Психология управления поведением людей в чрезвычайных ситуациях

Федеральное агентство железнодорожного транспорта Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ Кафедра "Профессиональное обучение, педагогика и психология" УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ «Психология управления поведением людей в чрезвычайных ситуациях" Материалы к лекциям Автор: доцент, кандидат социологических наук Кашник Ольга Ильинична г.Новосибирск, 2020 г. Лекция 1. 1.1 Общая характеристика чрезвычайных ситуаций. 1.2. Классификация ЧС. 1.3 Психологические службы РФ по работе в ЧС 1.4 Роль психолога в ЧС 1.1 Общая характеристика чрезвычайных ситуаций. Направления научных социально-психологических исследований по вопросам управления людьми в ЧС. Управление поведением людей в ЧС исследуется в различных научных направлениях и дисциплинах и носит междисциплинарный характер: - в отраслях психологии: психология личности, психология стресса, когнитивная психология, социальная психология, практическая психология, психология экстремальных ситуаций и др.; - медицинская психология, психиатрия, медицина катастроф; - в социологии: социология безопасности, социология управления; - конфликтология; - антикризисное управление; - риск-мененджмент; - секьюритология и др. Российскими учеными осуществлена научная проработка следующих вопросов: 1. В психологическом аспекте: • психофизиологическое обеспечение профессиональных контингентов, участвующих в ликвидации ЧС (методология организации); • личностные и социально-психологические предпосылки успешности деятельности курсантов военного вуза; • система формирования готовности школьников к ЧС средствами традиционного физического воспитания; • особенности психических расстройств, возникающих у женщин при ЧС, и разработка принципов их терапии; • формирование, мобилизация и прогнозирование личностного адаптационного потенциала; • влияние экстремального события на косвенных участников ЧС; • анализ посттравматических личностных изменений у гражданских лиц, переживших угрозу жизни. 2. В диссертационных работах по социологии управления обобщается: • опыт оптимизации управления и функционирования российской системы предупреждения и ликвидации ЧС (РСЧС); ◦ раскрываются механизмы диагностики и регулирования социальной напряженности в регионах РФ; ◦ описывается соционормативная модель управления системой безопасности населения и территорий в условиях ЧС; природного и техногенного характера; ◦ обосновываются пути совершенствования управления социальными процессами в службах спасения Международной конфедерации спасателей. 3. Многоплановые исследования МЧС проводятся с 2000 года по направлениям: • разработка научно-методических основ обеспечения устойчивого развития и национальной безопасности на основе стратегических рисков; • культура безопасности жизнедеятельности; • обеспечение эффективности управленческих решений в условиях критических ситуаций; • информационное обеспечение управления людьми в ЧС. Базовыми в разработке темы являются учения: - о поведении (работы отечественных ученых - И.М.Сеченова, И.П.Павлова, В.Б.Бехтерева, Л.С. Выготского А.А.Ухтомского, П.К.Анохина, С.Л.Рубинштейна, А.В.Петровского и др.); - учения о деятельности; - теории совладения личности с трудными жизненными ситуациями (копинг-поведение); - теории стресса (Г.Селье, Л.А.Китаев-Смык, С.Московичи, К.Левин, А.В.Петровский, Р.Л.Кричевский, Е.М.Дубовская и др.); - особенности массового поведения при ЧС (Г.Олпорт, Г.Лебон, С.Московичи, Г.Тард, З.Фрейд, А.Л.Журавлев и др.). Чрезвычайная ситуация (ЧС) - это неблагоприятное сочетание факторов и событий, создающих угрозу жизни людей, нарушающих условия их нормальной жизнедеятельности, препятствующих производственной, хозяйственной, бытовой и другим видам деятельности. • Экстремальные ситуации – это ситуации, которые ставят перед человеком большие объективные и психологические трудности, обязывают его к полному напряжению сил и наилучшему использованию личных возможностей для обеспечения безопасности и достижения успеха. • Экстремальные ситуации характеризуются предельным или близким к предельному внутренним напряжением и перенапряжением, испытываемым человеком и вызывающим изменения всех функциональных подсистем (вегетативных, когнитивных, эмоциональных, поведенческих). Критерии чрезвычайных ситуаций 1 Временный: • Внешняя внезапность, неожиданность возникновения. • Быстрое развитие событий ( с момента начала чрезвычайной ситуации). 