«Трудные» пациенты: тактика работы

Лекция № 16 «Трудные» пациенты: тактика работы» Тема «трудный пациент» является актуальной общей клинической проблемой, при этом малоразработанной. Трудный пациент — это кто? Трудный — для кого? Трудный — почему? В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» определение трудного случая отсутствует, нет соответствующей дефиниции и в «Энциклопедическом словаре терминов фармакологии, фармакотерапии и фармации» Т.Я. Шварца, а также в издающемся с 2002 г. в России журнале «Трудный пациент». Итак, на сегодняшний день фактически нет определения термина «трудный пациент». Следует заметить, что практические врачи чаще используют другое выражение — «интересный больной», но оно не адекватно понятию «трудный», ибо в действительности каждый больной индивидуален и уже даже поэтому по-своему интересен. «Нет неинтересных больных, есть неинтересные врачи». Что касается понятия «трудный», то сразу подчеркнем, что речь не идет о трудностях диагностики того или иного заболевания, т.е. не о болезни как таковой, а об особенностях личности и поведения пациента, точнее, об акцентуированной личности с рядом свойственных ей поступков, жалоб, а иногда имитацией тяжелого заболевания. «Трудные больные» Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера. Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мнительные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания. Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние (F32) еще сохраняется. Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (I21), у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия. Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта). Психологические реакции на медицинские манипуляции:   Боль.  Может быть связана со спецификой процедуры, особенностями заболевания или особенностью индивидуальной чувствительности пациента. Страх. Виды страха:   1. Страх боли.   2. Страх нарушения интимного пространства.   3. Фобические реакции (фобии). Стыд. Стыд при медицинском осмотре, обнажении и т.п. Может быть связан:   1. Недостаточно комфортными условиями лечебного учреждения и недостаточной тактичностью медицинского персонала.   2. Особенностями культуры, религии и воспитания.   3. Предыдущим травматическим опытом – изнасилование.   4. Переживаниями, связанными с отношением больного к своему телу (характерно для подростков, застенчивых клиентов) – внешним дефектам, рубцам, полноте, состоянию кожных покровов и т.д. Тактика работы:   1. Деликатность и тактичность.   2. При проявлении стеснения предложить отвернуться. 3. Предложить специалиста того же пола, что и пациент, если это возможно.   4. Предложить консультацию психолога. Ятропатия - отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного. Ятрогения – это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние. Но, самая распространенная трудность – это барьеры в общении. Виды барьеров в общении Психология барьеров общения подразделяется на четыре основных вида: ситуационные, мотивационные, смысловые и психологические барьеры общения. 1. Ситуационные барьеры – возникают из-за разного взгляда партнеров на одну и ту же проблему. Например, один собеседник может с пониманием и сочувствием отнестись к группе шумных ребят, обсуждающих какую-либо тему, в то время как другой партнер будет раздражен шумом, исходящим от детей не вникая в суть разговора. 2. Мотивационные барьеры – возникают в том случае, когда человек скрывает реальные мотивы своих высказываний, либо просто не осознает их значимость. 3. Смысловые барьеры – возникают из-за непонимания сути разговора своего собеседника. Трудности и барьеры общения, в этом случае возникают тогда, когда человек не может понять мысль партнера и не улавливает к чему идет разговор. 4. Психологические барьеры – это своеобразный внутренний барьер, тормозящий человека в общении. Чаще всего он появляется из-за страха быть непонятым, не понравиться собеседнику или нарваться на злобную насмешку со стороны партнера и быть отвергнутым, несмотря на самые искренние проявления добрых намерений. Модели взаимодействия медработника и пациента: 1. Руководство – авторитарная модель, при пассивной роли больного в лечебном процессе, когда медработник исходит исключительно из своих профессиональных знаний, представлений о необходимости лечебных мероприятий. 2. Партнерство- сотрудничество в вопросах лечения, разделение ответственности за результаты обследования и лечения между медработником и пациентом. 3. Контрактная – сотрудничество на основе взаимных обязательств, обозначенных задач, ожидаемых результатов. Применяется в условиях платной медицины. 4. В общении медсестры и пациента, в процессе установления с ним отношений И. Харди выделяет три этапа, характерных для стационарного лечения: • ориентация – больной и медсестра знакомятся друг с другом; ◦ развернутый этап – может иметь место сотрудничество друг с другом. ◦ завершающий этап – этап выписки, связан с утратой чувства защищенности у больного. Общие правила общения с пациентом. 1. Проявление искреннего интереса к пациенту. 2. Понимание достоинств пациента и максимальное одобрение – похвала, подчеркивание значимости. 3. Понимание смысла его поступков вместо огульной критики. 