Е. Хватцев впервые все причины речевых наруше­ний разделил на внешние и внутренние, особо подчерк­нув их тесное взаимодействие. Он также выделил орга­нические (анатомо-физиологические, морфологические), функциональные (психогенные), социально-психологичес­кие и психоневрологические причины. К органическим причинам были отнесены недоразвитие и поражение мозга во внутриутробном периоде, в момент родов или после рождения, а также различные органичес­кие нарушения периферических органов речи. Им были выделены органические центральные (поражения мозга) и органические периферические причины (поражения орга­на слуха, расщепление нёба и другие морфологические из­менения артикуляционного аппарата). Функциональные причины М. Е. Хватцев объяснил учением И. П. Павлова о нарушениях соотношения процессов возбуждения и тор­можения в центральной нервной системе. Он подчеркивал взаимодействие органических и функциональных, цент­ральных и периферических причин. К психоневрологи­ческим причинам он относил умственную отсталость, на­рушения памяти, внимания и другие расстройства психических функций. Важную роль М. Е. Хватцев отводил и социально-пси­хологическим причинам, понимая под ними различные неблагоприятные влияния окружающей среды. Таким об­разом, им впервые было обосновано понимание этиоло­гии речевых расстройств на основе диалектического под­хода к оценке причинно-следственных связей в патологии речи. Большие достижения в области биологии, эмбриологии, теоретической медицины в течение последних десятилетий, успехи медицинской генетики, иммунологии и других дис­циплин позволили углубить представления об этиологии речевых расстройств и показать значение экзогенных (вне­шних) и эндогенных (внутренних) вредностей в их возник­новении. Важно не только выделять органические (цент­ральные и периферические), а также функциональные причины речевых расстройств, но и представлять себе ме­ханизм речевых нарушений под влиянием тех или иных не­благоприятных воздействий на организм ребенка. Это необ­ходимо как для разработки адекватных путей и методов коррекции речевых расстройств, так и для их прогноза и предупреждения. Под причиной нарушений речи понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего вредоносного фак­тора или их взаимодействия, которые определяют специ­фику речевого расстройства и без которых последнее не может возникнуть. Вопрос о роли внешних и внутренних факторов в этиоло­гии речевых расстройств является одним из разделов общей проблемы причинности. Установлена тесная взаимосвязь между этими факторами в возникновении речевой патоло­гии и в формировании ее клинической картины. В возникновении речевых нарушений большую роль играют и социальные условия, и факторы, способствую­щие или препятствующие возникновению расстройств речи. Например, при возникновении заикания-'У ребенка психическая травма рассматривается как внешняя причи­на. Благоприятными условиями для возникновения заи­кания могут быть соматическая ослабленность ребенка, его невропатическая конституция (повышенная нервно-психи­ческая возбудимость), остаточные явления раннего орга­нического поражения центральной нервной системы, воз­раст и др. В разных случаях один и тот же фактор может играть роль то условия, то причины. Так, в приведенном выше примере возраст ребенка как благоприятствующий возникновению заикания (этап наиболее интенсивного раз­вития речи) в сочетании с конституциональной повышен­ной нервно-психической возбудимостью может стать при­чиной возникновения заикания. Основу для изучения этиологии речевых расстройств составляют эволюционно-динамический подход и прин­цип диалектического единства биологического и социаль­ного в процессе формирования психики. В этом аспекте раз­витие речевой деятельности ребенка определяется степенью зрелости его центральной нервной системы и в значитель­ной степени зависит от особенностей его взаимодействия с внешним миром. Концепция развития психики, разработанная Л. С. Вы­готским, составляет методологическую основу изучения причин нарушений речевого развития в детском возрасте. Подчеркивая связь психического развития с воздействием окружающей среды, он ввел понятие социальной ситуации развития. Она представляет собой сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, являющихся спе­цифичными для каждого возрастного этапа. В основе созревания речевой функциональной системы лежит афферентация, т. е. поступление из внешнего мира через различные анализаторы, в первую очередь слуховой анализатор, разнообразных сигналов и прежде всего — ре­чевых. Источником слуховой афферентации является взрос­лый, который общается с ребенком. В связи с этим роль ре­чевого окружения и речевого общения очень велика, и их недостаточность может быть одной из основных причин, нарушающих формирование речи. Дети раннего возраста, воспитывающиеся в среде с ограниченным или дефектным речевым окружением (глу­хонемые родители или родители с дефектами речи, дли­тельная госпитализация, ограничение социальных кон­тактов из-за различных тяжелых заболеваний, например, дети с церебральным параличом), отстают в развитии речи. Для нормального речевого развития ребенка общение должно быть значимым, проходить на эмоционально поло­жительном фоне и побуждать его к ответу. Детям недоста­точно просто слышать звуки (радио, магнитофон, телеви­зор) — необходимо прежде всего прямое общение со взрослыми на основе характерной для данного возрастного этапа ведущей формы деятельности. Важным стимулом раз­вития речи является изменение форм общения ребенка со взрослым. Так, замена эмоционального общения, характер­ного для первого года жизни, на предметно-действенное в возрасте 2—3 лет является мощным стимулом развития его речи. Если же этого изменения в характере общения взрос­лого с ребенком не происходит, может произойти отстава­ние в развитии речи. Предпосылкой в развитии речи является накопление ре­бенком впечатлений в процессе его предметно-игровой дея­тельности, которые и создают основу для усвоения значе­ний слов и формирования связи их с образами предметов окружающей действительности. Развитие речи ребенка задерживается при неблагопри­ятных внешних условиях: отсутствия эмоционально поло­жительных контактов, сверхшумном окружении. Некото­рые речевые нарушения (нечеткость произношения, заикание, нарушение темпа речи и др.) могут возникнуть на основе подражания. Речевые нарушения часто возникают при различных психических травмах (испуг, переживания в связи с раз­лукой с близкими, длительная психотравмирующая ситу­ация в семье и т.