2.Социально-экологический: • Человеческие жертвы, эпидемии, мутагенез, тератогенез у человека и животных. • Эпизоотии, массовый падеж скота. • Вывод из воспроизводства значительной части природных ресурсов, сельскохозяйственных угодий и культур. 3. Социально-психологический • Стрессовое состояние (страх, депрессии, психосоматические симптомы, фобии, паника и т.д. • Дестабилизация психологической устойчивости населения в пост кризисный период. 4. Социально –политический • Остроконфликтность, взрывоопасность. • Усиление внутриполитической напряженности, широкий, внутриполитический резонанс. • усиление международной напряженности, широкий международный резонанс. 5. Экономический (включая технико-экономический) • Значительный экономический ущерб в денежном и натуральном выражении. • Выход из строя целых инженерных систем и сооружений. • Необходимость значительных материальных затрат на восстановление и компенсацию , создание специальных фондов( страховых и т.п.). • Необходимость использования большого количества разнообразной техники, в т.ч. качественно новой, для предотвращения ситуации и ликвидации ее последствий. 6. Организационно- управленческий: • Неопределенность ситуации, сложность принятия решений, прогнозирования хода событий. • Необходимость быстрого реагирования( принятия решения). • Необходимость привлечения большого числа разных организаций и специалистов. • Необходимость масштабных эвакуационных и спасательных работ, включая скорую медицинскую помощь. 7. «Специфический»(мультипликативный) • Много- и разнопорядковость последствий, их цепной характер ( например, разрушение объекта вследствие взрыва , возникновении пожаров, выход из строя коммуникаций из-за пожаров и т.д. ; задержка в развитии или отказ от продолжения соответствующей научно- технической программы и т.д.) В методологическом плане представляет несомненный интерес детерминационная концепция медицины катастроф В.А.Чвякина и В.П.Петленко. Говоря о сущности экстремальной детерминации, закономерных и причинных взаимодействиях человека и агрессивной среды его жизнедеятельности, авторы предлагают ряд теоретических положений. В частности, следующее: "любое экстремально-критическое событие причинно обусловлено и внешнее его проявление является следствием взаимодействия совокупности факторов экстремальной детерминации (энергетических, информационных, вещественных, организационных, психологических); возникновение, становление и развитие любых манифестаций экстремальности происходит не произвольно, а подчиняется универсальным закономерным связям; поскольку возможно принципиально познание законов возникновения, развития и прогнозирования экстремальности, поскольку возможно представление и управление критическими процессами в природе и обществе"1. Экстремальность является не только условием функционирования (внешняя детерминация), но и свойством и состоянием самих социальных систем всех уровней (внутренняя детерминация). При разработке системы критериев дифференцированного описания личностных и групповых процессов, вызванных ЧС, необходима типологизация самих экстремальных ситуаций (ЭС). 1.2. Классификация ЧС. Специалисты выделяют несколько классификаций ситуаций, которые рассматриваются как ЧС: чрезвычайные ситуации (классификатор МЧС), напряженные ситуации, социогенные ситуации, а также катастрофа, кризис, конфликт. Следует заметить, что одни и те же условия и факторы для некоторых людей являются нормальными, а для других экстремальными. Н.И.Архипова и В.В.