Определение атеросклероза и его морфологические стадии
Атеросклероз (от греческих слов «атера» - кашица, «склерозис» - затвердевание) - это хроническое системное заболевание, которое поражает артерии мышечно-эластического и эластического типа среднего и крупного калибра, возникает как следствие нарушения жирового и белкового обмена и сопровождается очаговым отложением холестерина, а также некоторых фракций липопротеидов, на внутренней оболочке сосудов и затем в их просвете, что далее приводит к реактивному разрастанию соединительной ткани и дисфункции эндотелия стенки сосудов, в конечном итоге приводящим к общим и местным расстройствам гемодинамики.
Постепенно липидные отложения формируют атероматозные бляшки, в которых затем разрастается соединительная ткань (склероз), далее происходит кальцинация стенки сосуда. В совокупности все это приводит к сужению и деформации просвета сосуда, вплоть до его закупорки (обтурации).
Наиболее распространенным последствием атеросклероза являются развитие таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (при поражении сосудов сердца), ишемический инсульт, включая атеротромботический вариант (поражение артерий шеи или головного мозга), облитерирующее поражение нижних конечностей, или синдром Рейно, или синдром перемежающейся хромоты (при поражении артерий нижних конечностей) и окклюзия мезентериальных сосудов.
На микроскопическом уровне различают следующие стадии развития атеросклероза:
- Долипидная стадия. На этой стадии изменяется метаболизм липопротеидов, появляется повышенная проницаемость базальной мембраны и эндотелия, усиливается пролиферация макрофагов и гладкомышечных клеток сосудов.
- Стадия липоидоза. Эта стадия характеризуется очаговой инфильтрацией внутренней оболочки сосудов, особенно их поверхностных отделов, липопротеидами, холестерином и белками, в результате чего формируются жировые пятна и полосы. Постепенно липиды диффузно пропитывают внутреннюю оболочку сосудов, накапливаясь в макрофагах и гладкомышечных клетках. Макрофаги становятся ксантомными клетками. Эластические мембраны сосудов набухают, что приводит к их деструкции.
- Стадия липосклероза. На этой стадии разрастаются соединительнотканные элементы внутренней оболочки сосудов на участках отложения и распада белков и липидов, вследствие чего формируются фиброзные бляшки. По краям бляшек происходит разрастание тонкостенных новообразованных сосудов, которые являются дополнительным источником плазменных белков и липопротеидов, усугубляя течение и ускоряя развитие патологического процесса.
- Стадия атероматоза. Для этой стадии характерен распад липидных масс, составляющих центральную часть атеросклеротической бляшки, а также прилежащих коллагеновых и эластических волокон. Это приводит к образованию аморфной массы (атероматозного детрита), в которой присутствуют кристаллы холестерина, многочисленные новообразованные сосуды, которые врастают из vasa vasorum, ксантомные клетки, плазматические клетки, лимфоциты. От просвета сосуда атероматозные массы отграничиваются покрышкой бляшки, которая представляет собой слой зрелой соединительной ткани, иногда гиалинизированной. Мышечная оболочка сосуда в месте поражения зачастую атрофируется, иногда происходит ее атероматозный распад, вследствие чего бляшка в некоторых случаях может достигать его наружной сосудистой оболочки. При дальнейшем прогрессировании атероматоза, которое заключается в разрушении новообразованных сосудов с последующим кровоизлиянием, формируются интрамуральные гематомы (кровоизлияния в толщу бляшки).
- Стадия изъязвления. Эта стадия характеризуется разрушением покрышки бляшки, следствием чего становится образование атероматозной язвы, которая зачастую затем прикрывается тромботическими массами и усугубляет нарушение кровотока.
- Стадия атерокальциноза. Атерокалъциноз является завершающей морфогенетической стадией атеросклероза, характеризующейся выраженным отложением солей кальция в стенке сосуда. Причем они начинают откладываться, начиная уже со стадии атероматоза, а иногда даже и липосклероза.
Механизм развития иммунного воспаления при атеросклерозе и его роль в патогенезе данного заболевания
Суть иммунного компонента воспаления при атеросклерозе заключается в усиленной миграции лейкоцитов к месту поражения с дальнейшим образованием пенистых (ксантомных) клеток.
Механизм развития и место иммунного воспаления при атеросклерозе:
- В основном мигрируют к месту поражения моноциты и лимфоциты. Их перемещение в интиму сосуда происходит за счет расположенных на эндотелии рецепторов - молекул адгезии. В первую очередь это молекулы из суперсемейства иммуноглобулинов (ICAM-1 и VCAM-1), а также Р-селектины. Увеличивают синтез молекул адгезии также цитокины (ФНОα (фактор некроза опухолей) и ИЛ-1(интерлейкин-1)), а к усиленному выбросу цитокинов клетками сосудистой стенки приводят модифицированные липопротеиды. Происходит формирование порочного круга.
- Также на экспрессию молекул адгезии на поверхности клеток эндотелия влияет характер тока крови. При ламинарном течении крови, что характерно для большинства неизменённых участков артерий, проявление молекул адгезии снижено. Также при ламинарном кровотоке в эндотелии образуется оксид азота NO, который способствует расширению сосудов, а также обладает противовоспалительной активностью (в низких концентрациях, поддерживаемых эндотелием), за счет снижения синтеза VCAM-1. В местах же артерий, пораженных атеросклеротическими бляшками, ламинарный ток нарушается.
- После адгезии следующим этапом становится проникновение лейкоцитов через эндотелий в интиму. При этом окисленные ЛПНП непосредственно усиливают их миграцию (способствуют их хемотаксису).
- Попав в интиму сосуда, моноциты превращаются в макрофаги, которые затем путем эндоцитоза липопротеидов, опосредованного рецепторами, заполняются липидами и становятся ксантомными (пенистыми) клетками.
- Ксантомные клетки, а также тромбоциты, проникшие в интиму артерий из просвета сосуда, секретируют митогены и факторы роста, которые оказывают воздействие на гладкомышечные клетки средней оболочки артерии.
- Гладкомышечные клетки под действием митогенов и факторов роста также мигрируют в интиму, где начинают пролиферировать и за счет модификаций приобретают способность продуцировать соединительнотканные элементы (гликозамингликаны, эластин и коллаген), которые затем участвуют в построении фиброзной части атеросклеротической бляшки.
- Некоторые пенистые клетки, поглотив из межклеточного вещества липопротеиды, покидают стенку артерии, вследствие чего снижается накопление в ней липидов. Но если скорость выведения липидов с макрофагами (а также другими путями) уступает скорости их поступления в интиму, липиды накапливаются, что приводит к образованию атеросклеротической бляшки.
- Часть ксантомных клеток в растущей бляшке подвергается некрозу или апоптозу, результатом чего становится образование в центре бляшки полости, заполненной липидными массами. Кроме того, липиды, содержавшиеся в них, попадают в межклеточное пространство. Это происходит уже на поздних стадиях атерогенеза.
