Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Классификация гипертонических кризов

Прямой зависимости между выраженностью симптоматики гипертонического криза и уровнем повышения АД не существует. Криз может развиться даже при давлении 160 / 95 мм рт. ст. Наиболее часто криз развивается при повышении систолического давления до 190-270 мм рт. ст., а диастолического — до 120-160 мм рт. ст.

Гипертонический криз может развиться у лиц с высоким давлением, при резком прекращении приема антигипертензивных препаратов, может быть первым признаком проявления симптоматической или эссенциальной гипертензии. Спровоцировать развитие криза могут физические перегрузки, эмоциональные стрессы, метеорологические факторы.

Типы гипертонического криза:

1. Гипертонический криз 1 порядка. Сопровождается выбросом адреналина, длится от нескольких минут до нескольких часов, наблюдается нарушение центральной гемодинамики по гиперкинетическому типу, развивается нейровегетативный синдром; в основном повышается систолическое артериальное давление (до 200-220 мм рт. ст.). Наблюдаются головокружение, резкая головная боль, сердцебиение, на коже лица и груди появляются красные пятна. Больные возбуждены, тревожны, беспокойны, ощущают во всем теле дрожь. Криз заканчивается полиурией — обильным мочеиспусканием.
2. Гипертонический криз 2 порядка. Сопровождается выбросом норадреналина, развивается постепенно, нарушается центральная гемодинамика по гипокинетическому типу, характеризуется признаками кардиального и/или энцефалопатического синдромов. Повышается преимущественно диастолическое давление (до 140-160 мм рт. ст.), появляются сонливость, вялость, нарастает головная боль, больные становятся адинамичными. Может быть многократная рвота, ухудшаются зрение и слух. Течение гипертонического криза осложняется острой сердечной недостаточностью, нарушением мозгового кровообращения, ангинозным статусом.

Гипертонический криз может быть неосложненным (нежизнеугрожащим) или осложненным (жизнеугрожающим). Неосложненный криз характеризуется выраженной клинической симптоматикой, значительным нарушением функции органов-мишеней гипертензии. Осложненный криз требует немедленного снижения АД в течение нескольких минут (часов) при помощи парентерально вводимых препаратов, экстренной госпитализации в отделение (палату) интенсивной терапии или реанимацию. Гипертонический криз может осложняться тяжелым носовым кровотечением, субарахноидальным кровоизлиянием, развитием острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии), мозгового инсульта, острой левожелудочковой недостаточности, расслоения аорты и др.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Принципы неотложной помощи при неосложненном гипертоническом кризе:

• пероральное (сублингвальное), внутривенное введение антигипертензивных лекарственных препаратов;
• использование гипертензивных препаратов с относительно коротким и быстрым действием (клонидин, инфедипин, празозин, пропранолол);
• скорость снижения давления не должна превышать 25% в первые 2 часа, целевого артериального давления достигают в течение 24-48 часов;
• если криз сопровождается экстрасистолией и тахикардией назначают β-адреноблокаторы (пропранолол);
• при гипокинетическом варианте криза препаратами выбора являются средства, снижающие периферическое сопротивление (каптоприл).

Дифференцированное применение пероральных препаратов при неосложненном кризе: нифедипин — гипокинетический тип, пожилой возраст (выраженная ишемия миокарда, стеноз устья аорты, выраженный церебральный атеросклероз, отек легких); каптоприл — перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, пожилой возраст (первичный гиперальдостеронизм, беременность и период лактации); метопролол, пропранолол — гиперкинетический тип (тахикардия), вегетативные проявления, молодой возраст (бронхообструктивный синдром, отек легких).

Принципы неотложной помощи при осложненном гипертоническом кризе:

• снижать артериальное давление необходимо постепенно, не более чем на 25% за первые 1-2 часа для того, чтобы избежать ухудшения кровоснабжения головного мозга, почек и сердца (исключение составляют отек легких и развитие расслаивающей аневризмы аорты);
• целевой уровень систолического артериального давления (100-110 мм рт. ст.) нужно достичь в течении 20 минут.

Вопрос о необходимости снижения артериального давления в остром периоде мозгового инсульта, его целевом уровне решается для каждого пациента индивидуально совместно с неврологом, так как быстрое или избыточное снижение давления приводит к нарастанию ишемии головного мозга.

Парентеральные препараты, используемые для лечения гипертонического криза:

• вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат);
• β-адреноблокаторы (эсмолол, пропранолол — предпочтительны при остром коронарном синдроме, расслаивающей аневризме аорты);
• антиадренергические средства (при подозрении на феохромоцитому применяется фентоламин);
• диуретики (фуросемид);
• ганглиоблокаторы (пентамин);
• нейролептики (дроперидо).

При сопутствующей хронической сердечной недостаточности или перенесенном инфаркте миокарда показан каптоприл. Для купирования осложненного гипертонического криза назначают следующие парентеральные препараты: нитропруссид натрия (препарат выбора при гипертензивной энцефалопатии); нитроглицерин, урапидил, эналаприлат, фуросемид, клонидин (при остром коронарном синдроме, острой левожелудочковой недостаточности); сульфат магния (при гипертонической энцефалопатии, эклампсии беременных, судорогах); дроперидол (при левожелудочковой недостаточности).