Кульба2 предложили классификацию ЧС по следующим параметрам: по масштабам или размерам сферы действия (межгосударственные, общегосударственные, региональные, местные, объектовые, технологические); по времени, динамике развития и ликвидации последствий (стратегические ЧС, которые очень быстро приводят к катастрофическим последствиям большого масштаба; ЧС, которые развиваются достаточно медленно; ЧС оперативного плана (аварии), последствия которых обычно носят локальный характер); по виду нанесенного ущерба (ЧС с прямым и косвенным ущербом; ЧС, представляющие угрозу жизни людей; ЧС, приводящие к нарушению экологического равновесия, уничтожению материальных ресурсов); по причинам возникновения, последствиям, стратегиям их ликвидации, возможностям использования противоаварийного упреждающего планирования. Для выявления особенностей и наиболее типичных моделей индивидуального и коллективного поведения, изучение механизмов, обеспечивающих функционирование личности в УЭ и ЭС, а также глубинных изменений структуры личности предполагает рассмотрение психологических, социологических, психиатрических концепций и подходов, объясняющих различные аспекты данных проблем. В этой связи значимы представленные ниже типологии стрессогенных факторов и ситуаций (рис.1), социогенных ситуаций слабого воздействия (рис.2) и психологической классификации напряженных ситуаций (рис.3). Рис. 1 Типология стрессогенных факторов и ситуаций Признаки Основные стрессоры, ситуации I. По времени воздействия 1.Кратковременного действия Основные стрессоры • стрессоры, вызывающие страх, • стрессоры, вызывающие неприятные физические ощущения, • стрессоры неудачи 2. Длительного действия • стрессоры, связанные с риском и опасностью, • стрессоры длительной нагрузки, порождающие усталость, • стрессоры борьбы, • стрессоры изоляции, • лимит времени (цейтнот) II. По характеру воздействия 1.Факторы, приводящие к ситуации острой экстремальности Основные ситуации • катастрофы (социальные, антропогенные, природные, личностные) 2. Факторы, оказывающие слабое воздействие, порождая психотравмирующие ситуации • ситуации длительного психического напряжения с решающим значением фактора утомления системы адаптации, • ситуации, вызывающие чувство досады и недовольства собой, • ситуации, когда не обеспечивается удовлетворение всей суммы потребностей личности Рис. 2 Типология социогенных ситуаций слабого воздействия (по Н.В.Иванову) 1. Ситуация длительного психического напряжения с решающим значение фактора утомления систем адаптации • ситуации с долго сохраняющимся разорванным темпом работы и жизни, требующие постоянных переключений, • ситуации с необходимостью постоянно сдерживать себя 2. Ситуации повышенной ответственности • ситуации, когда длительно не выявляются симптомы декомпенсации, но постепенно развиваются мучительные ощущения недоработки и внутренней тревожности, что и свидетельствует о приближении «нервного срыва» 3. Ситуации, вызывающие чувство досады • ситуации с преобладанием пониженного настроения, когда окружающее начинает восприниматься как однообразное, нудное, надоевшее 4. Ситуации, когда не обеспечивается удовлетворение всей суммы потребностей личности • нет полноты переживаний при внешнем благополучии Психологическая классификация напряженной ситуации (ЧС) 1. Скоропреходящая напряженная ситуация 2. Длительная напряженная ситуация 3. Напряженная ситуация с элементом неопределенности 4. Напряженная ситуация, требующая готовности к экстремальным ситуациям 5. Ситуация, сочетающая неожиданность и дефицит времени 6. Напряженная ситуация, связанная с поступлением ложной информации 7. Напряженная ситуация «доминантного состояния» (типичной ошибки) 8. Критическая ситуация Экстремальные ситуации вызывают и активизируют определенные процессы (конструктивные и деструктивные) и состояния личности. Современные российские процессы характеризуются массовыми проявлениями состояний психоэмоционального напряжения и психической дезинтеграции, описанные Ю.А.Александровским как социально-стрессовые расстройства. В большинстве случаев клиника социально-стрессовых и посттравматических стрессовых расстройств является одинаковой. Лекция 2. Тема 2. Социально-психологический характер ЧС 2.1 Психологические особенности различных видов ЧС: природных, техногенных и социальных 2.2 Особенности социальных коммуникаций в условиях ЧС • Социально-психологический характер ЧС • По данным Научного центра по эпидемиологическим катастрофам (CRED) за последние 35 лет в мире отмечается рост количества природных катастрофических явлений. • Число пострадавших за это время возросло более чем в 6 раз – с 33 млн. до 208 млн. человек в год! «Сегодня катастрофы становятся привычным явлением, но этот принципиальный факт пока не осознан ни массовым менталитетом, ни наукой, ни политиками…» • На долю аварий и катастроф техногенного характера приходится 