История болезни

Сущность понятия «история болезни». Значение истории болезни и правила ее оформления

В истории болезни отражены и зарегистрированы сведения касаемо диагноза, характера и особенностей течения и исхода основного заболевания, информация о наличии сопутствующих болезней, о проведенных лечебно-профилактических мероприятиях за период нахождения пациента в условиях стационара.

По-другому история болезни называется медицинской картой стационарного больного.

Оформляется медицинская карта строго по утвержденным стандартам и правилам, в установленном порядке на специальном унифицированном бланке во избежание возможности неоднозначной трактовки ее содержания (форма № 003/у).

Данная форма состоит из следующих разделов: титульный лист (обложка) и вкладные листы.

На титульном листе истории болезни отражаются паспортные и статистические данные, на вкладных листах— жалобы пациента при поступлении, анамнез основного заболевания, жизненный анамнез, данные, полученные в ходе физикального и инструментального обследования пациента при поступлении и за весь период нахождения его в стационаре. Также лечащий врач, в так называемых дневниках, описывает ход течения болезни, план дальнейшего обследования и лечения, динамику субъективных (жалоб) и объективных данных о состоянии здоровья пациента, лекарственные назначения и процедуры, заключения других специалистов.

С помощью данных карты можно проконтролировать и оценить правильность выбранной тактики лечения и организации лечебно-диагностических мероприятий. Также история болезни позволяет определить рекомендации касаемо дальнейшего обследования и лечения больного и план диспансерного наблюдения за ним после выписки по месту жительства, получить информацию, которая необходима для установления группы инвалидности, а также при необходимости выдачи справок по запросам ведомственных учреждений (ВТЭК, суда, прокуратуры и др.).

Медицинская карта стационарного больного является отчетным документом и подлежит хранению в архиве медицинской организации в течение 25 лет, после чего уничтожается.

Данные истории болезни являются конфиденциальной информацией и не могут быть разглашены без письменного согласия на то пациента, кроме случаев исключения, установленных законодательством. Незаконное разглашение данных истории болезни является уголовно наказуемым.

Содержание истории болезни

Каждая из частей истории болезни имеет свое определенное значение, что позволяет наиболее объективно оценить проделанную лечащим врачом работу касаемо состояния здоровья каждого конкретного пациента.

Основные составные части истории болезни:

1. Паспортные данные (ФИО, дата рождения, возраст, адрес по месту регистрации и прописки и т.д.).
2. Жалобы при поступлении (подробно описываются все жалобы, предъявляемые пациентом на момент первичного осмотра касаемо основного и сопутствующих заболеваний).
3. Анамнез основного заболевания (anamnesis morbi), в котором со слов пациента или его родственников или на основании выписок предыдущих эпизодов госпитализаций (при наличии) описываются данные касаемо заболевания, по поводу которого сейчас решается вопрос относительно целесообразности госпитализации больного (длительность заболевания, характер течения, частота обострений, принимаемая лекарственная терапия и ее эффективность).
4. Анамнез жизни (anamnesis vitae), в котором описываются краткие данные о здоровье пациента (особенности развития при их наличии, хронические заболевания, перенесенные острые заболевания и оперативные вмешательства, наследственная отягощенность, аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость, вредные привычки).
5. Данные, полученные при объективном обследовании, здесь описываются общие данные о состоянии здоровья пациента на момент первичного осмотра на основании проведенных физикальных и инструментальных методов обследования.
6. Локальный (специальный) статус, это более подробное описание объективных данных, относящихся непосредственно к заболеванию, ставшему причиной поступления в ЛПУ.
7. Предварительный диагноз, устанавливается на основании всех данных, полученных в ходе первичного осмотра пациента при его поступлении.
8. Данные дополнительных методов обследования (например, ЭКГ, ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, КТ/МРТ и т.д.), при этом назначение того или иного дополнительного метода обследования должно быть строго обоснованно.
9. Клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий и осложнения сопутствующего) и его обоснование на основе всех полученных ранее данных.
10. Дифференциальный диагноз проводится для исключения заболеваний, имеющих с основным диагнозом сходную клиническую картину.
11. План дальнейшего обследования и лечебных мероприятий (лекарственная терапия, физиотерапия и др.).
12. Дневники наблюдения за больным заполняются с определенной периодичностью, отражают динамику жалоб, объективного состояния больного, данных проведенных дополнительных обследований, изменений в терапии.
13. Этапный и выписной эпикриз, этапный эпикриз заполняется как отражение промежуточных результатов в лечении пациента, а выписной как уже конечный итог лечения, где отражаются данные всех проведенных в стационаре обследований и рекомендации при выписке. Копия выписного эпикриза, заверенная печатями ЛПУ, заведующего отделением и лечащего врача, в обязательном порядке отдается пациенту на руки для предоставления в лечебное учреждение по месту жительства.

Возможные нарушения при ведении истории болезни

Страховые медицинские организации, оплачивающие расходы на лечение пациентов на основании предоставленных ЛПУ данных, периодически проверяют качество лечения и целесообразность проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий.

В ходе таких проверок могут быть выявлены следующие нарушения, которые караются штрафами и более серьезными мерами:

• отказ от предоставления медицинской первичной документации, которая подтверждала бы факт оказания застрахованному лицу в данном ЛПУ медицинской помощи при отсутствии на то объективных причин;
• дефекты при оформлении медицинской первичной документации, которые являются препятствием для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи;
• отсутствие в документации добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа от него;
• выявленные признаки фальсификации в медицинской документации;
• несоответствие дат оказания медицинской помощи, указанных в истории болезни и в реестре счетов табелю учета рабочего времени лечащего врача;
• несоответствие сроков лечения, указанных в медицинской первичной документации срокам, которые указаны в реестре счетов.