4. Доброжелательность, приветливость. 5. Обращение к пациентам по имени и отчеству, первоочередное представление себя, использование бейджера. 6. Умение вести разговор в круге интересов собеседника. 7. Умение внимательно слушать и дать возможность пациенту «выговориться». 8. Умение уважать мнение собеседника, без настойчивого навязывания своего мнения. 9. Умение указать пациенту на его ошибки, не нанося обиды. 10. Умение правильно формулировать вопросы и помочь вербализовать свое состояние пациенту. 11. Общаться с пациентом так, как бы медработник хотел, чтобы обращались с ним в случае заболевания. 12. Использовать оптимальные невербальные методы общения – спокойный тембр голоса, плавные жесты, правильная дистанция, знаки одобрения (похлопывание, ласковое дотрагивание) и т.п. Общение с пациентами разных возрастных групп, пациентами в стационаре. Основными условиями эффективности профессионального об­щения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внима­ния, интереса, профессиональной компетентности. Общение в сложных конфликтных ситуациях. Считается, что сложные межличностные, конфликтные ситуации, в том числе возникающие между медработниками и пациентами, в первую очередь обусловлены затруднениями в общении. Челове­ческое общение способно стать источником проблем, неудач, волнений, стеной, разделяющей людей. То, какими будут взаимоотно­шения людей, зависит от их психологической грамотности. АРТ-терапия. Благотворное влияние искусства  на жизнь и здоровье людей известно давно, поэтому к нему стали обращаться за помощью. Искусство помогало людям приобрести психическую устойчивость и активность. Произведение искусства способно вселять надежду и укреплять уверенность в себе, будить творческий потенциал человека. Термин арт-терапия образован от английских слов art – "искусство, мастерство"и therapy – "лечение, терапия" и дословно понимается как терапия искусством. Его ввел британский художник и врач Адриан Хилл. Ещё в 1938 г., занимаясь с больными, он сделал вывод, что творчество помогает пациентам быстрее выздоравливать, отвлекает их от страданий и переживаний, помогает успешнее сопротивляться болезни.   В нашей стране арт-терапия получила толчок к развитию благодаря тому, что более десяти лет назад первые специалисты из-за рубежа стали приезжать в Россию и знакомить психологов и врачей со своими достижениями. Например, Алан Виттенберг из США еще в конце 80-х гг. создал в нашем городе школу музыкальных терапевтов. Сейчас отечественная арт-терапия начинает развиваться сама. Арт-терапия – это исцеление посредством любого художественного творчества (рисунок, живопись, лепка, музыка, танец и др.).  Она незаменима в тех ситуациях, где вербальный способ коммуникаций невозможен и нежелателен.  Например, часто невозможно словами выразить определенные переживания и состояния. Через художественные образы наше бессознательное взаимодействует с сознанием. Цель арт-терапии - помочь человеку понять, в чем заключается проблема, и рассмотреть возможные варианты выхода из нее. Существуют различные направления арт-терапии. В настоящее время их очень много и они продолжают увеличиваться. Самые распространенные виды арт-терапии: - Музыкотерапия - Куклотерапия - Библиотерапия - Мандалотерапия - Сказкотерапия - Видеотерапия - Изотерапия - Драматерапия - Маскотерапия - Игротерапия  - Песочная терапия - Цветотерапия - Танцевальная терапия - Фототерапия Показания к применению арт-терапии: - неврозы, - депрессия, - комплексы неполноценности,  - страхи и фобии, - замкнутость, - стресс, - внутренние блоки и зажимы, - внутриличностные конфликты, - эмоциональная нестабильность, - повышенная тревожность, - различные психические травмы, - психосоматические расстройства. Но вместе с тем, арт-терапия может использоваться не только тогда, когда у человека возникают проблемы. Каждый человек в арт-терапевтическом процессе приобретает ценный опыт позитивных изменений: происходит самопознание, самопринятие, гармонизация развития, личностный рост. Это потенциальный путь к самоопределению, самореализации, самоактуализации личности. Причем, совершенно не важно, есть ли у человека какие-либо художественные способности или навыки изобразительной деятельности.  И также нет ограничений по возрасту. Основной акцент в арт-терапевтическом процессе делается на свободном выражении участниками своих чувств и мыслей. Искусство здесь – не самоцель, а лишь средство, позволяющее заглянуть человеку в свой внутренний мир. Арт-терапия предоставляет нам прекрасную возможность выразить себя, обрести исцеление и реализовать свой внутренний потенциал. Арт-терапия развивает творческие возможности. Во время занятий арт-терапией человек может открыть в себе неизвестные ранее таланты. Также арт-терапия помогает человеку укрепить память, развить внимание и мышление, формирует творческое отношение к жизни. Главное преимущество арт-терапии – действенность и совершенная безопасность. Д/з Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей: учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. 7-е изд., перераб. и доп. – М.: Издательский центра «Академия», 2014. – с. 248-251 Подготовить буклеты к практическому занятию.