Факторы риска и профилактика преждевременных родов с позиций федеральных клинических рекомендаций

Факторы риска преждевременных родов

Наличие у женщины факторов риска преждевременных родов следует оценивать при первичном сборе анамнеза и в процессе изучения особенностей течения настоящей беременности.

Факторы, повышающие риск возникновения преждевременных родов, можно разделить на несколько основных групп:

1. Факторы, связанные с прошлыми беременностями и/или перенесенными операциями. К этой группе факторов риска относится наличие в анамнезе одних и более преждевременных родов, одного и более позднего самопроизвольного прерывания беременности, двух и более медицинских абортов.
2. Факторы, имеющие отношение к данной беременности. Факторами риска данной группы являются: частые стрессовые ситуации в семье и/или на работе, низкий социально-экономический уровень жизни, возраст младше 18 или более 34 лет, пародонтит, наличие у женщины алкогольной, никотиновой или лекарственной зависимости, индуцированная или многоплодная беременность.
3. Факторы, которые способствуют развитию преждевременных родов при обстоятельствах данной беременности. Сюда относятся такие факторы, как возникновение маточных кровотечений, наличие цервико-вагинальной инфекции и инфекций мочевыводящих путей (в том числе бессимптомных), преждевременная отслойка плаценты, расположенной нормально, предлежание плаценты, многоводие, гипертермия, травмы, тяжелая экстрагенитальная патология, преждевременное «созревание» шейки матки, проведение хирургических вмешательств при данной беременности, тяжелые формы сахарного диабета.

Профилактика преждевременных родов

Основные направления профилактики преждевременных родов:

1. Исключение вредных привычек (курения, приема алкоголя, сильнодействующих веществ).
2. «Асимптомным» женщинам из групп высокого риска (у которых в анамнезе имеются преждевременные роды и/или преждевременный разрыв плодных оболочек в сроке до 34 недель, беременные женщины с короткой шейкой матки (10-25 мм)) назначаются препараты прогестерона. Это позволяет снизить риск повторного развития преждевременных родов на 35%. При этом не рекомендуется для профилактики назначать 17 альфа-гидроксипрогестерона капронат, так как его применение сопряжено с повышением рисков антенатальной гибели плода и развития гестационного сахарного диабета. Предпочтительным является назначение микронизированного прогестерона.
3. Дополнительный прием препаратов кальция и антиоксидантов (витаминов Е и С), белково-энергетических пищевых добавок.
4. Исключение чрезмерной физической активности и психоэмоциональных стрессов.
5. Гидратация организма (инфузионная терапия, усиленный питьевой режим) с целью нормализации фетоплацентарного кровотока.
6. Наложение швов на шейку матки. Данная манипуляция рекомендована не всем женщинам из групп высокого риска по преждевременным родам, а только при наличии симптомов угрожающих преждевременных родов, а также при выявлении по данным УЗИ признаков истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), то есть при длине шейки матки менее 2,5 см и расширении внутреннего зева. Решение о наложении швов принимается индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации, выбора пациентки и профессиональной подготовки врача. Спорным моментом является решение о наложении швов при укороченной шейке матки и беременности двойней. По данным одних исследований, данная манипуляция, наоборот, сопровождается повышением риска преждевременных родов. Другие же исследования описывают положительный опыт наложения циркулярных и П-образных швов, что сопровождалось пролонгированием беременности до сроков более 33-34 недель и рождением жизнеспособных детей при двойнях, тройнях и даже четверне.
7. Использование антибактериальных препаратов. Лечению подлежит бессимптомная бактериурия, определяемая как выявление бактерий в посеве мочи в количестве более 105. Конкретный антибактериальный препарат назначается в зависимости от чувствительности выявленных бактерий к тем или иным антибиотикам.
8. Также рекомендуется проведение скрининга на наличие хламидийной инфекции и ее лечение в случае подтверждения диагноза. Беременным с этой целью может назначаться азитромицин однократно внутрь в дозе 1 г, или эритромицин 500 мг 4 раза в день внутрь в течение одной недели (кроме эритромицина эстолата), или джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в день в течение одной недели, или амоксицилин 500 мг внутрь 4 раза в день также в течение одной недели.
9. Кроме того, рекомендуется проводить лечение гонококковой инфекции женщинам из групп высокого риска по гонорее, лечение сифилиса и бета-гемолитического стрептококка при установлении соответствующих диагнозов.
10. Рекомендуется проводить скрининг и лечение бактериального вагиноза на сроке беременности менее 20 недель. Беременным с этой целью назначают метронидазол внутрь в течение одной недели по 250 мг 3 раза в день или по 500 мг 2 раза в день, или препараты клиндамицина внутрь по 300 мг 2 раза в день в течение одной недели. Однако следует помнить, что назначение метронидазола и клиндамицина противопоказано в первом триместре беременности.
11. Беременным из групп высокого риска рекомендуется проведение рутинного скрининга на условно-патогенную и патогенную микрофлору нижних отделов половых путей. Если по данным бактериологических посевов выявляется высокая степень колонизации влагалища и шейки матки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также при лейкоцитозе со сдвигом в сторону нейтрофилов, назначается комплексная антибактериальная терапия. Для беременных из групп низкого риска по преждевременным родам проведение данных мероприятий не целесообразно.