Сопротивление терапевтическому процессу: метод работы

Лекция № 6 Сопротивление терапевтическому процессу: метод работы Под сопротивлением, как правило, понимают противодействие клиента процессу терапии. Со времён Фрейда принято считать, что сопротивление является показателем продуктивной терапии: «Нет сопротивления – нет терапии». Причём, понять это можно так, что сопротивлением является любое противодействие терапии и терапевту со стороны клиента. Сопротивление, которое пациент оказывает терапии - важнейший двигатель истории психотерапии, изменяющий формы и методы психотерапевтического воздействия, как ничто другое. В психоанализе сопротивлением считаются "все те слова и поступки анализируемого, которые мешают ему проникнуть в собственное бессознательное." (Ж. Лапланш, Ж.-Б.Понталис, 1996). В частности, считается, что "в сущности, Фрейд отказался от гипноза и внушения из-за сильного сопротивления некоторых пациентов". Сопротивление является одним из общепризнанных клинических феноменов, сопровождающих любой консультативный (психотерапевтический) процесс. Отказ от старых и выработка новых форм поведения, осознание причинно-следственных связей, изменение установок, смыслов, ценностей и отношений — все это может сопровождаться противодействием со стороны пациента, носящим название «сопротивление». Сопротивление — одно из наиболее удивительных и парадоксальных явлений в консультировании и психотерапии. Разнообразные проявления сопротивления и работа с ним наиболее изучены и разработаны в психоанализе. Сам термин «сопротивление» был впервые употреблен 3. Фрейдом в работе «Исследования истерии». Кроме того, Фрейду принадлежит лаконичное и образное определение сопротивления, данное им в работе «Толкование сновидений»: «Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является сопротивлением». Первоначально причиной возникновения сопротивления Фрейд считал угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. До создания метода свободных ассоциаций Фрейд использовал при лечении гипноз и пытался преодолеть сопротивление пациентов настойчивым противодействием и убеждением. Позже он понял, что сопротивление само дает доступ к вытесненному, поскольку при сопротивлении и при вытеснении действуют одни и те же силы. В структурной модели (Ид, Эго, Супер-Эго) акцент сдвигается на тот момент сопротивления, который связан с защитой, причем эту защиту, как подчеркивается в ряде текстов, осуществляет Эго. «Бессознательное, или, иначе говоря, "вытесненное", не оказывает никакого сопротивления усилиям врача. Оно фактически лишь стремится освободиться от давящей на него силы и проложить путь к сознанию или же к разрядке действием. Сопротивление во время лечения возникает в тех же самых высших слоях и системах психики, которые в свое время вызвали вытеснение». Ведущую роль защиты и защитную функцию сопротивления Фрейд подчеркивает в работе «Торможение, симптом, страх» (1926): «...механизмы защиты от прежних опасностей начинают действовать в форме сопротивления излечению. Это происходит потому, что "Я" видит в излечении новую опасность». А. Фрейд считает, что с этой точки зрения анализ сопротивления целиком совпадает с анализом постоянных защит Эго, проявляющихся в аналитической ситуации. Сопротивления, первоначально оценивавшиеся как помеха в терапии, сами становятся источником понимания душевной жизни пациентов. Таким образом, в психоаналитической ситуации защиты проявляются как сопротивление. Несмотря на тесную связь между защитой и сопротивлением, рядом авторов подчеркивается, что сопротивление не является синонимом защиты (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). В то время как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате терапии. Концепция сопротивления (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежит теории техники лечения, в то время как концепция защиты связана со структурной моделью психического аппарата. Явление сопротивления можно непосредственно наблюдать (молчание, опоздания, перенос и т. д.), в то время как защитные механизмы необходимо логически выводить. Синонимичное употребление терминов «сопротивление» и «защита» может привести к неправильному выводу, что само по себе описание представляет собой объяснение функций сопротивления. Гринсон указывает, что концепция защиты включает два момента: опасность и проектирующую деятельность. Концепция сопротивления состоит из 3 составляющих: опасности; сил, побуждающих к защите (иррациональное Эго), и сил, толкающих вперед (преадаптивное Эго). Таким образом, при анализе проблемы сопротивления Фрейд ввел термины «защита», «защитные механизмы». Он рассматривал сопротивление как противодействие, которое неосознанно оказывает пациент попыткам проникновения в его сознание «вытесненного комплекса». В основе сопротивления, согласно взглядам 3. Фрейда, находятся самоподавляющие и защитные силы, которые поддерживают невротическое функционирование. Сопротивление проявляется, когда психотерапевтическая работа начинает оказывать воздействие на защитную организацию личности или разрушать ее. В психоанализе выделены следующие источники сопротивления: 1. Сопротивление-подавление, связанное с потребностью клиента защитить себя от травмирующих воспоминаний, ощущений, событий. 