Обезболивание в послеоперационный период

Понятие послеоперационной боли

Характеристика послеоперационной боли:

• не ограничивается простым дискомфортом для пациента;
• вызвана дисфункцией и преимущественным поражением ЦНС с региональным вовлечением симпатической нервной системы;
• боль вызывает метаболические и нейроэндокринные нарушения, значительно ухудшает течение послеоперационного восстановления;
• некупированная боль выступает пусковым механизмом хирургического стресс-ответа, нарушающего функционирование всех систем и органов организма;
• боль спонтанная, колющая, жгучая, стреляющая, пароксизмальная;
• боль проявляется дизестезией, аллодинией, гипералгезией;
• способствует формированию хронических болевых синдромов;
• характеризуется тяжелым персистирующим течением;
• удлиняет период восстановления и реабилитации больного.

К числу хирургических вмешательств с наибольшим уровнем послеоперационной боли относятся аппендэктомия, тонзилэктомия, геморродиэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.

Выраженность послеоперационной боли зависит от ряда факторов:

• исходное состояние пациента;
• возраст и пол пациента;
• методика анестезиологического пособия;
• объем операции.

В наибольшей степени болевой синдром выражен при операциях высокой травматичности. Такие пациенты в ближайшем послеоперационном периоде находятся в отделении реанимации, где применяется эпидуральная анальгезия и есть возможность использовать в достаточном количестве наркотические препараты.

Обезболивание в послеоперационный период

Цель применения послеоперационных средств — устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта, ускорение послеоперационного функционального восстановления, повышение качества жизни, снижение частоты осложнений, сокращение времени госпитализации, профилактика развития хронического болевого синдрома.

Послеоперационная боль снимается осмотрительным назначением обезболивающих препаратов и легких наркотических средств. Нельзя назначать морфин в большом количестве, так как это снижает амплитуду и скорость дыхательных движений, способствует развитию легочного ателектаза.

Противорвотные средства снижают послеоперационную тошноту, усиливают действие обезболивающих средств. Эффективно успокаивают, не подавляя дыхания, многие антигистаминные препараты.

Современные подходы к упреждающей анальгезии:

• сочетание методик местной и региональной анестезии;
• назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — блокаторов циклооксигеназы;
• назначение габапентиноидов;
• назначение кетамина.

Применяются разные методики упреждающей анальгезии, основная цель которой — стремление наиболее полноценно блокировать ноцицептивные импульсы из хирургической раны. Наиболее часто используют введение НПВС за 30 мин до разреза в сочетании с местной анестезией и эпидуральной блокадой зоны хирургического доступа. Данные действия могут дополняться субанестетическими дозами кетамина, дооперационным назначением габапентина для профилактики болевого синдрома.

Методы упреждающего обезболивания:

• эпидуральная блокада местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин), адьюванты (дексметедомидин), наркотические анальгетики, клофелин, кетамин;
• инфильтрация местными анестетиками зоны хирургического разреза, паравертебральная и межреберная блокада;
• инфильтрация местным анестетиком поперечного пространства живота (ТАП-блок).

Ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде

Многокомпонентная анальгезия — это методика, которая применяется для лечения острой послеоперационной боли при выполнении оперативного вмешательства. К настоящему времени нет утвержденных стандартов лечения послеоперационной боли. Основным методом обезболивания в отделениях реанимации и интенсивной терапии является внутривенное и внутримышечное применение комбинации ненаркотических и наркотических анальгетиков, продленная эпидуральная анальгезии.

В хирургических отделениях чаще всего применяют промедол и морфин внутримышечно. Кратность введения или четко предписывается врачом в истории болезни или выполняется по требованию пациента. К сублингвальным и защечным формам наркотических анальгетиков относятся: просидол в защечной форме (действие сравнимо с инъекционной формой препарата и промедолом); бупраксон в сублингвальной форме (оказывает выраженное анальгетическое действие, добавка налоксона исключает возможность рекреационного использования препарата).

Ненаркотические анальгетики, используемые для снятия послеоперационной боли: трамадол, кеторолак, мепередин, залдиар, форсодол. Наиболее часто в условиях хирургических отделений для купирования послеоперационной боли назначают НПВС, в том числе в сочетании с другими препаратами. Преимущества назначения НПВС: одновременное противовоспалительное и обезболивающее действие, отсутствие седации и депрессии дыхания, возможность применения различных лекарственных форм, снижение потребности в наркотических анальгетиках.

Профилактика послеоперационных болей

Профилактика послеоперационных болей включает:

• выбор минимального доступа, совершенствование хирургической техники, внедрение новейших эндоскопических методик, робототехники и т.д.;
• внедрение методик упреждающей анальгезии;
• ограничение количества инъекций, пункций, взятие анализов;
• использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен;
• бережное осуществление перевязок, удаление катетеров, дренажей;
• обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами;
• полноценное послеоперационное обезболивание с использованием многокомпонентной анальгезии;
• правильное и своевременное лечение развившегося болевого синдрома.

В отдельных лечебных учреждениях Европы внедрен в клиническую практику «Переходная служба боли», которая выявляет пациентов с высоким риском развития болевого синдрома, своевременным назначением медикаментозного, психологического и иных видов лечения для снижения опасности трансформации острой боли в хроническую.