д.). Это задерживает развитие речи, а в ряде случаев, особенно при острых психических травмах, вызывает у ребенка психогенные речевые расстройства: мутизм, невротическое заикание. Эти речевые нарушения, по классификации М. Е. Хватцева, условно могут быть от­несены к функциональным. К функциональным нарушениям речи относят также те, что связаны с неблагоприятными воздействиями на орга­низм ребенка: общую физическую ослабленность, незре­лость, обусловленную недоношенностью или внутриутроб­ной патологией, заболевания внутренних органов, рахит, нарушения обмена веществ. Таким образом, любое общее или нервно-психическое за­болевание ребенка первых лет жизни обычно сопровожда­ется нарушением речевого развития. Отсюда правомерно разграничивать дефекты формиро­вания и дефекты сформированной речи, считая трехлет­ний возраст их условным подразделением. При оценке нарушений речи у детей важно учитывать так называемые критические периоды, когда происходит наиболее интенсивное развитие тех или иных звеньев рече­вой системы, в связи с чем появляются повышенная рани­мость нервных механизмов речевой деятельности и риск возникновения нарушений ее функции даже при воздей­ствии незначительных экзогенных вредностей. В этих слу­чаях критический период в развитии речи является пред­располагающим условием к возникновению речевых расстройств. Выделяют три критических периода в развитии ре­чевой функции. • Первый (1—2 года жизни), когда формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие, склады­ваются основы коммуникативного поведения и движу­щей их силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное раз­витие корковых речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом которого считается возраст ре­бенка 14—18 месяцев. Любые, даже как будто незначительные неблагоприятные факторы, действующие в этом периоде, могут отразиться на развитии речи ре­бенка. • Второй (3 года), когда интенсивно развивается связ­ная речь и происходит переход от ситуационной речи к контекстной, что требует большой согласованности в работе центральной нервной системы (речедвигательного механизма, внимания, памяти, произволь­ности и т. д.). Возникающая некоторая рассогласо­ванность в работе центральной нервной системы, в нейроэндокринной и сосудистой регуляции приводит к изменению поведения, наблюдаются упрямство, негативизм и т. д. Все это определяет большую ра­нимость речевой системы. Могут возникать заика­ние, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок отказывается от речевого общения, появляется ре­акция протеста на завышенные к нему требования взрослых. Возникающее на этом этапе заикание может быть обус­ловлено возрастной неравномерностью созревания отдель­ных звеньев речевой функциональной системы и различных психических функций. В литературе они иногда обознача­ются как эволютивные, т. е. связанные с возрастной фазой развития: например, «эволюционное заикание». • Третий (6—7 лет) — начало развития письменной речи. Возрастает нагрузка на центральную нервную си­стему ребенка. При предъявлении повышенных тре­бований могут происходить «срывы» нервной деятель­ности с возникновением заикания. Любые нарушения речевой функции, имеющиеся у ре­бенка, в эти критические периоды проявляются наиболее сильно. Кроме того, могут возникнуть и новые речевые рас­стройства. Логопед должен хорошо знать критические пе­риоды в развитии речи ребенка и учитывать их в своей ра­боте. Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как само­стоятельное значение, так и сочетаться с другими небла­гоприятными факторами — генетическими, общей ослаб-ленностью ребенка, дисфункцией со стороны нервной системы и т. д. Динамика возрастного развития речи в первые годы жизни значительно варьируется в зависимости от геноти­па организма и от влияния на него окружающей среды. Для развития речевой функциональной системы необхо­димы нормальное созревание и функционирование цент­ральной нервной системы. В возникновении речевых расстройств большая роль при­надлежит экзогенно-органическим факторам. По класси­фикации М. Е. Хватцева они могут быть органическими центральными, при поражении головного мозга, и орга­ническими периферическими, если под влиянием различ­ных неблагоприятных внутриутробных факторов наруша­ется морфологическое развитие периферического речевого аппарата. Под экзогенно-органическими факторами понимают различные неблагоприятные воздействия (инфекции, травмы, интоксикации и др.) на центральную нервную си­стему ребенка и на его организм в целом. В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутри­утробную патологию, или пренатальную (воздействие в период внутриутробного развития); повреждение при ро­дах (натальная патология) и воздействие различных вред­ных факторов после рождения (постнатальная патология). Внутриутробная патология часто сочетается с поврежде­нием нервной системы ребенка при родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается терми­ном перинатальная патология. Такие поражения не­рвной системы объединяют различные патологические со­стояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. Перинатальная патология может быть обусловлена заболеваниями матери во время беременности, инфекциями, токсикозами, а также много­образной акушерской патологией (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода и др.). Имеют значение также акушерские манипуляции, которые могут повредить нервную систему плода. Ведущее место в перинатальной патологии нервной сис­темы занимают асфиксия к родовая травма. Возникновению внутричерепной родовой травмы и ас­фиксии (кислородного голодания плода в момент родов) способствует нарушение внутриутробного развития плода. Ро­довая травма и асфиксия усугубляют нарушения развития мозга плода, возникшие внутриутробно. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели не­рвных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут зах­ватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечет за собой различные нарушения речи коркового генеза (алалия). У недоношенных детей внутричерепные кровоизлия­ния возникают наиболее легко в результате слабости их со­судистых стенок. При локализации поражения мозга в области структур, обеспечивающих речедвигательный механизм речи, возни­кают преимущественные нарушения звукопроизносительной ее стороны — дизартрии. В этиологии речевых нарушений у детей определенную роль может играть иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов), что приводит к специ­фическим нарушениям речи в сочетании с нарушениями слуха. При внутриутробных поражениях мозга отмечаются наиболее тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся, как правило, с другими полиморфными дефектами развития (слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, интеллек­та). Они могут наблюдаться при заболевании беременной женщины краснухой, цитомегалией, токсоплазмозом и другими вирусными инфекциями. При этом тяжесть рече­вых нарушений и других дефектов развития во многом за­висит от времени поражения мозга во внутриутробном пе­риоде. Наиболее тяжелые повреждения отмечаются в первом триместре беременности, а также во время всего периода эмбриогенеза, т. е. от 4 недель до 4 месяцев бере­менности. Патологические воздействия на поздних стадиях бере­менности обычно не вызывают тяжелых пороков развития, а ведут к задержке созревания нервной системы, к наруше­нию миелинизации ее структур. У детей с аномалиями и пороками развития мозга ча­сто наблюдаются множественные так называемые дизэмбриогенетические стигмы в виде асимметрии черепа, ано­малии нёба (высокое «готическое» нёбо, уплощенное нёбо, несращения нёба и губы), дефекты развития верх­ней челюсти, аплазия нижней челюсти, микрогнатия, прогнатия и др. Примером речевых расстройств, возни­кающих под влиянием воздействия неблагоприятных факторов на развивающийся плод, может быть откры­тая ринолалия, возникающая вследствие врожденной расщелины нёба. Инфекционные и соматические заболевания матери во время беременности могут приводить к расстройствам пи­тания и к кислородному голоданию плода. Если хроничес­кое кислородное голодание плода выражено нерезко, оно может не нарушать, а несколько замедлять темп созрева­ния плода. В результате этого даже при доношенной бере­менности ребенок рождается незрелым, с ослабленной не­рвной системой, процессы миелинизации нервной системы у него замедлены, нарушена дифференциация нервных кле­ток и их аксонов, затруднено формирование межнейрональных связей мозга. Эти факторы также влияют на формиро­вание речевой деятельности. Нарушения внутриутробного развития плода — эмбриопатии— могут возникать в связи с вирусными заболевани­ями, приемом лекарственных препаратов, ионизирующей радиацией, вибрацией, алкоголизмом и курением во время беременности. Неблагоприятное влияние алкоголя и нико­тина на потомство было отмечено уже давно. В последнее время изучена клиническая картина олигоф­рении алкогольно-эмбриопатического генеза, сочетающая­ся с нарушениями речи, показано влияние хронического алкоголизма на возникновение различных дефектов речи. Описан алкогольный эмбриопатический синдром, включа­ющий отставание физического, речевого и умственного раз­вития, черепно-лицевые уродства. При алкогольном эмбриопатическом синдроме отмечены нерезко выраженные нарушения слуха, что также небла­гоприятно влияет на развитие речи ребенка. При алкоголизме родителей отмечается более высокая частота смерти плода во внутриутробном и перинатальном периодах, недоношенность, внутриутробная и интрана-тальная асфиксия, а также более высокая заболеваемость и смертность детей в первые годы жизни. В дошкольном и школьном периоде эти дети обращают на себя внимание общей физической ослабленностью, от­ставанием психического развития с проявлениями общего недоразвития речи, двигательной расторможенностью, на­рушениями активного внимания, зрительного и слухового восприятия. Повышенная отвлекаемость сочетается у них с малой познавательной активностью, личностной незрелос­тью, трудностями в обучении. В настоящее время много ра­бот посвящено неблагоприятному влиянию курения на реп­родуктивную функцию женщины, а также на течение беременности и родов. Показана связь курения с недоношен­ностью, отставанием детей в физическом и психическом раз­витии. Особенно вредное влияние на развитие плода оказывает сочетание ряда неблагоприятных факторов, действующих в период его внутриутробного развития (сочетание алкого­лизма и курения с токсикозами беременности, с различны­ми хроническими и острыми вирусными заболеваниями матери и т. д.). Токсикозы беременности, недоношенность, недлительная асфиксия в родах вызывают нерезко выраженные мини­мальные органические повреждения мозга (дети с мини­мальной мозговой дисфункцией — ММД). Для них харак­терны недостаточность внимания, памяти, моторные нарушения, расторможенность, различные речевые рас­стройства. В настоящее время при легкой мозговой недостаточнос­ти выделяют особый вид психического дизонтогенеза, в ос­нове которого лежит превосходящая возрастная незрелость отдельных высших корковых функций. Она вызывает свое­образное отставание в развитии речи и неравномерность пси­хического развития, определяющие специфические трудно­сти обучения этих детей. При минимальной мозговой дисфункции происходит задержка темпа развития функциональных систем моз­га, требующих для своего осуществления интегративной деятельности: речь, поведение, внимание, память, про­странственно-временные представления и другие высшие психические функции. Дети с минимально мозговой дисфункцией составляют группу риска по возникновению у них речевых рас­стройств. Своевременное их выявление и ранняя стимуля­ция психического развития могут в значительной степени улучшить речевой и умственный прогнозы данной катего­рии детей. Логопеду и педагогу-дефектологу необходимо знать ранние проявления синдрома минимальной мозго­вой дисфункции. На первом году жизни это так называемые «малые не­врологические признаки»: у грудных детей —легкие нару­шения мышечного тонуса, обычно не мешающие активным движениям, но отличающиеся стойкостью; нерезко выра­женные непроизвольные движения в виде тремора, общих вздрагиваний; задержка сенсомоторного развития (особен­но зрительно-моторной координации); отставание в разви­тии тонких дифференцированных движений пальцев рук, формирования предметно-манипуляторной деятельности; задержка довербального и начального вербального разви­тия. Все эти признаки сочетаются с легкой неврологичес­кой симптоматикой. Речевые нарушения чаще возникают у лиц мужского пола. В исследованиях последних лет показано различие развития правой и левой (речевой) гемисфер (полушарий) в зависимости от пола. Левое