2. Сопротивление-перенос, отражающее борьбу с импульсами, возникшими у пациента в отношении личности психоаналитика. 3. Сопротивление-выгода, представляющее собой вторичную выгоду от сохранения проблемы, симптома, болезни. 4. Бессознательное сопротивление (сопротивление-Id) — сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способах и формах выражения, т.е. сопротивление Ид, которое может противиться изменению в направлении его удовлетворения и нуждается в «проработке», которая поможет найти новый способ удовлетворения. 5. Сопротивление-Suреr-Еgo — сопротивление, вызванное бессознательным чувством вины клиента или его потребностью в наказании, которые побуждают индивида сопротивляться любому успеху, достигнутому в ходе анализа. Клиенты считают, что они должны оставаться больными, поскольку не заслуживают ничего лучшего. Это наиболее мощный вид сопротивления, которого больше всего боятся аналитики. 6. Сопротивление, вызванное неправильными действиями аналитика, неверно выбранной тактикой. 7. Сопротивление, связанное с тем, что происходящие изменения ведут к сложностям в отношениях с близкими, значимыми людьми (например, с супругом, в основе отношений с которым лежит невротический выбор). 8. Сопротивление, являющееся следствием нежелания прекращать отношения со своим аналитиком, зависимостью от него. 9. Сопротивление из-за необходимости отказа от привычных форм адаптации и др. В условиях психоаналитической терапии аналитик постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов сопротивления. Первые признаки сопротивления могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. Сопротивление может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному сопротивлению. Наряду с вышеописанными очевидными сопротивлениями в лечебной практике встречаются и другие его формы. Латентные сопротивления могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, аналитик особо интересуется, и др. Сопротивление может проявиться даже через «бегство к здоровью», и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере, на данный момент, исчезли. Гештальт-терапия рассматривает сопротивление в контексте незавершенных гештальтов — циклов, оборванных из-за нарушений контакта человека со средой. Такие незавершенные циклы, связанные с избеганием контакта, могут быть уместными, своевременными либо ригидными, неадекватными ситуации. В связи с этим гештальт-терапевты говорят о творческом и патологическом сопротивлении. Первое позволяет человеку приспособиться к жизненной ситуации и удовлетворить осознаваемые потребности, второе носит ригидный, жесткий, постоянный характер. Именно такое сопротивление необходимо выявить, а затем исследовать и преобразовать в процессе психотерапии. Анализируя описание сопротивления в гештальт-терапии, С. Гингер пришел к выводу, что для его обозначения используются разнообразные термины: невротические механизмы, или невротические нарушения на границе контакта (Ф. Перлз); разновидности потери функции еgо (П. Гудман); виды зашиты еgо (А. Жак): сопротивление-адаптация, или адаптационное сопротивление (И. Польстер, М. Польстер): нарушения self, или интерференция в осознавании (Латнер); обрывы в цикле контакта (Д. Зинкер); невротические механизмы уклонения (М. Пети). Наиболее удачной представляется классификация П. Гудмана, который выделяет четыре основных механизма сопротивления: конфлюенцию, интроекцию, проекцию и ретрофлексию. П. Гудман также приводит описание эготизма (самовлюбленности). В гештальт-терапии сопротивление рассматривается, с одной стороны, как препятствие, с другой — как условие роста клиента. И это естественно: ведь сопротивление может быть нормальной, здоровой реакцией приспособления к окружающему миру. И только его ригидное, не соответствующее ситуации проявление может свидетельствовать о невротическом поведении. Многие виды сопротивления исходят из характерологической структуры пациента. Райх связывал феномен сопротивления с так