История болезни
История болезни — это медицинский документ, который оформляется на каждого больного и в котором отражены личные данные пациента, его жалобы, результаты физикального обследования, лабораторных и инструментальных обследований, указан предварительный и окончательный диагноз, схема лечения. История болезни является медицинским, финансовым и юридическим документом.
Обязательным условием полноты информации является методичность, плановость и систематичность обследования, строгое выполнение рекомендаций унифицированной схемы истории болезни.
Во время расспроса врач узнает паспортные данные пациента, выясняет основные жалобы и проводит опрос по органам и системам. Изучается история жизни и заболевания, проводится объективное (физикальное) обследование.
К основным жалобам относятся наиболее беспокоящие, болезненные ощущения, которые стали непосредственной причиной обращения в больницу. В первую очередь учитываются жалобы, наиболее специфичные (информативные) для диагностики основного заболевания.
Детальная характеристика жалоб включает выяснение:
- точной локализации и иррадиацию болезненных ощущений;
- интенсивность и выраженность боли;
- зависимость болезненных ощущений от определенных факторов;
- время появления боли;
- средства и способы, приносящие облегчение от боли.
Важна детальная характеристика второстепенных (неспецифических) жалоб (общая слабость, повышенная утомляемость, расстройства сна и др.). Отмечаются неспецифические жалобы, имеющие отношение к симптомам основного заболевания (потливость, озноб, лихорадка, слабость и др.).
Методы физикального обследования (перкуссия, пальпация, аускультация) дают возможность объективно оценить физическое и функциональное состояние систем и органов, выявить признаки, характерные для тех или иных патологических процессов.
История настоящего заболевания и история жизни
При сборе анамнеза заболевания пользуются специальными опросниками. В хронологическом порядке подробно описывают возникновение и течение заболевания от первых признаков до момента обследования. Картина истории заболевания формируется в результате опроса больного, его родственников, анализа медицинских документов (карты амбулаторного больного, выписки из предыдущей истории болезни и др.).
В истории болезни прописываются обстоятельства проявления первых признаков заболевания, динамика начальных симптомов, длительность ремиссий, особенности обострений, возникших осложнений, ранее проводимых диагностических мероприятиях, эффективности предшествующего лечения, трудоспособность в период заболевания.
История жизни должна включать следующие данные:
- краткие биографические данные (год, место рождения, условия роста и развития, образование, профессия, место проживания и т. д.);
- семейно-половой анамнез (время появления менструаций и их периодичность, возраст вступления в брак, беременности, аборты и роды, их количество, исходы, осложнения, климакс, менопауза);
- трудовой анамнез (с какого возраста, где и кем начал работать, хронологический порядок с указанием должности и места работы, режим и условия труда, психоэмоциональное и физическое напряжение);
- бытовой анамнез (санитарно-гигиенические и жилищные условия в быту (наличие удобств, характеристика жилья), пребывание в экологически неблагополучных зонах, климатические условия);
- питание (характер, разнообразие рациона, калорийность, регулярность и режим питания);
- наличие вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, токсикомания);
- перенесенные ранее заболевания;
- аллергологический анамнез, непереносимость лекарственных препаратов;
- наследственность (наличие заболевания у ближайших родственников, отягощенная наследственность).
Лабораторное и инструментальное обследование
Лабораторно-инструментальное обследование больного проводится согласно плану лечащего врача. Проводятся те исследования, которые необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Результаты исследований указывают в динамике.
Основные лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации, цитологические и гистологические обследования, показатели кислотно-щелочного состояния, микробиологический анализ, ПЦР и т. д.
Основные инструментальные методы диагностики: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, УЗ-обследования, эндоскопическая диагностика, КТ, МРТ и др.
Проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и патологическими состояниями, при необходимости назначаются консультации узких специалистов: эндокринолога, пульмонолога, кардиолога, невролога, уролога, гинеколога и др.
Клинический диагноз — это диагноз основного заболевания, осложнения заболевания, сопутствующего заболевания и его осложнения, установленный на основании всех полученных данных.
Обоснование лечения
Определяются цели, задачи, подходы к лечению заболеваний и его осложнений, режим, диета, фармакотерапия и немедикаментозное лечение (физиотерапия, ЛФК, коррекция факторов риска, санаторно-курортное лечение).
Разрабатывается план лечения больного с учетом функционального состояния органов и систем, особенностей клинического течения заболевания, психологического статуса. Лечение должно быть патогенетически и этиологически обоснованным. При неэффективности назначенного лечения проводится симптоматическая терапия.
При назначении лекарственных препаратов необходимо правильно подобрать дозу лекарственного средства, способ и частоту его введения, предусмотреть возможные осложнения и побочные эффекты.
История болезни должна излагаться грамотно и в соответствии с правилами орфографии. Не допускаются перечеркивания и сокращение слов. Важно соблюдать принципы деонтологии, вносить в общение с больным дух доверия, доброжелательности и доверия.