полушарие осуществляет в основном речевую функцию, а правое — зрительно-про­странственный гнозис. У мальчиков быстрее развивается правое полушарие. У девочек же, наоборот, левое, в свя­зи с чем у них отмечаются более ранние сроки речевого развития. Кроме того, у девочек раньше формируется бо­лее выраженное межполушарное взаимодействие, что спо­собствует лучшей компенсации у них мозговых повреж­дений. Кроме того, причиной, определяющей преобладание ре­чевых нарушений у лиц мужского пола, могут быть интел­лектуальные и речевые расстройства, связанные со специ­фическими изменениями в структуре Х-хромосомы. В возникновении речевых нарушений у детей большую роль играют ранние органические поражения мозга, соче­тающиеся с неблагоприятными условиями воспитания и ок­ружения ребенка в первые годы его жизни. Большое значение имеет эмоциональная депривация (не­достаточность эмоционально положительного контакта со взрослым). Особое внимание придается нарушениям взаимосвязи матери с ребенком в первые годы жизни. Известно, что нор­мальное довербальное развитие на первом году жизни, име­ющее важное значение для формирования речевой функции, возможно только при адекватном взаимодействии ребенка с матерью или другим близким для него лицом. Речевые нарушения могут возникать и в результате воз­действия различных неблагоприятных факторов на мозг ребенка и на последующих этапах его развития. Структу­ра этих речевых нарушений различна в зависимости от вре­мени воздействия вредности и локализации поражения мозга. При повреждении незрелого мозга нет полной корреля­ции между локализацией, тяжестью поражения и отдален­ными последствиями в аспекте речевых расстройств. По­чти сто лет назад было показано и затем подтверждено последующими исследованиями, что врожденное или рано приобретенное повреждение левой гемисферы у детей не ведет столь часто к корковым речевым расстройствам (ала-лического или афазического характера в зависимости от того, возникает ли повреждение в доречевом периоде или в период уже сформированной речи), как это имеет место при аналогичных повреждениях у взрослых. Известно, что травмы черепа у ребенка, имеющего развитую речь, значительно реже вызывают афазию, чем у взрослого. Пластичность мозга в значительной степени определяет­ся незрелостью мозговых структур. Этим объясняется отсутствие четкой корреляции между тяжестью и локали­зацией поражения мозга ребенка и частотой возникнове­ния речевых расстройств. В литературе имеются указания, что даже полное удаление левой гемисферы у ребенка ран­него возраста может не вызывать специфических речевых расстройств. Это объясняется пластичностью детского моз­га и более диффузным наличием речевых зон в незрелом мозгу ребенка, которые представлены более распространен­но в обоих полушариях. Одностороннее повреждение коры головного мозга у ре­бенка раннего возраста приводит к качественно иным нару­шениям, чем у взрослых. Если у взрослых афазии возника­ют обычно при поражении доминантного левого полушария, то у детей они чаще возникают при двуполушарных повреж­дениях, кроме того, даже повреждение правого (обычно суб­доминантного) полушария может вызвать значительные нарушения речевого развития. Таким образом, при оценке роли экзогенно-органичес-кого фактора в возникновении речевых расстройств в детском возрасте необходимо учитывать время, харак­тер и локализацию повреждения, особенности пластич­ности нервной системы ребенка, а также степень сфор-мированности речевой функции в момент повреждения мозга. Определенное значение в этиологии речевых нарушений у детей имеют и наследственные факторы. Часто они явля­ются предрасполагающими условиями, реализующимися в речевую патологию под влиянием даже незначительных не­благоприятных воздействий. В некоторых случаях наследственные факторы выступа­ют как ведущие причины. Так, например, в литературе при­водятся данные о том, что ринолалия, обусловленная рас­щелиной нёба, в 10—30% случаев может быть связана с наследственными факторами (П. Г. Светлов (1962), А. Я. Пискунов (1960) и др.). По данным А. Э. Гуцмана (1980), частота наследственных форм ринолалии составля­ет всего 1,31%. По данным С. А. Гриднева (1976), наследственная отяго-щенность среди заикающихся составляет 17,5%. Отмечает­ся роль наследственных факторов в возникновении наруше­ний письменной речи (дисграфии, дислексии). Наследственные факторы в возникновении речевых расстройств обычно выступают в сочетании с экзогенно-органическими и социальными. Они могут играть также ведущую роль в возникновении некоторых видов речевых расстройств, сочетающихся с общими изменениями со сто­роны нервной системы. Логопеду важно помнить о воз­можности подобных заболеваний, необходимости их ран­ней диагностики и лечения; детей с подозрениями на данную патологию целесообразно направлять в медико-генетическую консультацию. Итак, этиологические факторы, вызывающие наруше­ния речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто встре­чается сочетание наследственной предрасположеннос­ти, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных не­благоприятных факторов. Анализ этиологии речевых нарушений помогает разгра­ничению «первичных» речевых расстройств, связанных с поражением или дисфункцией речевых механизмов, от «вто­ричных», наблюдаемых у детей с нарушениями интеллекта или сенсорными дефектами, а также при различных теку­щих заболеваниях центральной нервной системы. Тема 2. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ Научно обоснованные представления о формах и видах ре­чевых нарушений являются исходными условиями для раз­работки эффективных методик их преодоления. На протя­жении всей истории развития логопедии исследователи стремились к созданию классификации речевых нарушений, охватывающей все их многообразие. Но и в настоящее время проблема классификации остается одной из актуальных не только для логопедии, но и для других научных дисциплин, изучающих нарушения речевой деятельности: нейрофизио­логии, медицины, пато- и нейропсихологии, отраслей специ­альной психологии и педагогики: олигофренопедагогики, сурдопедагогики, тифлопедагогики. Сложность вопроса клас­сификации речевых нарушений обусловлена рядом причин, среди которых ведущее место занимает недостаточная изу­ченность самих механизмов речи, а также несовпадение во взглядах исследователей на вопрос о принципах, на основе которых она должна быть построена. На начальных