Уровни организации личности: невротический, пограничный, психотический. Особенности взаимодействия с пациентами

Лекция № 7 Уровни организации личности: невротический, пограничный, психотический. Особенности взаимодействия с пациентами. Структура характера и критерии его диагностики Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности - это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции - формально-динамические психические свойства. В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З.Фрейда и эго-психологии. В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс. Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.). Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные ("психи") и здоровые ("не психи"). В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза. В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные. До появления в середине ХХ в. категории "пограничный", аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.           Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают "пограничную землю", область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами. Хелен Дойч назвала их "как будто личностями", Хох и Полатин ввели категорию "псевдоневротической шизофрении". В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома. В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии. Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность. Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический - это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики - это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики - на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов. • Она состоит в выяснении следующих вопросов: ◦ предпочитаемые защиты; ◦ уровень интеграции идентичности; ◦ адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию; ◦ природа основных конфликтов; ◦ особенности переноса и контрпереноса. Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому  Невротический уровень организации личности Термин "невротик" применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития - оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержерев зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз. • Невротики опираются на более зрелые защиты, имея возможность актуализировать и более примитивные защитные механизмы. Наличие примитивных защит вовсе не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, а вот отсутствие зрелых защит исключает такой диагноз. Невротики используют как зрелые - вытеснение, интеллектуализацию, рационализацию и проч. защиты, так и примитивные - отрицание, проективную идентификацию, изоляцию и др. • Они обладают интегрированным чувством идентичности, т.е. способны описать себя, не испытывая трудностей в определении своих черт характера, предпочтений, интересов, особенностей темперамента, достоинств и недостатков. Невротики также успешно описывают других людей. • Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них отсутствуют галлюцинации, маниакальные интерпретации опыта, они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть своего эго, которая пациента тревожит, и по поводу которой он обратился к психотерапевту, рассматривается им отстраненно. Она - эго-дистонна. Так, параноидная личность невротического уровня будет считать, что ее подозрения исходят из ее внутренней предрасположенности воспринимать других людей враждебными и агрессивными. Параноидные пограничные или психотические пациенты считают, что их трудности имеют внешний характер и определяются особенностями окружающего мира, его болезненностью и нарушенностью. • Природа трудностей кроется не в проблеме безопасности или привязанности, а в сформированности идентичности и инициативы. Это - проблема эдиповой стадии развития по Эриксону. Типичными для невротиков являются триадные объектные отношения. • Невротическая личность способна адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми невротического склада характера психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.  Пограничный уровень организации личности Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности - по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры. • Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому их иногда непросто отличить от психотиков. Важное различие состоит в том, что при правильно построенной беседе, они могут обнаруживать временную способность реагировать на интерпретации, которые делает психотерапевт. • В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я. При описании себя испытывают затруднения, склонны к враждебной защите, к агрессии. Тем не менее самоисследования не сопровождаются (как у психотиков) чувством экзистенциального ужаса и страха. Скорее они могут сопровождаться враждебностью. По критериям эго-идентичности и типичным защитам пограничная личность больше похожа на психотическую, нежели на невротическую организацию характера. • При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности, тем самым отличаясь от психотиков; способны наблюдать свою патологию. Основная проблема состоит в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, желание близости, доверительных отношений, а с другой - страх поглощения, слияния с другим человеком. • Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону - автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее. Похоже, что дети с такой структурой характера имеют матерей, препятствующих отделению или отказывающихся придти на выручку, когда они нуждаются в регрессе, возникшем после достижения самостоятельности. У пограничной личности наблюдаются диадические объектные отношения. • Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям - развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретацию защит делает возможным применение экспрессивной терапии. Ее цель состоит в установлении безопасных границ, терапевтических рамок, которые пограничный пациент может нарушать; в проговаривании контрастных чувственных состояний; в интерпретации примитивных защит (в отличие от невротиков, где реакция переноса привязывается к некоторой фигуре прошлого, у пограничной личности интерпретация защит проводится по поводу данного, актуального момента); в супервизировании от пациента, т.