Клиническая картина кариеса эмали
Кариес зубов - это патологический процесс, протекающий в тканях зубов, который возникает после их прорезывания и характеризуется деминерализацией твердых тканей зубов и их последующей деструкцией с образованием дефекта (-ов) в виде полости.
Кариес эмали является первым этапом формирования кариеса зубов и подразделяется на начальный кариес (стадию пятна) и поверхностный кариес, когда в пределах эмали имеется дефект.
Рассмотрим подробнее самый первый этап формирования кариеса – начальный кариес эмали.
Кариес эмали в стадии «мелового, белого пятна» или стадии пигментированного пятна - это начальная стадия кариеса зубов, которая характеризуется очаговой подповерхностной деминерализацией эмали с образованием на ней тусклого, белесого или пигментированного пятна.
Клинические проявления начального кариеса эмали:
- Течение обычно бессимптомное, может отмечаться повышенная чувствительность к химическим раздражителям (кислой, соленой, сладкой пище).
- Основной жалобой являются эстетические недостатки.
- При осмотре отмечается потеря естественного блеска и локальное изменение цвета зуба, на зубной эмали появляется меловое или пигментированное пятно диаметром до 5 мм. Белое пятно представляет собой участок прогрессирующей деминерализации эмали и характерно для острого течения кариеса. Пигментированное пятно является приостановившейся деминерализацией и наблюдается при хроническом течении процесса.
- Чаще всего пятна локализуются в области ретенционных пунктов - фиссур премоляров и моляров, контактных пунктах, в пришеечной области на вестибулярной поверхности зубов.
- При зондировании белого пятна определяют безболезненную гладкую поверхность эмали (зонд по ней скользит), она не отличается от окружающих интактных тканей. В некоторых случаях белое пятно бывает немного шершавым, но оно также остается безболезненным и достаточно твердым.
- При зондировании пигментированных пятен обнаруживают шершавую поверхность эмали, болезненные ощущения отсутствуют.
- Пальпация и перкуссия пятен также безболезненны.
Патологическая анатомия начального кариеса эмали
Наиболее чувствительной методикой изучения начального кариеса является поляризационная микроскопия, позволяющая исследовать шлиф зуба, толщина которого составляет 50 - 60 мкм. Выявляется патологический очаг, имеющий вид треугольника, обращенного основанием к наружной поверхности эмали.
Особенности изменений в очаге поражения определяются размерами пятна. Если его площадь не превышает 1 мм, на шлифах определяются только две зоны: прозрачная и темная. Если же очаг поражения увеличивается в размерах, в кариозном пятне определяют уже три зоны: тело поражения, светлую и прозрачную зоны.
В дентине, эмалево-дентинном соединении и наружном слое эмали изменения отсутствуют. Наибольшие изменения выявляются в подповерхностном слое. Чем больше размер кариозного пятна, тем выше степень деминерализации эмали.
Отсутствие изменений поверхностного слоя эмали объясняется наличием пелликулы, постоянным процессом реминерализации в полости рта, а также структурными особенностями наружного слоя зубной эмали.
В белом кариозном пятне различают 5 слоев:
- Поверхностный слой. Для него характерна наибольшая стабильность, увеличение количества гидроксильных групп в кристалле гидроксиаппатита и уменьшение содержания фтора. На микропространства приходится 1,75-3% объема ткани (норма 1%). В этой зоне расположены участки реминерализации и деминерализации.
- Подповерхностный слой. Для этой зоны характерно снижение содержания кальция (в сравнении с нормой), микропространства занимают уже до 14% объема ткани. Также отмечается резкое возрастание проницаемости эмали.
- Центральный слой. В этой зоне отмечаются максимальные изменения, содержание кальция здесь уменьшается еще более, микропространства занимают 20-25% объема. Также отмечается высокий уровень проницаемости эмали.
- Промежуточный слой. Микропространства в данной зоне занимают 15-17% объема ткани.
- Внутренний слой или зона блестящей эмали. Это так называемая зона относительного благополучия, здесь объем микропространств не превышает 0,75-1,5%.
Для всех зон характерно наличие тех или иных изменений кристаллов гидрооксиаппатита: изменений размеров кристаллов и их формы; нарушений ориентации кристаллов в его структуре; появления кристаллов, не характерных для нормальной эмали; ослабления межкристаллических связей; уменьшения микротвердости эмали в области пятна, как белого, так и пигментированного, причем в наружном слое микротвердость изменяется меньше, чем таковая в подповерхностном слое; увеличения межпризменных пространств и заполнения их аморфным веществом.
Дифференциальная диагностика начального кариеса эмали
Начальный кариес необходимо уметь дифференцировать от начальных стадий гипоплазии эмали и флюороза.
При пятнистой форме гипоплазии эмали так же, как при начальном кариесе, течение часто бывает бессимптомным, на поверхности эмали определяются меловидные пятна, имеющие различную величину и гладкую блестящую поверхность. Отличительными признаками являются: расположение пятен в нетипичных для кариеса зонах (выпуклые поверхности зубов, области бугорков); системность и строгая симметричность поражения зубов, соответствующая срокам их минерализации; пятна имеют более четкие границы по сравнению с кариесом; пятна гипоплазии не окрашиваются красителями.
При штриховой и пятнистой форме флюороза так же, как при начальном кариесе, на поверхности эмали выявляются меловидные пятна, имеющие гладкую блестящую поверхность. К отличительным признакам относятся: возникновение пятен в нетипичных для кариеса местах; множественный характер пятен, расположение их симметрично на любых участках коронки зуба; отсутствие окрашивания красителями.