называемой «телесной броней» и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В традиционной гипнотерапии сопротивление преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние. Перлс отмечал проявление сопротивления в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием «преувеличения», при котором происходит ослабление сопротивления и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией). В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова сопротивление оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. Таким образом, в разных направлениях акцентируются следующие характеристики сопротивления: 1. Сопротивление — здоровая и неизбежная реакция клиента на изменения. 2. Сопротивление, как правило, не осознается клиентом. 3. Психолог должен уметь обнаруживать сопротивление клиента и прорабатывать его путем расширения зоны осознавания клиента. Приведем примеры ситуаций, случаев сопротивления, с которыми нам приходилось сталкиваться в практике: 1. Пациент молчит. Это наиболее распространенная форма сопротивления. Если клиент молчит, нужно выяснить причины молчания с помощью вопросов. Иногда полезно задать клиенту следующие вопросы: «Что мешает Вам говорить?»: «Что заставляет Вас отказываться от работы?»; «Что Вас пугает?»; «Что произойдет, если Вы сейчас начнете говорить?»; «Что Вы хотите сейчас умолчать?»; «О чем Вы сейчас не хотите говорить?» Иногда молчание выполняет полезную функцию. В момент паузы пациент может вспоминать и анализировать прошлое, завершать важные ситуации, вновь переживать какие-то события. Нужно внимательно анализировать поведение пациента и позволять ему «брать паузы» в случае необходимости. Если же молчание является формой сопротивления, важно получить согласие пациента на работу. 2. Пациент, в какой-то момент рассказа останавливается и сообщает, что он не может больше говорить. Необходимо выяснить, что мешает ему продолжать рассказ: «Что мешает Вам говорить?»; «Что Вас беспокоит?»; «Вы не можете рассказывать именно мне?». Полезным может быть также обращение к телесным ощущениям и чувствам пациента. 3. Пациент постоянно говорит, сессия заполнена его нескончаемым монологом. Если это не кризисная ситуация, когда пациенту просто необходимо выговориться, а повторяющееся из раза в раз поведение («монополизация» терапевтического процесса), необходимо обращать на него внимание пациента: «Для чего я Вам нужна? В течение 40 мин я не смогла вставить ни слова»; «Во время беседы Вы смотрите не на меня, а на стену, и непрерывно говорите. Кому Вы рассказываете?»; «Я чувствую обиду и недоумение. Я хочу Вам помочь, но Вы просто не даете мне шанса». В работе с такой формой сопротивления иногда приносит пользу директивная остановка пациента и прояснение целей, мотивации, проблемы, которую он хочет разрешить. 4. Пациент использует слова как «дымовую завесу». Примером могут служить: • речевые клише («она мной манипулирует»; «хочется повысить эффективность нашего взаимодействия»); • психологические либо специальные термины («мое бессознательное мне подсказало»; «он настоящий параноик, все время выстраивает систему обвинений»); • жаргонные слова или сленг («сидим в чате, с чайником по аське болтаем»); • слова-преувеличения или преуменьшения («чуть-чуть, совсем немного на него повысила голос»; «слегка ее ударил»; «принес огромный-преогромный торт моей подруге»; «я честно-пречестно ничего не сделала»; «мы действительно были очень-очень близки друг другу»); • слова «как-будто-бы» реальности («я как бы хотела остаться с ним»). Медицинский работник может использовать прояснение («Я не понял ваших слов», «Поясните еще раз»), уточнение («Что Вы имели в виду, говоря о Вашем бессознательном?»), интерпретацию («Мне кажется, Вы запутываете рассказ») и др. 5. Неконгруэнтность (несоответствие) между рассказом и поведением пациента: очень сильные чувства в обычной ситуации; неуместные эмоциональные реакции; рациональные рассуждения при отсутствии чувств. Необходимо обращать на эти проявления внимание пациента: «Вы говорили о любви к своему бойфренду и при этом ломали свои пальцы»: «Вы рассказывали о том, что Вас чуть не изнасиловали, монотонным голосом, не меняя интонации». Часто во время беседы наблюдаются скука, вялость пациента, либо, наоборот, не соответствующее ситуации сильное эмоциональное возбуждение, радость, веселье, смех, рассказывание анекдотов. Все несоответствия либо маскируемые чувства нужно прояснять: «Вы говорите о том, что подруга Вас предала, и улыбаетесь. Что Вам мешает разозлиться на нее?»; «Что важное Вы не хотите говорить, предпочитая скучать?»; «Как Вы объясните такую сильную обиду на маму из-за незначительного повода?»; «Как только мы подходим к важным вещам, Вы начинаете рассказывать смешные истории. Это Ваш способ избегать переживаний или что-то другое?». Важно обращать внимание пациента на его эмоциональные проявления и мотивировать его на исследование всех «необычных» проявлений. 