этапах своего становления логопедия не располагала собственной классификацией и даже не стави­ла вопроса о необходимости ее разработки, так как находи­лась под большим влиянием успехов европейской медици­ны в области изучения речевых расстройств и опиралась на сложившиеся в ней к концу XIX — началу XX в. классифи­кации. Одной из первых была классификация А. Куссмауля (1877), который подверг критическому анализу сложив­шиеся ранее представления о видах речевых нарушений, систематизировал их, упорядочил терминологию. Она (ее в дальнейшем стали называть клинической) легла в основа­ние ряда модификаций в работах зарубежных и отечествен­ных исследователей первой четверти XX в.: В. Одтушевского, Г. Гутцмана, Э. Фрешельса, С. М. Доброгаева и др. В этих классификациях было много общего: клиничес­кий подход, дополняемый этиопатогенетическими критери­ями, связь выделенных видов нарушений с теми или ины­ми нозологическими формами заболеваний (при этом нарушения речи часто трактовались как симптомом того или другого заболевания), а также язык описания, в котором применялись термины, составленные из латинских и гре­ческих словообразовательных элементов (многие получили международное распространение и сохранились до наших дней). Между классификациями прослеживаются и несов­падения, обусловленные разными принципами группиров­ки нарушений, а также некоторыми расхождениями во взглядах на степень существенности для классификации того или иного критерия. Ни одному автору не удалось пос­ледовательно провести классификацию на основе какого-то одного принципа. Следствием этого явилось несовпадение как в самой номенклатуре видов и форм речевых наруше­ний, так и в содержании терминов: одни и те же явления нередко обозначались разными терминами, а разные явле­ния подводились под один термин. Картина речевых нару­шений оказалась представленной в них обедненно, фрагмен­тарно и даже противоречиво; явления, относящиеся к одному типу нарушений, оказывались нередко в разных группах, а разные явления — в одной группе. Противоре­чия между отдельными классификациями, а также внутри одной стали особенно заметны на фоне достижений фунда­ментальных и прикладных наук XX столетия: физиологии высшей нервной деятельности, психологии, лингвистики, медицины, педагогики. В неврологии многие представле­ния о видах речевых нарушений оказались пересмотренны­ми. Логопедия не осталась в стороне от этой тенденции. М. Е. Хватцев, Ф. A. Pay, а в дальнейшем О. В. Правдина, С. С. Ляпидевский и другие в клиническую классификацию стали вносить коррективы, в результате которых были зна­чительно изменены представления об отдельных видах на­рушений, относимых к одной форме. Значительно попол­нилась при этом содержательная характеристика речевого расстройства. Это позволило преодолеть фрагментарность описаний начала века. Однако внесенные коррективы не по колебали существа клинической классификации, ее терми­нологический аппарат не претерпел существенных измене­ний. Но смысловой объем понятий и соответствующие тер­мины, применяемые как в медицине, так и в логопедии, перестали быть однозначными. Это заметно осложнило меж­дисциплинарные контакты, необходимые для организации совместного комплексного медико-педагогического подхо­да к преодолению речевых нарушений. Внесенные логопе­дами коррективы в клиническую классификацию породи­ли расхождения в понимании одних и тех же терминов в рамках этой области знаний. Вместе с тем практика логопедических исследований, анализ результативности конкретных методик, разработан­ных для преодоления отдельных форм речевых нарушений, выделенных в клинической классификации, вызвали обо­снованные сомнения в возможности выработать единую ме­тодику коррекционного логопедического воздействия при­менительно к одной и той же форме речевого нарушения. Эти сомнения поколебали уверенность в соответствии клинической классификации целям и задачам логопедичес­кого воздействия как педагогического процесса и послужи­ли стимулом для дальнейших теоретических поисков. В ходе последующего становления логопедии и форми­рования ее теоретической базы к речевым нарушениям с позиций развития и системных представлений о речевой деятельности все более стала осознаваться неприемлемость прямого переноса в теорию логопедии клинических пост­роений, основанных на симптоматической трактовке ре­чевых нарушений. Опора на принцип развития и углуб­ленный анализ речевых расстройств у детей, проведенный с позиций системного подхода, убедительно показали, что нарушения речи, возникающие в процессе развития, нельзя отождествлять с нарушениями в уже сформировав­шейся системе. Квалификация и типология речевых нару­шений у детей должны опираться на другие принципы ана­лиза и на более содержательные критерии, чем те, которые положены в основание клинической классификации, в ко­торой нарушения речи у детей и взрослых не были разгра­ничены. Эти новые принципы анализа речевых нарушений у де­тей были сформулированы Р. Е. Левиной, работы которой заложили основания нового раздела логопедии — детской логопедии. Детская логопедия превратилась в самостоятель­ный раздел в педагогической науке с собственным предме­том исследования. В связи с выделением детской логопедии в самостоятель­ный раздел были внесены и определенные ограничения в трактовку речевых нарушений у детей на основе критерия первичности — вторичности дефекта. Из всего многообра­зия дефектов речевого развития у разных типов аномаль­ных детей объектом своего исследования она избрала тех, у которых нарушения речи обусловлены несформированно-стью или разладкой на ранних этапах онтогенеза речевых, психологических и физиологических механизмов при пер­вично сохранных слухе, зрении и интеллекте. В терминах Р. Е. Левиной такие нарушения были отнесены к категории первичного недоразвития речи. Последующая разработка вопросов классификации рече­вых нарушений у детей в отечественной логопедии стала осу­ществляться применительно к первичным нарушениям. Нарушения речи у детей с различными (другими) анома­лиями развития стали изучаться в тесной связи с основным, ведущим дефектом. Разрабатывая вопросы классификации речевых наруше­ний у детей, исследователи разделились на два направле­ния: одни сохранили традиционную номенклатуру речевых нарушений, имеющую обращение в общей логопедии, но наполнили ее новым содержанием, другие отказались от традиционной для логопедии номенклатуры речевых