Доказательная медицина как основа политики по повышению качества медпомощи

Основы доказательной медицины

Иными словами, доказательная медицина означает, что врачи в своей практической профессиональной деятельности при принятии решений должны учитывать не только собственный опыт, данные медицинских дискуссий, интуицию, но и опираться на результаты качественных клинических исследований.

Главными причинами появления и распространения доказательной медицины являются безудержный рост расходов и нехватка средств на здравоохранение. Это привело к необходимости среди многочисленных медицинских вмешательств выбирать те из них, которые характеризуются наилучшей переносимостью и наибольшей безопасностью и эффективностью. Также с развитием доказательной медицины стало понятно, что высокая стоимость или новизна того или иного лечебного или диагностического метода вовсе не гарантируют их высокую эффективность.

Получить доказательства эффективности того или иного метода позволяют:

• рандомизированные контролируемые исследования («золотой стандарт»);
• систематизированные обзоры нескольких рандомизированных исследований;
• нерандомизированные исследования с историческим контролем;
• нерандомизированные исследования и одновременный контроль;
• когортные исследования;
• исследования типа «случай-контроль»;
• оценка результатов наблюдений;
• описание отдельных случаев.

В 1998 году группой исследователей (Бобом Филипсом, Крисом Бола и другими) была предложена рейтинговая система, позволяющая оценить качество доказательности клинических испытаний путем отнесения их к одному из четырёх уровней. Данные уровни были обозначены буквами латинского алфавита (А, В, С, D) и римскими цифрами (I, II, III, IV), обозначающими соответствующий уровень доказательности результатов научных испытаний. Буквами были обозначены уровни доказательности принятых рекомендаций.

Уровни доказательности клинических испытаний :

• Класс (уровень) I (A). К этому уровню относятся плацебоконтролируемые большие слепые двойные исследования, а также данные, которые были получены в результате проведения мета-анализа нескольких контролируемых рандомизированных исследований.
• Класс (уровень) II (B). Сюда входят рандомизированные небольшие контролируемые исследования, то есть такие испытания, статистические расчёты в которых были проведены на ограниченном числе пациентов.
• Класс (уровень) III (C). К этому уровню относятся нерандомизированные небольшие клинические исследования, то есть испытанияс ограниченным количеством пациентов.
• Класс (уровень) IV (D). К этому уровню относят выработанный группой экспертов консенсус по конкретной проблеме.

Роль доказательной медицины в повышении качества медпомощи

Понятие качества медицинской помощи в системе здравоохранения обозначает не только эффективность и безопасность методов, примененных для диагностики и лечения, но также и соотношение «затраты - результат».

Использование доказательной медицины для повышения качества медпомощи:

1. Проверка безопасности и эффективности методик профилактики, диагностики и лечения (включая применяемые препараты) с помощью клинических исследований и дальнейшее использование полученных в их ходе данных в повседневной клинической практике. Получение доказательств эффективности какого-либо диагностического или лечебного метода или ее отсутствия является трудоемким и дорогостоящим процессом, однако в дальнейшем полученные сведения позволят разработать рациональные схемы лечения и планы диагностики, а также за счет этого значительно сэкономить финансовые, материально-технические, кадровые и иные ресурсы. При проведении клинических исследований для доказательной медицины огромное значение имеет «двойной слепой метод». Суть его заключается в том, что во время проведения исследования (вплоть до завершения курса лечения) ни сам пациент, ни врач не знают, что получает пациент, плацебо (имитацию лечения) или лекарство (лечение). Перед началом исследования пациента подробно информируют обо всех моментах и особенностях исследовательского процесса, и если его все устраивает, он подписывает согласие на получение того и другого. Пациенты распределяются по группам (получающие плацебо и получающие лекарство) случайным образом, рандомно (рандомизированное контролируемое испытание). По завершении полного курса лечения проводят статистическую обработку результатов. Для признания препарата действующим, его приём должен производить больший эффект по сравнению с плацебо, а для признания препарата эффективным, результат его приема должен быть значительно выше, чем у плацебо.

2. Для определения экономической эффективности, определяемой как соотношение полученных результатов и произведенных затрат, того или иного метода в доказательной медицине используются следующие модели ее оценки:

   • анализ минимизации затрат. В денежном выражении оценивается эффективность альтернативных методов, позволяющих минимизировать затраты для получения эквивалентных или равных результатов в повышении уровня здоровья;
   • анализ результативности. В денежном выражении оценивается эффективность альтернативных методов по соотношению затрат и в количественном выражении оцениваются результаты изменений в здоровье;
   • анализ выгодности затрат. В денежном выражении оценивается эффективность альтернативных методов по соотношению затрат и выгоды;
   • анализ полезности затрат. В денежном выражении оценивается эффективность альтернативных методов по соотношению затрат и полученной для пациентов или для населения в целом пользы, выраженной в единицах их благополучия.