70-80% от всех чрезвычайных ситуаций в мире • В России существует около 45 тыс. потенциально опасных производств. • Ежегодно регистрируется около 3500 чрезвычайных ситуаций техногенного характера. По данным ВЦИОМ: Самый безопасный, согласно общественному мнению, вид транспорта • Железнодорожный; положительную оценку его безопасности дают 70% опрошенных, из них 15% считают этот вид транспорта «безусловно безопасным». • Наибольшие страхи у респондентов вызывает авиация – 84% респондентов полагают, что такие путешествия опасны, в их числе 33% – что «очень опасны». • Водный транспорт также имеет негативный баланс оценок :39% воспринимают его как безопасный способ передвижения, 44% – как опасный. • Уровень безопасности самого популярного вида транспорта – автомобильного – оценивается неоднозначно: 48% считают его безопасным, 50% – опасным. Российское общество находится под давлением таких факторов, как: • Терроризм • Аварии • Природные катастрофы (все континенты и страны) • Политические кризисы • Мировой экономический кризис • Чрезвычайная экономическая поляризация общества • Потеря социальной уверенности в связи с низким уровнем жизни • Негарантируемость социальной помощи в чрезвычайных ситуациях • Отсутствие личной безопасности • Недоступность эффективной медицинской помощи в связи с ее дороговизной • Дискриминация по половому, национальному (на бытовом уровне) и возрастному признакам • Возрастающая безработица • Конфликты: техника –технологии-человек-организация-безопасность-управление Социально-психологические тенденции функционирования современных организаций • Закрытость-открытость • Размытость границ (внешних) ответственности • Целостность – раздробленность • Коллективность – индивидуализм • Групповая сплоченность – отчужденность • Изменение стратегий поведения людей в организации (в конфликте) • Работа сотрудников в нескольких организациях • Изменение мотивационно-ценностной структуры организации (индивидуальной, групповой, организационной) • Социальная защита – индивидуальная защита • Изменение коммуникационных процессов: а) расширение коммуникационных сетей организации; б) низкий уровень информированности сотрудников о деятельности организации • Изменение стилей управления руководителей (коллегиальность – администрирование, внешнее управление) • Снижение уровня доверия к руководителям • Снижение уровня безопасности • Внешняя стандартизация не соответствует стандартам поведения руководителей и сотрудников • Региональная и отраслевая специфика Психологические тенденции • Изменение индивидуальных психофизиологических характеристик и психических реакций человека. • Изменение индивидуальных и групповых моделей организационного поведения. • Информационные перегрузки (увеличение объема и интенсивности перерабатываемых массивов информации). • Эмоциональное выгорание. • Разрушающий контроль. Индикаторы усиления и ослабления безопасности в организации • технические и технологические аспекты профессиональной деятельности; • личностная оценка (ощущения) безопасности и защищенности человека в организации и обществе; • организационные аспекты, имеющие отношение к работникам предприятия; • профессионализм персонала к действиям в ЧС; • доверие к руководству. Лекция 3. Тема 3. Психология поведения человека в ЧС 3.1 Особенности индивидуального поведения людей в ЧС. 3.2 Содержание и формы психической регуляции деятельности и поведения человека в ЧС 3.3 Защитные механизмы и способы психологической адаптации личности в ЧС 3.1 Особенности индивидуального поведения людей в ЧС Угрозы для человека и психотравмирующие воздействия ЧС: • Термическая травма • Химическая травма • Механическая травма • Острые и хронические психоэмоциональные нагрузки • Радиофобия (фобии) • Нарушение привычного стереотипа жизни, режима и характера питания • Изменение функционального состояния различных органов и систем • Интегральная ответная реакция в виде симптомоконмплекса того или иного заболевания • Утрата социальных связей • Сознание неопределенности последствий • Экономическая зависимость • Вызывает в организма целый ряд устойчивых нарушений (астения, сдвиги в иммунной системе и т.