Отличия добровольного и обязательного медицинского страхования в России
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это разновидность страховой программы, гарантирующая оказание заранее установленного перечня медицинских услуг застрахованному лицу в медучреждении на его выбор.
Суть ДМС заключается в регулярном внесении клиентом платы за полис в установленном размере и полной или частичной компенсации (в зависимости от заключенного договора) его расходов страховой компанией при наступлении страхового случая.
Полисы ДМС и ОМС отличаются по ряду признаков. Основными, принципиальными, из них являются:
- Источник финансирования. При ДМС финансирование осуществляется за счет средств страховой компании, которые включают в том числе взносы застрахованных лиц. В случае ОМС основным источником финансирования являются средства государственного бюджета.
- Участники программы. В рамках ДМС взаимодействие осуществляется между юридическими (компаниями-работодателями) и физическими (граждане РФ, иностранные граждане) лицами, страховыми медицинскими компаниями и медицинскими учреждениями, с которыми заключили договор страховые МО. Участниками системы ОМС являются физические лица-граждане РФ и иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России, страховые медицинские компании, медицинские учреждения, а также федеральный и территориальные фонды ОМС.
- Страховое покрытие (виды заболеваний, при которых оказывается помощь). При ОМС перечень заболеваний устанавливается законодательно (в настоящее время он утвержден Постановлением Правительства РФ от 2017 года №1492). При ДМС перечень страховых случаев определяется страхователем самостоятельно при составлении договора страхования.
- Условия страхования. При ОМС условия предоставления медицинских услуг являются общими для всех застрахованных лиц. В случае ДМС страховщиком разрабатываются индивидуальные условия страхования с учетом характера деятельности, возраста, особенностей организма и пожеланий каждого клиента.
- Порядок оказания медицинской помощи. При ОМС медицинская помощь чаще всего оказывается в порядке «живой очереди» или по предварительной записи, за исключением случаев, требующих неотложного медицинского вмешательства. Для лиц, имеющих полис ДМС, доступна запись на прием в удобное для них время (в пределах рабочих часов медицинской организации).
- Срок действия полиса. При ОМС полис действует пожизненно, за исключением случаев изменения условий, служивших основанием для его получения (например, смена гражданства). При ДМС срок действия полиса чаще всего составляет один год, а по его истечении требуется перезаключение договора страхования.
- Стоимость. Полис ОМС выдается бесплатно, стоимость полиса ДМС определяется рядом условий.
Особенности ДМС в России
Во всех странах имеются свои особенности системы здравоохранения, в том числе и в сфере добровольного медицинского страхования.
Основные моменты, касающиеся ДМС в России:
- Получить полис ДМС в России могут не только граждане страны, но и иностранцы. Это возможно двумя путями: либо в результате самостоятельной покупки полиса (индивидуальное страхование), либо при приобретении его работодателем для своего сотрудника (в рамках коллективного или корпоративного страхования). Преимуществом второго варианта приобретения полиса является, как правило, заметно меньшая его стоимость.
- Стоимость полиса ДМС определяется не только перечнем и уровнем качества гарантированных медицинских услуг, но и возрастом застрахованного лица. Так, чем человек старше, тем дороже для него обойдется полис ДМС. Это вполне объяснимо, так как с возрастом вероятность возникновения различных заболеваний, в том числе хронических, значительно возрастает.
- Дороже обычных обходятся также страховки и для маленьких детей, так как они, как правило, включают в себя осмотры различных специалистов, проведение анализов, обследований, вакцинацию, госпитализацию.
Все продукты, предлагаемые в рамках ДМС, можно разделить на три типа:
- ДМС от несчастных случаев. Отличие от обычного страхования от несчастных случаев, например, банковскими организациями, вместо денежной компенсации застрахованное лицо при тяжелой болезни или травме получает лечение;
- прикрепление к определенной клинике. При таком варианте страхования застрахованное лицо имеет право обратиться за получением базовой поликлинической и/или стоматологической помощи в выбранное медицинское учреждение. Договором также может предусматриваться возможность вызова врача из выбранного учреждения на дом, а также лечение в стационаре (при его наличии);
- непосредственно полис ДМС, дающий застрахованному лицу право обращаться по выбору в несколько разных медицинских учреждений. Возможности выбора определяются ценой полиса, чем выше страховые взносы, тем более престижные клиники можно выбрать, и тем большее количество услуг можно получить (например, осмотр и консультация у врачей общего профиля в поликлинике, осмотр и консультация узких специалистов, вызов врача на дом или бригады «неотложной помощи», проведение по показаниям анализов и обследований (УЗИ, МРТ, эндоскопических методов исследования и пр.), госпитализация). Число возможных визитов к врачам и получения медицинских услуг также определяется договором и, соответственно, размером страховых взносов.
Вариантов оплаты медицинских услуг по полису также возможно несколько. Основных варианта два. В первом случае все врачебные приемы, обследования и назначения по полису ДМС предварительно проходят согласование со страховщиком, или же страховая компания может оплачивать все предоставленные услуги застрахованному лицу постфактум, требуя от врачей согласования только в случае дорогих назначений. При втором варианте врачи не должны согласовывать свои действия со страховой компанией, что нередко приводит к гипердиагностике, а это в свою очередь чревато увеличением цены полиса ДМС для данного человека.