6. Отношение к медицинскому работнику. В случае сильной идеализации или, наоборот, сильных негативных чувств к мед. работнику можно предположить наличие сопротивления. Медицинский работник может заметить, что пациент все время смотрит мимо него, не слышит его слов, перебивает, забывает или, наоборот, признается в любви, говорит комплименты, приносит подарки, пытаясь стать другом. Сопротивление может также проявляться в том, что пациент неожиданно для медицинского работника проявляет враждебность, злость, гнев или ярость в его адрес либо испытывает чувство раздражения. Медицинский работник должен обращать внимание пациента на подобные проявления. 7. Пациент говорит о внешних, несущественных событиях: политике, погоде, кинофильме: переводит разговор на другую тему, как только речь заходит о важных событиях. Можно обратить на это внимание пациента и передать ему ответственность за такое поведение: «Вы говорите о вчерашнем футбольном матче. Если Вы действительно этого хотите, я готов обсудить его с Вами», «Эта тема действительно важна для Вас?»; «От чего Вы убегаете сейчас, меняя тему разговора?». 8. Фиксация пациента в определенном времени. Пациент все время говорит о прошлом или, наоборот, о будущем. Психоаналитики специально поощряют рассказ о прошлом. В консультировании главная работа ведется в направлении адаптации к настоящему, и если пациент не хочет обсуждать происходящее с ним сейчас, в реальной жизни, и все время возвращается к событиям прошлого, это может быть проявлением сопротивления (речь не идет о сильных травмах прошлого, а, скорее, о тех ситуациях, когда пациент отказывается обсуждать настоящее). В гештальт-терапии акцент в работе строится на реальности «здесь-и-сейчас». Медицинскому работнику важно помнить, что, несмотря на наличие различных контекстов («там-и-тогда», «там-и-сейчас», «здесь-и-тогда», «здесь-и-сейчас») изменения происходят только в настоящем. Если пациент «застрял» в прошлом, можно выяснить у него: «Как Вы сейчас относитесь к этому событию?»; «Что Вы сейчас чувствуете по поводу этой ситуации?» Фантазии пациента о будущем тоже являются сопротивлением в форме ухода от настоящего. Возвращение пациента к контексту «здесь-и-сейчас» позволяет сфокусироваться на его актуальных чувствах и переживаниях, обусловленных жизненной ситуацией, на сессии. 9. Избегание определенных тем. Например, пациент может говорить только об одной области своей жизни (семейной, профессиональной) и отказывается расширять контекст. Пациент также может избегать темы смерти, смысла жизни (и других экзистенциальных тем), темы секса, выражения агрессии и др. Пациент приходит из определенного социума, и его проблемы существуют в определенном «поле», поэтому их решение находится в этом же поле. Исследование жизненного поля пациента, его ресурсов может оказаться полезным при условии понимания пациентом интереса мед. работника, например к его семье, когда в фокусе его жалобы — отношения с начальником. 10. Телесные проявления: «замороженность», «одеревенелость» позы, жестов, движений, оцепенение, «ригидность» телесных проявлений или, наоборот, чрезмерная расторможенность, подвижность (пациент не может усидеть на месте). Бывает, что пациент садится всегда на одно и то же место и в одинаковой позе проводит все сеансы. Медицинский работник может обратить внимание пациента на его позу, на несоответствие позы и слов. Иногда целесообразно усилить движение, полностью вжиться в позу и услышать, какое сообщение пациенту несет его тело. 11. Пациент соглашается со всем, что говорит психолог, очень быстро и успешно продвигается «по пути к здоровью» и хочет закончить терапию раньше времени под предлогом того, что с ним уже «все хорошо». Такое сопротивление, проявляющееся через «бегство к здоровью», позволяет пациенту прервать терапию, не изменяясь и сохранив неизменными неадаптивное поведение, установки, отношения. 