д.) Чрезвычайная ситуация – стресс для человека Функциональные состояния человека при стрессе: 1. Изменение мышления ◦ изменение восприятия и осознания поступающей информации; ◦ изменение его представлений о внешней и внутренней пространственной среде; ◦ изменение направленности, скорости мышления. 2. Изменения эмоционально-чувственных и эмоционально-поведенческих реакций. 3. Социально-психологические изменения: ◦ эустресс (позитивные тенденции): сплочение людей, взаимопомощь, поддержка лидера; ◦ - дистресс: самоизоляция, склонность к конфронтации с окружающими, негативное восприятие лидера. 4. Вегетативные изменения – возникновение тотальных или локальных физиологических реакций (адаптационная сущность). Поведение людей в экстремальных ситуациях делится на две категории: ◦ рациональное, адаптивное поведение человека с психическим контролем и управлением эмоциональным состоянием и целенаправленными действиями; ◦ Отсутствие адаптации к обстановке, нерациональное поведение, дезорганизующее и опасное для окружающих. Факторы, от которых зависит экстремальность стрессоров: ◦ Субъективная оценка опасности стрессора для целостности субъекта; ◦ Субъективная чувствительность к стрессору (степень субъективной определенности, значимости стрессора для субъекта); ◦ Степень неожиданности стрессора; ◦ Близость действия стрессора к крайним точкам субъективной шкалы «приятно-неприятно»; ◦ Продолжительность действия стрессора при сохраняющейся его субъективной значимости. ◦ Экстремальность обусловлена неопределенностью продолжительности сроков действия стрессора либо неожиданным его продлением ◦ Пример: Средства повышенной опасности изначально вызывали страх: Показателен пример братьев Люмьер: люди в страхе бежали из первых рядов кинотеатра при виде безобидного, на первый взгляд, зрелища ◦ ◦ Факторы, влияющие на эффективность действий сотрудника в ЧС • Квалификация и компетентность к действиям в ЧС • Профессионально важные личностные качества • Навыки взаимодействия и работы в команде в ЧС • Совместимость человеческой психики, конструкций и технологий • Человек – нервная машина, управляемая темпераментом. • А.Эйнштейн • Люди по-разному реагируют на опасность. Некоторые пытаются снизить ее воздействие и развитие аварийной ситуации (преодолевающее поведение, адекватное угрозе); другие не мобилизуются и не препятствуют развитию опасности (деструктивное поведение, не адекватное угрозе). Деструктивное поведение может проявляться в нескольких видах: как напряженное, трусливое, тормозное, агрессивно-бесконтрольное, ориентированное на мелочи и суетливое. Характеристики этих типов поведения сведены в табл. • Характеристики деструктивных типов поведения людей при ЧС Тип поведения людей Степень психологической напряженности Визуальная оценка типа поведения Потенциальная оценка для условий ЧС 1. Напряженный Заторможенность, замедленность, скованность Судорожно сжимает рукоятки управления, кусает губы, перекашивается лицо Реагирует на опасность сильно и импульсивно. Требует постоянное внимание лидеров 2. Трусливый Уклонение от выполнения работ под влиянием страха Поза "застывшая", трет лоб, морщит брови, делает попытки уйти в менее опасное место Требуется постоянная опека и внимание лидеров 3. Тормозной Полная заторможенность Полная растерянность на лице, безинициативность Необходимо внимание, помощь при перемещении и передвижении 4. Агрессивно-бесконтрольный Агрессивность, бессмысленность, бесконтрольность действий Типичное состояние аффекта, безразличие Может создать опасность ускорения аварийных процессов 5. Ориентированный на мелочи Оригинальность мышления по второстепенным, малозначимым вопросам Весь во внимании, с выражением чрезвычайной озабоченности на лице Требует внимание лидеров 6. Суетливый Трудности в ориентации, бестолковое времяпрепровождение "Весь в себе", с выражением испуга на лице Требует внимание лидеров 3.3 Защитные механизмы и способы психологической адаптации личности в ЧС (приложение Б) • Лекция 4. Тема 4. Особенности группового и массового поведения людей в ЧС 4.1 Психология группового и массового поведения людей в ЧС. 4.2 Психология паники и социально-психологическое воздействие на участников ЧС по предотвращению паники 4.1 Особенности группового и массового поведения людей в ЧС Общая тенденция поведения людей в ЧС: • не быть в одиночестве, • находиться вместе, • сбиваться в группы, • действовать сообща, так как при