нару­шений и ввели новую их группировку. Таким образом, в настоящее время в отечественной логопедии в обращении находятся две классификации ре­чевых нарушений, одна — клинико-педагогическая, вто­рая — психолого-педагогическая, или педагогическая (по Р. Е. Левиной). Названные классификации при различии в типологии и группировке видов речевых нарушений одни и те же явле­ния рассматривают с разных точек зрения, но они не столько противоречат одна другой, сколько дополняют друг друга, так как ориентированы на решение разных задач единого, но многоаспектного процесса логопедического воздействия. Клинико-педагогическая классификация опирается на традиционное для логопедии содружество с медициной, но, в отличие от чисто клинической, выделяемые в ней виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний. Она ориентирована в основном на коррекцию дефекта речи, на разработку дифференцированного подхода к их пре­одолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений, поэтому основывается на подхо­де от общего к частному. В ней учитываются межсистемные взаимодействия ре­чевых нарушений с обусловливающим их материальным субстратом. Она основывается не на одном каком-то крите­рии, а на совокупности психолого-лингвистических и кли­нических (в сочетании с этиопатогенетическими) критери­ев. Такой многоаспектный подход позволяет избежать односторонности представлений о речевом нарушении, так как он направлен на раскрытие нарушения в целом. В данной классификации ведущая, определяющая роль отводится психолого-лингвистическим критериям. На их основе картина речевого нарушения описывается в терми­нах и понятиях, направляющих внимание логопеда на те явления, которые должны стать объектом логопедического воздействия. С этой целью вводятся критерии, позволяю­щие выделить основные группы, а также основные формы и виды нарушений. Исходя из потребностей логопедического воздействия, выделяют следующие критерии, позволяющие представить, что нарушено в речи, и на основе этого отграничить одно речевое нарушение от другого по признаку отграничения: • нарушения формы речи (устной или письменной); • нарушения вида речевой деятельности применительно к каждой из форм: для устной — говорения или слу­шания, для письменной — письма или чтения; • нарушения этапа (звена) порождения или восприятия речи: применительно к продуктивным видам речевой деятельности (говорению и письму). Существенным яв­ляется разграничение нарушений, связанных с этапа­ми внутреннего и внешнего оформления высказыва­ния. Применительно к рецептивным видам речевой деятельности (слушанию или чтению) существенным является разграничение нарушений, относящихся к сенсорному или рецептивному этапу; • нарушения операций, осуществляющих оформление высказывания на том или другом этапе процесса по­ рождения или восприятия речи; • нарушения средств оформления высказывания: существенным представляется разграничение языковых и произносительных единиц, так как каждому этапу по­ рождения или восприятия речи присущи свои наборы единиц, по отношению к которым осуществляются операции отбора и комбинирования. Каждый из выделенных критериев при описании того или другого речевого нарушения может быть представлен более дифференцированно, что позволит в отдельных видах обнаружить подвиды, имеющие значение для логопедичес­кого воздействия. Клиническим (в сочетании с этиопатогенетическими) критериям в данной классификации отводится роль уточ­няющих, которые не могут быть ведущими для педагоги­ческой квалификации речевых нарушений, но для врача являются средством анализа. Эти критерии ориентированы не столько на само речевое нарушение, сколько на объясне­ние анатомо-физиологического субстрата его нарушения и причин возникновения. При нарушении одного и того же субстрата, так же как при действии одних и тех же при­чин, могут наблюдаться различные виды речевых наруше­ний. А одни и те же расстройства могут возникать в силу различных причин. Эти критерии способны оказать боль­шую помощь при их квалификации. Дополняя картину того или иного нарушения, выделенного на основе психолого-лингвистических критериев, ориентированных на педаго­гический процесс логопедического воздействия, они позво­ляют провести дифференциацию сходных по внешним проявлениям дефектов на основе следующих данных: • какими факторами обусловлено нарушение речи (социальными или биологическими); • на каком фоне оно развивается (органическом или фун­кциональном) ; • в каком звене речевой функциональной системы лока­лизуется (центральном или периферическом); • какова глубина (степень) нарушения центральных или периферических аппаратов речи; • время его наступления. Эти данные важны для логопеда, так как они направля­ют внимание на тот анатомофизиологический механизм (субстрат нарушения), который нуждается в коррекции и вместе с тем позволяет прогнозировать сроки и возможные результаты логопедического воздействия. Эти данные ука­зывают логопеду, в каких случаях логопедическое воздей­ствие является достаточным для преодоления речевого на­рушения, а в каких случаях необходима организация комплексного медико-педагогического воздействия. Виды речевых нарушений, выделяемых в клинико-педагогической классификации Все виды нарушений, рассматриваемые в данной класси­фикации, на основе психолого-лингвистических критериев можно подразделить на две большие группы в зависимости от того, какой вид речи нарушен: устная или письменная. НАРУШЕНИЯ УСТНОЙ РЕЧИ Они могут быть разделены на два типа: • фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи; структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, которые в логопедии называют систем­ными или полиморфными нарушениями речи. Расстройства фонационного оформления высказывания могут быть дифференцированы в зависимости от нарушен­ного звена: а) голосообразования, б) звукопроизносительной организации, в) темпоритмической организации высказы­вания, г) интонационно-мелодической организации, д) зву­копроизносительной организации. Эти расстройства могут наблюдаться изолированно и в различных комбинациях, в зависимости от чего в логопедии выделяются следующие виды нарушений, для обозначения которых существуют тра­диционно закрепившиеся термины: • Дисфония (афония) — отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голо­сового аппарата. Синонимы: нарушение голоса, нару­шение фонации, фоноторные нарушения, вокальные нарушения. Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония), мо­жет быть обусловлена органическими или функциональны­ми расстройствами голосообразующего механизма централь­ной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка. Бывает изолированной или входит в состав ряда других нарушений речи. • Дислалия — нарушение звукопроизношения при нор­мальном слухе и сохранной иннервации речевого ап­парата. Синонимы: косноязычие (устаревшее), дефек­ты звукопроизношения, фонетические дефекты, недостатки произношения фонем. Проявляется в неправильном звуковом (фонемном) офор­млении речи: в искаженном (ненормированном) произнесе­нии звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их сме­шении. Дефект может быть обусловлен тем, что у ребенка не полностью сформировалась артикуляторная база (не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для про­изнесения звуков) или неправильно сформировались арти-куляторные позиции, вследствие чего продуцируются ненор­мированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляцион­ного аппарата. В психолингвистическом аспекте нарушения произношения рассматриваются либо как следствие несформированности операций различения и узнавания фонем (де­фекты восприятия), либо как несформированность операций отбора и реализации (дефекты продуцирования), либо как нарушение условий реализации звуков. При анатомических дефектах нарушения носят органи­ческий характер, а при их отсутствии -функциональный. Нарушение возникает обычно в процессе развития речи ребенка; в случаях травматического повреждения перифе­рического аппарата — в любом возрасте. Описанные дефекты являются избирательными, и каж­дый из них имеет статус самостоятельного нарушения. Од­нако наблюдаются и такие, в которых оказываются вовле­ченными одновременно несколько звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания. К та­ким относятся ринолалия и дизартрия. • Ринолалия — нарушение тембра голоса и звукопро­изношения, обусловленное анатомо-физиологически-ми дефектами речевого аппарата. Синонимы: гнуса­вость (устаревшее), палатолалия. Проявляется в патологическом изменении тембра голо­са, который оказывается избыточно назализованным вслед­ствие того, что голосовыдыхательная струя проходит при произнесении всех звуков речи в полость носа и в ней по­лучает резонанс. При ринолалии наблюдается искаженное произнесение всех звуков речи (а не отдельных, как при дислалии). При этом дефекте часто встречаются и просо­дические нарушения, речь при ринолалии мало разборчи­ва (невнятная), монотонная. В отечественной логопедии к ринолалии принято относить дефекты, обусловленные врожденными расщелинами нёба, т. е. грубыми анатоми­ческими нарушениями артикуляторного аппарата. В ряде зарубежных работ такие нарушения обозначаются терми­ном «палатолалия» (от лат. palatum — нёбо). Все остальные случаи назализованного произношения звуков, обусловлен­ные функциональными или органическими нарушениями различной локализации, в этих работах называют ринолалией. В отечественных работах явления назализованного произношения без грубых артикуляционных нарушений от­носят к ринофонии. До недавнего времени ринолалию определяли как одну из форм механической дислалии. Учитывая специфику на­рушения, необходимо ринолалию выделить в самостоятель­ное речевое нарушение. • Дизартрия-нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Наблюдаются несформированность всех звеньев сложно­го механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно-фонетические дефекты. Тяжелой степенью дизартрии является анартрия, проявляющаяся в невоз­можности осуществить звуковую реализацию речи. В лег­ких случаях дизартрии, когда дефект проявляется преиму­щественно в артикуляторно-фонетических нарушениях, говорят о ее стертой форме. Эти случаи необходимо отли­чать от дислалии. Дизартрия является следствием органического наруше­ния центрального характера, приводящего к двигательным расстройствам. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии. По тяжести нарушения раз­личают степень проявления дизартрии. Чаще всего дизартрия возникает вследствие рано приоб­ретенного церебрального паралича, но может возникнуть на любом этапе развития ребенка вследствие нейроинфекции и других мозговых заболеваний. • Брадилалия — патологически замедленный темп речи. Синоним: брадифразия. Проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, может быть органической или функциональной. • Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Синоним: тахифразия. Проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, органической или функциональной. При замедленном темпе речь оказывается тягуче растя­нутой, вялой, монотонной. При ускоренном темпе — тороп­ливой, стремительной, напористой. Ускорение речи может сопровождаться аграмматизмами. Эти явления иногда вы­деляют как самостоятельные нарушения, выраженные в тер­минах баттаризм, парафазия. В случаях, когда патологи­чески ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается тер­мином полтерн. Брадилалия и тахилалия объединяются под общим названием — нарушение темпа речи. Следствием на­рушенного темпа речи является нарушение плавности ре­чевого процесса, ритма и мелодико-интонациональной вы­разительности. • Заикание — нарушение темпоритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Синонимы: logoneurosis, laboneurosis, balbufies. Является центрально обусловленным, имеет органичес­кую или функциональную природу, возникает чаще всего в ходе речевого развития ребенка. Нарушения структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания представлены двумя видами: алалией и афазией. • Алалия — отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры го­ловного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Синонимы: дисфазия, ранняя детская афазия, афазия развития, слухонемота (ус­таревшее). Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех эта­пах порождения и приема речевого высказывания, вслед­ствие чего оказывается несформированной речевая деятель­ность ребенка. Система языковых средств (фонематических, грамматических, лексических) не формируется, страдает мотивационно-побудительный уровень речепорождения. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на вос­произведении звукового и слогового состава слов. Встреча­ется несколько вариантов ал алии в зависимости от того, ка­кие речевые механизмы не сформированы и какой из их этапов (уровней) преимущественно страдает. Афазия — полная или частичная утрата речи, обус­ловленная локальными поражениями головного моз­га. Синонимы: распад, утрата речи. У ребенка теряется речь в результате черепно-мозговых травм, нейроинфекций или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. Если такое нарушение про­изошло в возрасте до трех лет, то исследователи воздержи­ваются от диагноза афазия. Если же нарушение произошло в более старшем возрасте, говорят об афазии. В отличие от афазии взрослых есть детская, или ранняя афазия. НАРУШЕНИЯ ПИСЬМЕННОЙ РЕЧИ Их подразделяют на две группы в зависимости от того, какой вид ее нарушен. При нарушении продуктивного вида отмечаются расстройства письма, при нарушении рецеп­тивной письменной деятельности — расстройства чте­ния. Дислексия — частичное специфическое нарушение про­цесса чтения. Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднениях слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания про­читанного. Дисграфия — частичное специфическое нарушение про­цесса письма. Проявляется в нестойкости оптико-пространственного образа буквы, в смешениях или пропусках букв, в искаже­ниях звукослогового состава слова и структуры предложе­ний. В случае несформированности процессов чтения и пись­ма (в ходе обучения) говорят об алексии и аграфии. Нарушения письма и чтения у детей вызываются затруд­нениями в овладении умениями и навыками, необходимы­ми для полноценного осуществления этих процессов. По дан­ным исследователей, эти затруднения обусловливаются дефектами устной речи (за исключением оптических форм), несформированностью операций звукового анализа, нестой­костью произвольного внимания. Нарушения письма и чтения у детей необходимо отли­чать от утраты умений и навыков письма и чтения, т. е. дис­лексии (алексии) и дисграфий (аграфий), возникающих при афазиях. Таким образом, в логопедии выделяются одиннадцать форм речевых нарушений, девять из них составляют нару­шения устной речи на разных этапах ее порождения и реа­лизации и две — нарушения письменной речи, выделяемые в зависимости от нарушенного процесса. Нарушения устной речи, дисфония (афония), дислалия, ринолалия, дизартрия (анартрия), брадилалия, тахилалия, заикание, алалия, афазия. Нарушения письменной речи: дислексия (алексия) и дисграфия (аграфия). В приведенную классификацию включены лишь те формы рече­вых нарушений, которые выделены в логопедической литературе и применительно к которым разработаны методики. Внутри каждой из форм речевых нарушений существуют виды и подвиды, о кото­рых пойдет речь в последующих главах. В этой связи следует ука­зать, что в ряде случаев виды нарушений, относящиеся к одной фор­ме, представляют собой не вариант, а отдельное нарушение. Например, в дислексию включены, с одной стороны, артикулятор-но-фонетические нарушения, т. е. дефекты собственно звуковой реа­лизации речи, относящиеся к уровню речевой нормы, а с другой — фонематические нарушения, обусловленные несформированностью операций, осуществляющих отбор звуков, и относящиеся к уровню структурного (языкового) оформления высказывания. Отмеченная непоследовательность классификации стала особен­но заметной в современный период развития науки в связи с возрос­шими знаниями о речевых (психологических и физиологических) механизмах и новыми исследованиями в логопедии. Каждый новый этап в развитии науки и новые знания требуют внесения корректив в прежние представления, поэтому дальнейшая разработка вопросов классификации речевых нарушений остается актуальной задачей логопедии. Психолого-педагогическая классификация возникла в результате критического анализа клинической классифи­кации с точки зрения применимости ее в педагогическом процессе, коим является логопедическое воздействие. Такой анализ оказался необходимым в связи с ориентацией логопедии на обучение и воспитание детей с нарушениями развития речи. Внимание исследователей было направлено на разработ­ку методов логопедического воздействия для работы с кол­лективом детей (учебной группой, классом). Для этого по­требовалось найти общие проявления дефекта при разных формах аномального развития речи у детей, особенно те, ко­торые актуальны для коррекционного обучения. Такой под­ход потребовал другого принципа группировки нарушений: не от общего к частному, а от частного к общему. Это позво­лило строить ее на основе лингвистических и психологи­ческих критериев, среди которых учитываются структур­ные компоненты речевой системы (звуковая сторона, грамматический строй, словарный запас), функциональные аспекты речи, соотношение видов речевой деятельности (ус­тной и письменной). Нарушения речи в данной классификации подразделя­ются на две группы. Первая группа — нарушение средств общения (фонетико-фонематическое недоразвитие и общее недоразвитие речи). Фонетико-фонематическое недоразвитие — нарушение процессов формирования произносительной системы родно­го языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем. Общее недоразвитие речи — различные сложные рече­вые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуко­вой и смысловой стороне. В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизм, дефекты произношения, дефекты фонемообразования. Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до разверну­той, но с элементами фонетического и лексико-граммати-ческого недоразвития. В зависимости от степени сформиро­ванное™ речевых средств у ребенка общее недоразвитие подразделяется на три уровня. Вторая группа — нарушения в применении средств общения: заикание, которое рассматривается как наруше­ние коммуникативной функции речи при правильно сфор­мировавшихся средствах общения. Возможен и комбинированный дефект, при котором за­икание сочетается с общим недоразвитием речи. В данной классификации не выделяются в качестве самостоятель-ных нарушений речи нарушения письма и чтения. Они рассматрива­ются в составе фонетико-фонематического и общего недоразвития речи как их системные, отсроченные последствия, обусловленные несформированностью фонематических и морфологических обобще­ний, составляющих один из ведущих признаков. В классификации отражается последовательная опора на принцип системного подхо­да, на основе которого учитываются два соотношения: соотношение нарушений в системе речевой деятельности и соотношение наруше­ний как одного из психических процессов с другими сторонами пси­хики ребенка, развитие которых тесно связано с речью.