12. Пациент ничего не получает от консультирования: не изменяется, все в его жизни остается по-прежнему. Возможно, это «отвергающий помощь нытик» (ОПН по классификации И. Ялома); пациент, который всегда говорит: «Да... но...». Такой поведенческий паттерн является, согласно Э. Берну, одной из наиболее широко распространенных игр, в которые играют во всех социальных и терапевтических группах. Такой пациент отвергает помощь множеством разнообразных и тонких способов: в прямой либо косвенной форме; формально соглашаясь с мед. работником, но ничего не меняя в поведении. Полезным может оказаться исследование мотивации обращения за помощью. Возможно также, что пациента страшат изменения, и тогда важно узнать об этих страхах и тревогах. Промашкой для терапевта будет выражение разочарования либо злости по отношению к пациенту. Необходимо помнить, что отношение такого клиента к любому авторитету базируется на чувстве недоверия и враждебности и обращение за помощью связано для него с ожиданием отказа или отвержения. 13. У пациента есть какая-то тайна, которую он не готов раскрыть, и очень много энергии тратит на то, чтобы удерживать эту тайну в целости и сохранности. Медицинский работник не должен давить на клиента, заставлять его рассказывать о своих секретах. Однако можно спросить: «Вы что-то не договариваете? Вы пока не готовы обсуждать со мной какие-то обстоятельства из Вашей жизни?». Если мед. работник получает утвердительный ответ, он может предложить пациенту вернуться к этому тогда, когда пациент будет готов. При согласии пациента можно работать с проблемой без содержания (опираясь на испытываемые им чувства, переживания, когнитивное и эмоциональное восприятие тайны, на то, как тайна влияет на его жизнь, использовать язык метафор и т.д.). 14. Пациент часто опаздывает, пропускает сеансы, забывает о назначенных процедурах. Каждый раз, когда проявляется такой поведенческий паттерн, терапевт должен обсудить его с пациентом. 15. Пациент сопротивляется принятию теневых аспектов собственной личности, отказывается признавать, что проецируемые черты, влечения, мотивы принадлежат ему. Он не готов принимать отторгаемые части себя, не признает собственную зависть, агрессию, вину, обиду. Полезным может стать исследование этих проекций, которые являются противоположным полюсом «хорошей части» пациента. Выработка более реального образа себя, принятие теневых аспектов собственной личности — этот процесс часто сопровождается сопротивлением, однако позволяет клиенту обрести подлинное «Я». Работая с сопротивлением, нужно избегать сильной фрустрации потребности пациента в стабильности. Лучший способ заключается в демонстрации пациенту бесполезности сопротивления как агента изменений. Существует ряд рекомендаций, содержащих специальные техники, стратегии и приемы работы с сопротивлением, включающие степень самораскрытия и аутентичности терапевта, характер работы с сопротивлением — интерпретация, конфронтация, преувеличение, проработка, поддержка и исследование ресурсной части сопротивления и др. Д. Коттлер выделяет следующие важные моменты, которые нужно учитывать при работе с сопротивлением: 1) сохранение внутреннего спокойствия; 2) проявление изобретательности и гибкости; 3) терпение; 4) выявление скрытой за сопротивлением информации; 5) распознавание ловушек, мешающих прогрессу, и их избежание; 6) заботливое отношение к клиенту, несмотря на его поведение; 7) интерпретация происходящего, чтобы клиент мог увидеть скрытый смысл сопротивления и его побудительные мотивы; 8) уверение клиента в том, что это нормальная реакция с учетом складывающихся обстоятельств; 9) учет собственной роли в возникновении кризисной ситуации и принятие ответственности за ее нормализацию. Необходимо уметь анализировать свой вклад в сопротивление пациента. Он может вызвать сопротивление властными, агрессивными, провокативными либо манипулятивными действиями. В терапевтической сессии важно удерживать в сознании оба фокуса: форму проявления сопротивления (как сопротивляется пациент) и содержание сопротивления (чему сопротивляется пациент). Наиболее продуктивным способом работы является создание условий, позволяющих пациенту осознать собственное сопротивление и восстановить способность данного лица к движению в направлении достижения более гармоничного и полного «бытия-в-мире». Сопротивление выражается в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д. Выраженность сопротивления, противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над сопротивлением состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в «невротические маневры» и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать сопротивление, но и в более оптимальных условиях осознавать его. Таким образом, 1. Сопротивление — здоровая и неизбежная реакция пациента на изменения. 2. Сопротивление, как правило, не осознается пациентом. 3. Медицинский работник должен уметь обнаруживать сопротивление пациента и прорабатывать его путем расширения зоны осознавания пациента. д/з