Сведения, которые отражаются в терапевтических историях болезни
История развития болезни – это важнейший документ, который содержит в себе все необходимые сведения о больном человеке, о характере течения его заболевания, различных этиологических и патогенетических факторах, которые могли способствовать возникновению и прогрессированию имеющейся болезни.
Также в истории отражаются результаты клинико-лабораторных и инструментальных обследований больного, сведения об эффективности предоставленного ему лечения.
В начале ведения истории болезни в обязательном порядке отмечаются жалобы, которые указывает сам больной. Ему задаются уточняющие вопросы. Необходимо дать больному полностью высказаться и только после этого целесообразно получать дополнительную информацию о течении заболевания. Например, если больной жалуется на боли в сердце необходимо уточнить:
- их локализацию,
- характер,
- продолжительность,
- периодичность,
- интенсивность,
- иррадиацию,
- условия возникновения,
- симптомы, которые сопровождают данный тип сердечной боли.
В случае необходимости для полноты составления истории болезни проводится дополнительный опрос больного. Его целью является активное выявление нарушений в субъективном состоянии человека.
Выясняется характеристика общего состояния человека, а именно есть ли у него приступы слабости, потливости, зябкости, повышенной температуры тела, присутствует ли кожный зуд и пр. Обязательным элементом в создании терапевтической истории болезни является описание состояния дыхательной системы человека.
Клиенту задаются вопросы по поводу состояния верхних дыхательных путей. Также проводится наблюдение выделений из носа и отмечается их характер. Констатируется факт наличия комка в горле или царапания, охриплости голоса, боли, которая локализуется в ушной области.
Описывается наличие кашля и его интенсивности, времени и характера проявления, фиксируется количество мокроты и пр.
По такому же подробному принципу и в соответствии с жалобами клиента проводится анализ сведений о любой системе органов человека. Если жалоба поступает на систему пищеварения, то выясняются следующие сведения:
- характер аппетита,
- степень насыщаемости за один прием пищи,
- наличие жажды,
- постоянное ощущение голода,
- наличие привкуса во рту и пр.
Анамнезы
Обязательным пунктом при создании терапевтической истории болезни является аллергологический и эпидемиологический анамнез.
Аллергологический анамнез – это сбор данных об аллергических реакциях исследуемого организма.
Помимо непосредственных жалоб клиента в данном случае выясняется связь аллергических проявлений заболевания и их возможное влияние на общее течение заболевания, а именно какие медикаменты и в каком количестве принимались, характер и наличие профессиональных вредностей, перенесённые простудные заболевания, а именно: ангина, бронхит, синусит и пр.
Обязательно установить имелись ли заболевания аллергической природы в семье больного. Если больному проводились аллергологические исследования, то обязательно учитывать их результаты. Причем исследования могут быть проведены в любом медицинском учреждении.
Эпидемиологический анамнез – это сведения, собираемые у больных заразными болезнями с целью выяснения источника, путей и факторов передачи возбудителя инфекции, а также данные о перенесенных инфекционных болезнях и вакцинации.
Наиболее частой ошибкой при составлении эпидемиологического анамнеза в истории болезни человека является чрезмерная фиксация внимания на обращениях больного к различным врачам и их заключениях. Такой анамнез должен раскрывать характер течения заболевания, и учитывать в большей степени объективные, а не субъективные факторы, характеризующие заболевание человека.
Также важно правильно составить анамнез жизни больного человека. В нем учитывается его возраст, возраст родителей при рождении ребенка, характер родов, наличие проблем в умственной деятельности у ребенка и его родителей, время наступления полового созревания, наличие вредных привычек, характер трудовой деятельности, материально – бытовые условия жизни и многие другие факторы.
Нельзя забывать о фиксации перенесенных заболеваний в хронологическом порядке, особенно если наличие таковых подтверждается соответствующими справками или медицинскими картами.
Анамнез жизни целесообразно завершать фармакологическими данными, в которых отмечается переносимость тех или иных лекарств. Далее проводятся мероприятия по установке объективного статуса больного, а именно проводится его непосредственное обследование, включающее наружный осмотр и измерение пульса, артериального давления, исследования сердцебиения методом ЭКГ, установление характера дыхания.
Другие составляющие истории болезни
Все осмотры и измерительные процедуры, которые проводит врач и фиксирует в истории болезни должны соотноситься с жалобами больного. В данном случае фиксируются результаты общего анализа крови и мочи пациента.
Следующим этапом создания терапевтической истории болезни можно назвать обоснование предварительного диагноза, которое проводится с целью разграничения объективных и субъективных жалоб больного, а также установления хронического или острого процесса в организме человека.
Далее в истории фиксируется план дополнительного обследования больного с целью уточнения его диагноза. Перечень исследований основывается на предварительном диагнозе пациента. На основе полученных данных фиксируется дифференциальный диагноз больного.
В последствии проводится обоснование клинического диагноза человека, которое позволяет отразить результаты соотнесения общего анамнеза и других типов полученных данных с объективными установленными клиническими проявлениями заболевания.
Обязательным пунктом в истории болезни становится характер лечения и его итоги. История болезни закрывается лечащим врачом пациента, затем сдается в архив.
