Комбинированная антигипертензивная терапия

Фармакологические группы препаратов, применяющиеся для лечения артериальной гипертензии

В настоящее время существует несколько популярных классов антигипертензивных препаратов, из которых только пять имеют достаточную доказательную базу, и которые в ходе масштабных клинических исследований подтвердили свою эффективность в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Классы лекарственных препаратов с доказательной базой, которые могут длительно применяться для лечения артериальной гипертензии:

1. Бета-адреноблокаторы (бисопролол, атенолол, бетаксолол, пропранолол и др.).
2. Диуретики (гидрохлортиазид, гипотиазид, фуросемид, спиронолактон и др.).
3. Сартаны (лозартан, кандесартан, ирбесартан, валсартан и др.).
4. Ингибиторы АПФ (лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, эналаприл и др.).
5. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин и др.).

Препараты этих фармакологических групп сами по себе или в комбинации друг с другом снижают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Влияние различных групп антигипертензивных препаратов на патогенетические звенья артериальной гипертензии

Основные патофизиологические механизмы, ведущие к повышению артериального давления:

• активация ренин-ангиотензиновой системы;
• увеличение объема циркулирующей крови вследствие изменений водно-электролитного баланса;
• активация симпатического отдела вегетативной нервной системы;
• изменения внутриклеточного транспорта кальция;
• изменения состояния стенки сосудов (спазм, сужение вследствие отложения холестериновых бляшек).

То есть повышение артериального давления не имеет какой-либо одной конкретной причины, воздействием на которую можно было бы привести его в норму. Каждый больной с артериальной гипертензией уникален, не обязательно в патогенезе заболевания будут отмечаться все перечисленные звенья, но практически всегда выявляются 2-3 из них, причем некоторые из них могут быть взаимосвязаны, формируя порочный круг.

Также у разных людей может быть различным вклад каждого патогенетического звена в развитие гипертонии. У одного пациента отмечается задержка жидкости в организме, в связи с этим превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У другого больного может отмечаться преимущественное увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы. У лиц молодого возраста повышение АД часто связано с повышением тонуса симпатической нервной системы.

Отсюда становится понятно, что решить проблему назначением одного класса лекарственных препаратов чаще всего невозможно, так как каждый из них оказывает влияние на разные патогенетические звенья.

Так, бета-блокаторы, а также агонисты имидазолиновых рецепторов и симпатолитики эффективны при повышенной активности симпатической нервной системы. Назначение диуретиков будет целесообразно при увеличении объема циркулирующей крови, а также нарушениях липидного обмена. Три группы лекарственных препаратов (сартаны, ингибиторы АПФ и прямые ингибиторы ренина) эффективно снижают активность ренин-ангиотензиновой системы. Блокаторы медленных кальциевых каналов снижают АД за счет изменения внутриклеточного транспорта ионов кальция.

Комбинированная терапия артериальной гипертензии

Рациональными являются следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

1. Ингибиторы АПФ или сартаны в сочетании с диуретиками. Такую комбинацию рекомендуется использовать в клинических ситуациях, когда имеется высокий риск развития сердечной недостаточности.
2. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и бета-блокаторы. Такая комбинация показала эффективность при наличии сопутствующей ИБС.
3. Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или сартаны. Такая комбинация препаратов рекомендуется при наличии высокого метаболического риска, так как данные классы лекарственных средств являются метаболически нейтральными.

Следует также сказать о наиболее неблагоприятных комбинациях антигипертензивных препаратов.

К ним относится комбинация сартанов и ингибиторов АПФ, так как они воздействуют на одно и то же звено патогенеза, только на разных уровнях, и комбинация диуретиков с блокаторами кальциевых каналов, так как при использовании такой схемы терапии увеличивает почти вдвое риск развития инфаркта миокарда. Комбинация диуретиков и бета-блокаторов в этом случае показала лучший эффект.

Преимуществами комбинированной терапии артериальной гипертензии являются:

• увеличение вероятности получения положительного ответа на терапию (при использовании рациональных комбинаций);
• высокие возможности титрования доз. Большинство таблетированных препаратов, применяющихся при лечении артериальной гипертонии, можно делить на части. Благодаря этому можно постепенно подбирать нужную дозировку, не боясь возникновения побочных эффектов. А при комбинированной терапии возможности титрации дозы возрастают в геометрической прогрессии. Так, можно начать с комбинации, включающей половину или целую таблетку одного препарата и четверть или половину таблетки другого лекарства и т.д.;
• снижение частоты возникновения побочных эффектов, в том числе за счет использования каждого из препаратов, составляющих комбинацию, в меньшей дозе (опять же при условии использования рациональных комбинаций);
• как правило, большая приверженность больных лечению (увеличивается в разы при использовании готовых комбинированных лекарственных препаратов) в связи с очевидной его эффективностью.