Панкреонекроз: причины, симптомы, диагностика

Причины развития панкреонекроза

Классификация панкреонекроза:

• по распространенности патологического процесса — мелкоочаговый, среднеочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный;
• по зоне поражения поджелудочной железы — ограниченный (в паренхиме поджелудочной железы наблюдаются мелкие или среднего размера очаги некроза), распространенный (субтотальный или тотальный некроз);
• по наличию (отсутствию) инфицирования в пораженных участках железы — стерильный или инфицированный.

Стерильный панкреонекроз подразделяется на: геморрагический, жировой и смешанный. Геморрагический панкреонекроз развивается довольно быстро и часто сопровождается кровотечениями. Жировой панкреонекроз развивается в среднем 4-5 дней, имеет более благоприятный прогноз. У 5-10% пациентов со стерильным панкреонекрозом развиваются диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, сочетающиеся с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Инфицированный панкреонекроз — это бактериально-обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, сопровождающийся их гнойным расплавлением и секвестрацией.

Основные причины панкреонекроза:

• врожденные пороки развития поджелудочной железы;
• злоупотребление алкоголем;
• грубое нарушение диеты (прием в пищу жирного, соленого, копченого и жареного);
• инфекционные болезни;
• поражение печени и желчевыводящих протоков (билиарный панкреонекроз);
• наличие в организме паразитов;
• пищевые отравления;
• эндоскопические манипуляции;
• дисфункция сфинктера Одди;
• операции на органах брюшной полости;
• абдомиальные травмы.

Чаще всего встречаются билиарный, алиментарный и алкогольный панкреонекрозы.

Симптомы панкреонекроза

Панкреонекроз (фаза деструктивных осложнений острого панкреатита) начинается с 3-ей недели заболевания и может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке, как правило, начинают образовываться с 14-х суток от начала болезни.

При отторжении больших участков некротизированной ткани железы может наблюдаться разгерметизация её потоковой системы и формирование внутреннего панкреатического свища. Масштабы, количество и скорость распространения жидкостного образования в забрюшинном пространстве, возможность инфицирования и развития осложнений зависят от глубины и локализации панкреонекроза, от объёма имеющейся жизнеспособной паренхимы.

Клинический симптомокомплекс деструктивного панкреатита разнообразен и сложен, специфических признаков, характерных исключительно панкреонекрозу, нет.

Клиническая картина панкреонекроза включает:

1. Триаду Мондора — боль, рвота, метеоризм. Боль локализуется в эпигастрии, связана с приемом пищи или алкоголя, носит опоясывающий характер и не уменьшается после рвоты.
2. Синдром системной воспалительной реакции. Температура тела свыше 38° С или менее 36° С, тахикардия (ЧСС > 90/мин), тахипное (ЧДД > 20/мин).
3. Синдром полиорганных нарушений. Сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, церебральная недостаточность, недостаточность желудочно-кишечного тракта.

Для панкреонекроза характерны следующие симптомы: синюшность в виде фиолетовых пятен на лице (симптом Мондора); цианотичные пятна на боковых поверхностях живота (симптом Грея-Тернера); цианоз области вокруг пупка (симптом Грюнвальда); болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона); отсутствие пульсации на брюшной аорте (симптом Воскресенского); поперечная ригидность и болезненность живота в проекции поджелудочной железы (симптом Керте); мышечный дефанс и усиление боли при резком отдергивании руки от брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга).

В большинстве случаев панкреонекроз заканчивается летальным исходом. Большая часть летальных исходов приходилась раньше на первую фазу панкреонекроза — токсемию, сейчас неблагоприятные исходы чаще наблюдаются на поздних стадиях заболевания в результате присоединения инфекции.

Диагностика панкреонекроза

Диагноз «панкреонекроз» ставится на клинической картины, сбора анамнеза, основании лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика включает: определение уровня активности амилазы в крови и моче (диагностически значимым считается превышение нормальных значений в 2-3 раза); клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови. Оцениваются следующие основные показатели: в общеклиническом анализе крови — лейкоциты, гемоглобин, лимфоциты, скорость оседания эритроцитов; в биохимическом анализе крови — билирубин и его фракции; аспартатаминотранфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), амилаза, глюкоза, общий белок.

Инструментальная диагностика панкреонекроза:

• обзорная рентгенография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• лапароскопия;
• ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);
• литоэкстракция;
• магнитно-резонансная томография.

Для оценки тяжести панкреонекроза и прогноза для жизни больного используются интегральные методы исследования, основанные на бальных системах — критерии Ranson и SOFA. Критерий Ranson включает следующие данные: возраст, количество лейкоцитов, уровень глюкозы сыворотки крови, активность ЛДГ, активность АсАТ, уровень гематокрита, уровень азота мочевины сыворотки крови, кальция сыворотки крови, дефицит оснований, секвестрация жидкости. Система SOFA требует большого количества сложных исследований. Учет показателей проводится с помощью компьютерных программ.