е. в обращении к нему за помощью. Психотический уровень организации личности Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотическипреорганизованного Я. Психотическипреорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз. • Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам - уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации. • Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос "Кто Я?", описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно. • Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии. • Природа основного конфликта экзистенциальна - жизнь или смерть, безопасность или страх. Это - проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения. • Основной вид психотерапии - поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он - безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может "убить"), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.  Структурный подход О.Кернберга Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно. Он исходит из двух базовых идей: первая - у человека имеются два влечения - либидо и агрессия; вторая - Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией. Кернберг предлагает структурный по ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью. Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение. Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: "Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции - различения" (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507). Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интегрированности Супер-эго, 3) природу примитивного переноса. • Он определяет тип личностной организации - невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач: ◦ определения степени интеграции идентичности; ◦ выявления типов защитных механизмов; ◦ обнаружения способности к тестированию реальности. Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это - способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии - интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента. Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом. В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.           1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания. Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: "Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?", "Как они развивались, какие с ними связаны явления?". На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности. 2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей. При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я. Проверяются и неспецифические аспекты Я - способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования. Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.           На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения.           Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго - для пограничных и психотических пациентов.           У нормального человека Супер-эго интегрировано, т.е. 1) индивид регулирует свои действия на основе этических принципов, 2) воздерживается от эксплуатации и манипулирования, 3) остается честным и морально ценным при отсутствии внешнего принуждения. В средней фазе структурного интервью исследуются невротические симптомы и патологические черты характера, основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, уровень тестирования реальности. 3. На заключительной фазе структурного интервью клиенту предлагается добавить то, что ему кажется важным и что он еще не сообщил психотерапевту. Задается вопрос: "Что, по Вашему мнению, я должен был у Вас спросить, но не спросил?". На этой фазе терапевт отвечает на вопросы пациента, уделяя внимание неожиданной тревоге и другим сложностям. Как и на любой фазе интервью, терапевт взаимодействует с клиентом: обсуждает с ним окончательное решение о его состоянии, терапии, диагнозе. Вся процедура интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 минут с интервалом между ними в 10-15 минут). Терапевт решает три важные задачи: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента. Терапевт оценивает все неадекватные проявления в эмоциях, мышлении и поведении пациента, готовится обсудить с ним свои наблюдения, ведет себя тактично, наблюдая за тем, насколько пациент эмпатичен по отношению к нему.           И в модели Н. Мак-Вильямс, и в структурном подходе О. Кернберга диагностика характера и его нарушений проводится, по крайней мере, по двум основаниям: уровню развития личности и типу характера человека.           В соответствии с первым основанием пациенты различаются по степени нарушенности и уровню развития личности: психотическому, пограничному и невротическому. Эти уровни представляют собой не дискретные единицы, а некий континуум особенностей.  Второе основание - тип характера определяет главный для человека защитный стиль внутри определенного уровня. Обсуждение типов характера - психопатического, нарциссического, шизоидного, параноидного, депрессивного, мазохистического, обсессивно/компульсивного не является нашей непосредственной задачей, поскольку относится к области дифференциальной психологии. • Тем не менее план, по которому оценивается тип характера, можно представить следующим образом: 1. Ведущие влечения, аффекты, темперамент. 2. Адаптивная и защитная функции Я. 3. Объектные отношения или интернализированные паттерны взаимодействия. 4. Субъективный опыт собственного Я: границы, ценности, восприятие себя. 5. Проявление представлений о себе в переносе и контр-переносе. 6. Рекомендации к лечению. 7. Основание для дифференциального анализа. Перечисленные типы характера могут обнаруживаться и у здоровых людей, но в отличие от больного, у характер здорового человека не препятствует его психическому развитию и адаптации. Так, обсессивный человек организует свою жизнь вокруг мышления: стремится к обучению, логическому анализу, детальному планированию и принятию здравых решений. Патологически обсессивный человек занимается умственной жвачкой, не реализуется в поведении, бесконечно ходит по кругу. Там, где "думание и делание" становится движущим психологическим мотивом и возникает диспропорция со способностью слушать, играть, мечтать, ощущать, получать удовольствие от произведений искусства, мы имеем дело с обсессивно-компульсивной структурой личности.           Сопоставление уровней и типа личностной организации определяет прогноз терапии, ее виды и устойчивость результатов. д/з с. 355-371 http://www.youtube.com/watch?v=S-2hjhE5yt0 http://www.youtube.com/watch?v=dLcOa_hue_c