Открытые повреждения: раны

Классификация ран

Рана сопровождается ушибом и сотрясением окружающих тканей, тромбозами артерий и вен. Отличия ран обусловлены характером повреждающего агента, степенью повреждения, глубиной проникновения в органы и полости тела. От характера повреждающего агента зависит величина раны, распространенность и степень сотрясения окружающих тканей, наличие инородных тел.

Классификация ран:

• по происхождению — случайные и операционные;
• по течению — поверхностные и глубокие, осложненные и неосложненные, одиночные и множественные, проникающие в полость тела и не проникающие в полость тела;
• в зависимости от характера повреждающего агента — резанные, колотые, рубленные, ушибленные, рваные, размозженные, огнестрельные, укушенные;по степени инфицирования — асептические, свежеинфицированные, инфицированные (гнойные).

Раны могут быть с малой зоной повреждения (колотые, резанные, рубленные) с минимальными нарушениями кровотока, иннервации и лимфообращения, и с большой зоной повреждения (рванные, ушибленные, раздавленные, размозженные, огнестрельные, укушенные), характеризующиеся значительными нарушениями трофики в краях раны, обусловленными плохим крово- и лимфообращением, иннервацией.

Признаки раны

Основные признаки ран:

• кровотечение — зависит от объемов и характера повреждения, наиболее опасны и интенсивны кровотечения из крупных артериальных и венозных сосудов, полостей сердца;
• боль — интенсивность зависит от вида и локализации раны, от общего состояния пострадавшего, пульсирующая боль указывает на присоединение инфекционного процесса;
• зияние — расхождение краев раны, более выражено в ранах, расположенных перпендикулярно направлению эластических волокон (лангеровских линий);
• общие и местные функциональные расстройства.

Местные функциональные расстройства обусловлены местом ранения и особенностями поврежденного органа. Регионарные функциональные расстройства вызваны нарушением крово- и лимфообращения, иннервации. Функциональные расстройства могут вызывать нарушение функций жизнеобеспечения (повреждение жизненно важных органов, развитие коллапса, шока).

Выраженность признаков зависит от характера раны и ее происхождения. Хронические раны (повреждению более 3 недель) являются заведомо инфицированными.

Осложнения ран: кровотечение, анемия, шок, инфицирование.

Признаки инфицированной раны:

• наличие в ране гноя, некротических масс;
• гиперемия, перифокальный отек, изменение цвета (на более тусклый) тканей раны;
• боль;
• обильная экссудация;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение палочкоядерных нейтрофилов;
• повышение в сыворотке крови креатинина и мочевины;результаты бактериологического исследования показывают в 1 г ткани более 100 000 бактерий.

Раневой процесс

Стадии раневого процесса:

• стадия воспаления (субстрата, латентная, гидратации) — до 3-5 суток, рана освобождается от девитализированных тканей и инородных тел;
• стадия пролиферации (регенерации, дегидратации) — от 5 суток до 3 недель после травмы, наблюдается пролиферация соединительной ткани, рана заполняется клеточным матриксом, представляющим основу для формирования рубца;
• стадия созревания (ремоделирования) — рана закрывается, возрастает прочность рубцовой ткани.

В течении трех месяцев рубец становится мягким, плоским и светлым. От соседних сосудов начинается образование ответвлений капилляров, проникающих в рану. Рана из богатой клетками и капиллярами ткани трансформируется в относительно бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых волокон.

Заживление раны может происходить разными путями:

1. Заживление первичным натяжением. Рана представляет собой малую зону натяжения, в ней отсутствуют нежизнеспособные ткани, края раны плотно соприкасаются, высокая резистентность макроорганизма. Заживление достигается первичным сведением эпидермальных краев раны с помощью медицинского клея, лейкопластыря, наложения швов. Заживления первичным натяжением можно достичь путем пересадки тканей (при обширных по объему ранах). Формирующийся ряд грануляционной ткани обеспечивает надежное и быстрое заживление раны в течении 6-8 дней.
2. Заживление под струпом. Разновидность заживления раны первичным натяжением, наблюдается только при поверхностных небольших ранах. Рана покрывается корочкой, состоящей из высохшей или свернувшейся крови, лимфы, клеточного детрита. Струп защищает рану от инфицирования и неблагоприятного влияния внешней среды. Под струпом формируется слой грануляционной ткани, происходит быстрое восстановление эпидермиса. К 6-8 суткам корочка отпадает, под ней образуется белесоватый, кожный рубец. При повреждении корочки, преждевременном ее отторжении, скоплении под струпом гнойного экссудата рана заживает вторичным натяжением.
3. Заживление вторичным натяжением. Характерно для ран со значительной зоной повреждения, содержащей нежизнеспособные ткани, инфицированной. Как правило, это зияющие раны, в которых края находятся на значительном удалении друг от друга. При большой глубине раны ее оставляют в «открытом» виде до момента самостоятельного закрытия. Такие раны обрабатываются с использованием «влажно-высыхающих» повязок, где влажная салфетка помещается в полсть раны, а сухая закрывает входное отверстие. Рана постепенно наполняется многослойной грануляционной тканью, заживление происходит в течении 2-3 недели и более. Эпителизация отсутствует до тех пор, пока не произойдет полное замещение раневого дефекта грануляциями.