Деонтологические принципы отношения медицинских работников к больным в отделении реанимации
Работа реанимационных отделений отличается напряженностью, сложностью и спецификой контингента пациентов, поэтому вопросы деонтологии здесь особо актуальны. Они касаются как отношения врача к больным, так и взаимоотношений в профессиональном коллективе.
Реанимационные пациенты являются самыми тяжелыми с медицинской точки зрения, поэтому медицинский персонал должен делать все возможное, чтобы ускорить процесс их выздоровления. В том числе это касается ощущений больного. Он не должен ощущать дискомфорта от своего положения, не должен чувствовать себя беззащитным. Для улучшения психологического состояния пациента врач своевременно, но в то же время строго по показаниям должен назначать обезболивающие и седативные препараты.
По той же причине больной не должен ощущать дискомфорта от используемой в лечебных целях медицинской техники и оборудования. Для решения этой проблемы необходимо применять наиболее безопасные и щадящие инструменты и методы аппаратного поддержания жизни, насколько позволяет клиническая ситуация. Например, если возможно, лучше произвести катетеризацию лучевой или бедренной артерии, а не подключичной, пункция которой сопряжена с риском повреждения расположенных рядом анатомических структур. Весомые основания должны быть и для осуществления интубации трахеи.
Уже давно доказано влияние психологического фактора на течение болезни и темпы выздоровления, поэтому в одной палате должны размещаться пациенты, тяжесть состояния которых примерно одинакова. Так, рядом с выздоравливающим нецелесообразно помещать больного, поступившего в тяжелом состоянии, а больных, которые нуждаются в длительных реанимационных мероприятиях, необходимо размещать отдельно ото всех.
Чем тяжелее состояние больного, тем меньшую роль играет дружеское общение медперсонала с пациентом в оказании лечебного воздействия. Тяжелые больные часто забывают о содержании беседы и даже о том, что она вообще была, редко задают вопросы о своем состоянии. Связано это как с общей тяжестью состояния, применением обезболивающих препаратов и транквилизаторов, так и с изменением нервно-психического состояния на фоне тяжелого заболевания. Но несмотря на это врач в обращении тяжелыми больными должен быть мягким, чутким, отзывчивым, спокойным и доброжелательным, проявлять участие.
Недопустимо проводить обсуждение состояния пациента в его присутствии, даже сели внешне он заторможен, у него отсутствует или спутано сознание или имеются психические нарушения.
Формальное отношение медицинского персонала к больному недопустимо в принципе в любом отделении, а при работе с пациентами, находящимися в экстремальном состоянии, оно и вовсе может привести к плачевным последствиям.
Особняком стоит вопрос о необходимости предупреждения больного и получения его разрешения на использование некоторых методов лечения, сопряженных с угнетением или выключением у пациента сознания, например, на проведение трахеостомии, длительной управляемой искусственной вентиляции легких, вспомогательного кровообращения.
С одной стороны, наличие добровольного информированного согласия пациента (или его представителя) является необходимым условием для любой медицинской манипуляции, тем более связанной с повышенным риском для больного.
Но, с другой стороны, пациент может испытывать страх или неуверенность перед проведением этих мероприятий, что, с точки зрения деонтологии, также недопустимо.
Поэтому в ситуациях, когда состояние больного требует экстренного проведения таких мероприятий (например, при тяжелой легочной недостаточности с угрозой остановки дыхания, кровообращения) врач проводит необходимые реанимационные мероприятия без разрешения больного. Разумеется, аналогичным образом врач действует, когда сознание пациента угнетено или изменено, или если больной находится в бессознательном состоянии. При этом любая манипуляция должна быть строго обоснована.
Если же больной находится в ясном сознании, его следует проинформировать о предстоящем лечении. Но эта информация должна быть преподнесена пациенту максимально щадяще для его психики, и врач должен убедить его в том, что применение тех или иных методов лечения действительно необходимо. Кроме того, в известность должны быть поставлены и родственники больного, и пациент должен иметь возможность предварительно посоветоваться с ними, например, по телефону.
Деонтологические моменты, касающиеся взаимоотношений между медицинскими работниками
Как и во всех других отделениях, в коллективе врачей-реаниматологов присутствуют как молодые врачи, только начинающие свою профессиональную деятельность, так и более опытные работники. Старшие коллеги должны помогать начинающим врачам в принятии решений, проведении манипуляций и т.д., если это необходимо, а также способствовать воспитанию нравственных профессиональных качеств. Также опытные врачи должны указывать на допущенные ошибки и недочеты в работе молодых специалистов, так как от этого может зависеть жизнь пациента, но делать это нужно максимально тактично, спокойным голосом, желательно наедине. Недопустимо высокомерное отношение, а также высказывания, унижающие личность молодого коллеги.
Некоторые вопросы, согласно принципам медицинской деонтологии, должны решаться коллегиально. Примерами таких ситуаций являются:
- определение времени использования длительной ИВЛ,
- необходимость наложения трахеостомы,
- необходимость проведения гемодиализа,
- необходимость применения вспомогательного кровообращения,
- установление диагноза при полиорганных поражениях и в сложных случаях.
Председателем коллегии при принятии таких решений должен быть самый компетентный реаниматолог.
Еще одним важным этическим аспектом, во многих странах установленным законодательно, является определение условий при установлении диагноза смерти мозга. Так, лечащий врач при принятии такого решения не должен иметь прямого контакта с бригадой трансплантологов, а также находиться под их административным или психологическим влиянием. Также врача не должны вызывать для участия в процедуре изъятия органов. Тактика реаниматолога при установлении диагноза смерти мозга должна определяться исключительно необратимостью тяжелого первичного повреждения мозга и бесперспективностью дальнейшего проведения реанимационных мероприятий.
