Механизм действия местных анестетиков
Местные анестетики — это средства, оказывающие влияние на афферентную иннервацию.
Местные анестетики обратимо снижают возбудимость нервных окончаний, способны блокировать проведение афферентных нервных импульсов в зоне прямого их применения. Используются для устранения болевого синдрома.
Многие местные анестетики — это третичные азотистые основания, состоящие из липофильной и гидрофильной частей, соединенных амидной или эфирной связями. Липофильная часть имеет ароматическую структуру и определяет механизм действия анестетика. Для нанесения на кожу и слизистые оболочки используют растворы хлористоводородных солей анестетиков. В слабощелочной среде анестетики гидролизуются с образованием оснований.
Основания растворяются в фосфолипидах мембран нервов, подходят к мембране, где трансформируются в катионную форму. Рецепторы для анестетиков находятся в S6-сегменте внутриклеточной области натриевых каналов. Связываясь с рецепторами, катионы удлиняют инактивированное состояние натриевых каналов, что препятствует развитию следующего потенциала действия. Местные анестетики не могут взаимодействовать в период потенциала покоя с закрытыми каналами.
В месте нанесения местных анестетиков потенциалы действия не развиваются. Это сопровождается блокированием проведения нервных импульсов. Местные анестетики влияют на афферентные нервы избирательно, что обусловлено генерацией в них продолжительных (более 5 мс) с высокой частотой потенциалов действия.
Местные анестетики блокируют вегетативные нервы, афферентные пути, проводящие температурные и болевые раздражения. На нервные волокна с миелиновой оболочкой местные анестетики действуют только в местах перехватов Ранвье. В условиях ацидоза в очаге воспаления происходит нарушение диссоциации хлористоводородных солей анестетиков и образование их липидорастворимых оснований, поэтому обезболивающий эффект утрачивается.
Препараты местных анестетиков, их применение
Местные анестетики классифицируют на:
- сложные эфиры (дикаин, анестезин, новокаин) — подвергаются гидролизу псевдохолинэстеразой и действуют в течение 30-60 мин; их действие пролонгируют антихолинэстеразные средства; продуктом гидролиза является n-амино-бензойная кислота, ослабляющая бактериостатическое воздействие сульфаниламидов;
- замещенные амиды (тримекаин, лидокаин, бупивакаин) — в течении 2-3 ч. инактивируются монооксигеназной системой печени; бупивакин вызывает анестезию до 3-6 ч., после ее прекращения анальгетический эффект сохраняется продолжительное время.
Местные анестетики используют при следующих видах анестезии:
- Терминальная анестезия. Наступает при воздействии липофильных анестетиков на чувствительные нервные волокна, находящиеся в ранах и слизистых оболочках. Обладает низкой токсичностью и достаточной эффективностью.
- Проводниковая анестезия. Действие наступает в результате воздействия анестетиков на афферентные волокна и вследствие нарушения проведения болевых импульсов в центральную нервную систему из места, иннервируемого блокированным нервом. Проводниковая анестезия используется в общехирургической практике при ограниченных операциях, в стоматологии, для блокады нервных стволов при патологических процессах, сопровождающихся болевым синдромом (паранефральная, межреберная, вагосимпатическая блокады). Используются препараты с наименьшей токсичностью — лидокаин, новокаин, артикаин, ропивакаин, бупивакаин, тримекаин. В педиатрии проводниковую анестезию применяют совместно с поверхностным наркозом. При оперативном вмешательстве укорачивается период пробуждения, не развиваются осложнения наркоза.
- Спинномозговая анестезия. Разновидность проводниковой анестезии. Анестетики вводят в субарахноидальное и эпидуральное пространства для блокады проведения нервных импульсов по задним корешкам спинного мозга. Развивается региональная миорелаксация, не требующая ИВЛ. Для спинномозговой анестезии применяют артикаин, лидокаин, бупивакаин, тримекаин, ропивакаин. Микрокатетерная техника позволяет пролонгировать обезболивание вне зависимости от продолжительности действия анестетика. Спинальная анестезия развивается за 2-10 мин., требует в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем эпидуральная анестезия, которая наступает через 30-40 мин.
- Инфильтрационная анестезия. Достигается послойным пропитыванием тканей растворами малотоксичных местных анестетиков — лидокаина, новокаина, бупивакаина, артикаина, тримекаина. Используется при проведении небольших хирургических операциях.
Препараты терминальной анестезии:
- Бупивакаин, мепивакаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин применяют для анестезии полости рта при стоматологических манипуляциях, для обработки роговицы глаза при кератите, носовых ходов при интраназальной интубации, пищевода при зондировании, дыхательных путей при бронхоскопии, уретры при цистоскопии, при оперативных вмешательствах, для прокола гайморовой пазухи.
- Кокаин тормозит нейрональный захват норадреналина, дофамина и серотонина. Вызывает спазм сосудов конъюнктивы и склеры, снижает внутриглазное давление и фильтрацию внутриглазной жидкости, расширяет зрачки. У некоторых больных при применении препарата в каплях для глаз повышается внутриглазное давление до приступа глаукомы, появляются язвы роговицы, слущивается эпителий.
- Анестезин используют в присыпках и мазях при нанесении на поврежденные участки кожи, раны, в ректальных суппозиториях используют при трещинах и зуде заднего прохода, геморрое, в порошках и таблетках — при рвоте, боли и спазмах в желудке. Комбинированные препараты с анестезином: павестезин (с папаверином), белластезин (с экстрактом красавки), суппозитории анестезол (с ментолом, дерматолом, окисью цинка), аэрозоль ампровизоль (с прополисом и эргокальциферолом).
- Дикаин оказывает выраженное обезболивающее действие, но оказывает токсическое влияние на организм. Его используют при операциях на среднем ухе, для прокола гайморовой пазухи, в стоматологии.
