Особенности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при ущемлении грыжи

Классификация ущемленных грыж

Острый живот — это клинический симптомокомплекс, развивающийся при острых заболеваниях органов забрюшинного пространства и брюшной полости.

Классификация ущемленных грыж:

• наружные брюшные грыжи — пупочная, паховая, грыжа белой линии, бедренная, послеоперационная, грыжа полулунной линии, грыжа мечевидного отростка, грыжа промежности, запирательные, седалищные, поясничные грыжи и др.);
• внутренние брюшные грыжи — диафрагмальная грыжа, дефект брыжейки или сальника, брюшные карманы.

Ущемление грыжи живота происходит в результате повышения внутрибрюшного давления, которое могут спровоцировать следующие факторы:

• частые запоры, сопровождающиеся чрезмерным натуживанием для опорожнения прямой кишки;
• частое чихание и сильный продолжительный кашель;
• резкое поднятие тяжестей;
• нарушения опорожнения мочевого пузыря;
• травмы стенки живота;
• слабость мышц в зоне брюшины;
• внезапное и быстрое похудание;
• эзофагит;
• атония кишечника;
• осложненные роды;
• сильный плач у детей и др.

Клиническая картина ущемленной грыжи

Клинические проявления ущемления грыжи могут различаться, они зависят от вида грыжи.

Основные признаки ущемленной грыжи:

• внезапно появляющаяся сильная боль в области выпячивания грыжи, в брюшной полости, напряженность (интенсивность и характер боли зависят от пострадавшего органа);
• невправимость грыжи (ранее легко вправимой);
• увеличение грыжевого выпячивания в объеме;
• напряжение и быстрое увеличение грыжевого выпячивания;
• отрицательный симптом «кашлевого толчка»;
• невозможность определения грыжевых ворот;
• в лежачем положении грыжевое выпячивание имеет четкие контуры и не уменьшается;
• появление и нарастание диспепсических явлений (изжога, тошнота, рвота) и клиники острой странгуляционной механической непроходимости кишечника (при ущемлении петли кишки).

При наличии ущемленной грыжи без гангрены к местным признакам ущемления присоединяются клинические проявления острой кишечной непроходимости: сухость во рту и жажда; схваткообразные боли в месте выпячивания грыжи; тахикардия; повторяющаяся рвота; задержка отхождения газов; усиление перистальтики, метеоризм, «шум плеска».

При наличие ущемленной грыжи с гангреной ко всем перечисленным симптомам присоединяются: лихорадка, тахикардия, тахипноэ; симптом эндотоксикоза; грыжевое выпячивание, горячее на ощупь и отечное; гиперемия кожи; отек подкожной клетчатки, который распространяется за пределы выпячивания грыжи; наличие крепитации в тканях, окружающих грыжевое выпячивание; метеоризм, диффузная или локальная болезненность, напряжение передней брюшной стенки, задержка стула; положительные симптомы Кулленкампфа, Щеткина-Блюмерга.

При возникновении ущемленной послеоперационной грыжи болевой синдром сильнее всего выражен в области рубца. При других видах грыж боль не имеет четкой локализации. При воспалительном поражении слепой или подвздошной кишки боль сопровождается повышенным газообразованием и расстройством стула.

Чаще всего ущемляются сальник и тонкая кишка, реже — толстая кишка, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, перфорация кишки, гангрена, абдоминальный сепсис и перитонит. При длительном ущемлении развивается флегмона грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть системных и местных расстройств напрямую зависит от продолжительности ущемления.

Опасным осложнением ущемления грыжи является перитонит, который развивается вне зависимости от того, какой орган попадет в грыжевой мешок. Ущемление грыжи развивается стремительно, провоцирует резкое нарушение функций всех органов. Развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ущемленной грыже

Ущемление грыжи требует экстренного лечения, так как она часто осложняется некрозом тканей с последующим развитием перитонита. Возможен летальный исход.

Оказание неотложной помощи:

• экстренная госпитализация в хирургический стационар (на носилках);
• госпитализация также необходима, если к моменту осмотра грыжа вправилась;
• запрещена попытка вправления грыжи, нельзя применять тепло, анальгетики, спазмолитики;
• лечение ущемленной грыжи — хирургическое.

Оказание медицинской скорой помощи на догоспитальном этапе. Больные с признаками острой кишечной непроходимости, жалобами на боль в животе должны быть осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в наиболее распространенных местах выхода наружных грыж: проекции пупочного кольца, наружных паховых колец, овальной ямки, белой линии живота.

При наличии послеоперационных рубцов выполняется тщательная пальпация всей длины послеоперационного рубца на предмет наличия грыжевых выпячиваний.

Дополнительно осматриваются области выхода наружных грыж, относящихся к редким видам:

• запирательная грыжа — передняя сторона внутренней поверхности бедра;
• спигелиевые грыжи (полулунной линии) — линия, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок;
• поясничные грыжи — пространство Грюнфельда-Лесгафта, поясничная область треугольника Пети;
• седалищные грыжи — проекция седалищных отверстий.

Осмотр больного проводится в положении стоя или лежа.

На догоспитальном этапе ущемленную грыжу дифференцируют с лимфаденитом, инфильтратами и абсцессами, варикозным расширением большой подкожной вены, новообразованиями пупочной области.

Обоснованное предложение о наличии у пациента ущемленной грыжи является основанием для срочного направления больного бригадой скорой помощи в стационар с хирургическим определением (в положении лежа на носилках). На догоспитальном этапе запрещено вправлять ущемленную грыжу, вводить обезболивающие препараты.

Если время, прошедшее от факта ущемления до факта самостоятельного вправления ущемленной грыжи составляет менее 1 часа, то больного направляют в поликлинику с рекомендациями повторного осмотра. Если время, прошедшее от факта ущемления грыжи до факта ее вправления, составляет более часа — больного направляют в стационар для дальнейшего наблюдения.