Дифференциальная диагностика видов анемии

Классификация анемии и этапы ее диагностики

Обязательным признаком анемии является снижение уровня гемоглобина (для мужчин менее 130 г/л, а для женщин - менее 120 г/л), остальные показатели вариабельны.

Согласно клинико-патогенетической классификации анемий, предложенной D.Natan; F.Oski в 2003 году, различают следующие ее виды:

• связанные с острой кровопотерей;
• возникающие как следствие дефицитного эритропоэза;
• возникающие в результате усиленного разрушения эритроцитов;
• развивающиеся вследствие сочетанных причин.

Установление вида анемии должно начинаться с подтверждения факта ее наличия.

Наличие анемии подтверждается клиническими проявлениями и гематологическими изменениями.

Основные симптомы, характерные для анемии: бледность видимых слизистых оболочек и кожных покровов; признаки гипоксического синдрома (утомляемость, слабость, головные боли, головокружение, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, внешние проявления дистрофии миокарда).

Гематологические изменения, характерные для анемии:

1. Снижение содержания гемоглобина в крови. По этому признаку различают три степени тяжести анемии: легкую (при уровне гемоглобина от 100, но не более 119 (129) г/л), средней тяжести (при уровне гемоглобина 70-99 г/л) и тяжелую (при уровне гемоглобина менее 70 г/л).
2. Цветовой показатель. При его значении 0,8-1,0 анемия называется нормохромной, что характерно для острых постгеморрагических анемий. При значении ЦП менее 0,7 анемия считается гипохромной (например, самая распространенная железодефицитная анемия). Если ЦП более 1,1, анемия называется гиперхромной, что встречается при дефиците витамина В12, ахрестических, печеночных анемиях, при талассемии.
3. Размер и форма эритроцитов также отличаются при различных видах анемии. Они могут быть нормальными, а могут встречаться микроциты, микросфероциты и макроциты.
4. Важным диагностическим моментом является исследование уровня железа и ферритина в сыворотке крови. При железодефицитной анемии эти показатели снижаются.

Дифференциальная диагностика при выявлении анемии

Возможные клинико-лабораторные варианты анемии и вероятные причины их развития:

1. При наличии гипохромной, железодефицитной, микроцитарной, гипорегенераторной анемии на фоне симптомов патологии желудочно-кишечного тракта она может быть связана со скрытыми хроническими кровопотерями, например, при раке, язвенной болезни, геморрое или язвенном колите. Реже причиной такой анемии становится снижение всасывания железа в ЖКТ, например, после резекции тонкой кишки, при хроническом энтерите или глистной инвазии. Подтвердить диагноз помогут данные рентгенологического и эндоскопического исследования органов ЖКТ, анализ кала на скрытую кровь, в том числе повторный, консультации гинеколога и оториноларинголога.
2. При выявлении на фоне симптомов патологии желудочно-кишечного тракта гиперхромной, макроцитарной, железонасыщенной анемии в сочетании с лейко- и тромбоцитопенией можно подозревать идиопатическую анемию Аддисон-Бирмера или симптоматическую В12-дефицитную анемию при раке желудка, глистной инвазии, энтерите или после гастрэктомии. Для подтверждения диагноза в неясных случаях получают миелограмму и, при наличии возможности, определяют содержание в крови витамина В12 и фолиевой кислоты.
3. При наличии анемии и увеличении одного лимфатического узла или только одной их группы следует заподозрить либо метастаз опухоли, либо начальную стадию гемобластоза.
4. Если анемия без незрелых клеток в периферической крови выявляется на фоне системного увеличения лимфоузлов следует предположить лимфопрлиферативное заболевание: алейкимический лейкоз или лимфому.
5. При наличии анемии и панцитопении также возможно несколько вариантов. Следует заподозрить: гипоапластическую анемию (подтверждением является наличие гипрцеллюлярного костного мозга) без увеличения содержания плазматических и бластных клеток; миеломную болезнь (доказательства - доля миеломных клеток в костном мозге более 15%, М-градиент, гиперпротеинемия, очаги остеолиза); алейкемический лейкоз (подтверждение - в костном мозге увеличивается содержание бластных клеток); злокачественное новобразование (подтверждается обнаружением опухоли и гистологическим исследованием).
6. Для В12- дефицитной анемии характерны следующие признаки: макроцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов, гиперхромия, данные стернальной пункции.
7. При ночной пароксизмальной гемоглобинурии выявляют признаки повышенного гемолиза, а в моче обнаруживают гемоглобин и гемосидерин.
8. При наличии анемии, лихорадки неясного генеза и порока сердца (врожденного или приобретенного) следует подумать о подостром инфекционном эндокардите. Подтверждением диагноза являются петехии, спленомегалия, нефрит, тромбоэмболии, данные посева крови.
9. При наличии анемии, лихорадки неясного генеза и болей в костях, протеинурии и переломов костей следует заподозрить миеломную болезнь. Доказательствами диагноза будут: обнаружение белка Бенс-Джонса и миеломных клеток в костном мозге, М-градиент, гиперпротеинемия, очаги остеолиза по данным рентгенографии.
10. При наличии анемии, лихорадки неясного генеза и макрогематурии, не сопровождающейся болями, следует подумать о гипернефроме - разновидности почечно-клеточного рака. Подтвердить диагноз помогут данные урологического исследования и инструментальных методов визуализации (чаще УЗИ) - увеличение почки.
11. При наличии анемии, лихорадки неясного генеза и приступов появления рвоты, коллаптоидных состояний, олигоанурии и темной мочи можно заподозрить острую гемоглобинурию. При этом в плазме крови будет повышено содержание свободного гемоглобина, в моче - гемосидерина и гемоглобина. Также может отмечаться желтуха.
12. При наличии анемии, лихорадки неясного генеза и септических и некротических проявлений следует подумать об острой апластической анемии с агранулоцитозом.