этом подсознательно или осознанно (механизмы адаптации и защиты) они чувствуют себя в большей безопасности. Психология групп характеризуется: - взаимоотношениями (взаимосвязи, распределение ролей между людьми в группе); - общением - взаимодействием Социально-психологические механизмы групповых процессов: • социальное восприятие, подражание, внушение, убеждение, заражение, принуждение, групповое давление, "массовая сила" (взаимное усиление), взаимное сцепление, взаимное влияние, энергия взаимных действий. Групповое поведение людей зависит от таких эмоциональных факторов, которые связаны с групповым умонастроением, а не с индивидуальными свойствами психики человека. Социально-психологические факторы, влияющие на групповое поведение сотрудников в ЧС • возрастает регулирующее влияние психических состояний (утомление, напряженность) на возникновение, формирование и изменение социально психологических условий в группе; • изменения в поведении личности в условиях ЧС проявляются в общем снижении стремления к компромиссному поведению, взаимной уступчивости, в отстаивании своих интересов, усилению ориентации на нормативные способы разрешения конфликта; • индивидуальные особенности, связанные с различным соотношением состояний утомления и напряженности, определяют характер сотрудничества и способы разрешения конфликтных ситуаций; • изменения поведения соперничающих личностей в условиях ЧС определяются чертами, предрасполагающими к трудностям межличностного общения; • показатели индивидуального и группового приспособления (адаптации) к ЧС. Особенности массового поведения людей в ЧС Психология толпы отлична от психологии группы. Толпе характерны: • динамичность, податливость разовым влияниям, конформизм, заражение, подражание, сходство эмоционального настроя, временного психологического единства; • рациональные, разумные способы регуляции поведения уступают эмоциональным; • роль случайностей в настроениях и поведениях людей в толпе повышена, а развитие ее поведения трудно предсказать; • в ЧС на начальном этапе толпе характерны элементарные формы коллективного поведения и панические реакции. Толпой можно управлять ! Особенности массового поведения людей в ЧС Элементарные формы коллективного поведения: Круговая реакция Передача эмоций и настроений между людьми, находящимися в состоянии возбуждении; возникает общее состояние интенсивного страха и возбуждения, как в случае панического бегства. Круговая реакция стремится сделать людей одинаковыми. Коллективное социальное беспокойство. а) беспорядочный характер поведения; б)возбужденные чувства, обычно в форме смутных предчувствий, тревоги, страхов, неуверенности, рвения или повышенной агрессивности, способствуют распространению слухов и преувеличений; в)раздражительность и повышенная внушаемость людей. Механизмы элементарного коллективного поведения ( простейшие и древнейшие способы взаимодействия людей с целью осуществления совместной деятельности) • Толчея • Коллективное возбуждение • Социальная инфекция (быстрое, бессознательное и нерациональное распространение каких-либо настроений, порывов или форм поведения) 4.2 Психология паники и социально-психологическое воздействие на участников ЧС по предотвращению паники Паника • Это временное переживание гипертрофированного страха, обуславливающее неуправляемое, нерегулируемое поведение людей, иногда с полной потерей самообладания; • Характеризуется дефектами мышления, потерей сознательного контроля и осмысления происходящих событий, переходом на инстинктивные защитные движения, действия, которые могут частично или полностью не соответствовать ситуации; • В основе лежит переживание беспомощности перед реальной или воображаемой опасностью, стремление любым путем уйти от нее, вместо того чтобы бороться с ней. • Проявляется в поспешности, неадекватности поступков, принятии ошибочных решений с выраженным стремлением избежать мнимой опасности, защитных мер в ситуациях реальной опасности. Для предотвращения паники предлагаются возможные мероприятия: • своевременное определение очагов напряжения; • спокойная, деловая, без драматизации постоянная информация; • четкое управление, постоянный контакт с оперативными и вспомогательными силами; • простые и понятные указания о необходимых действиях, никаких приказов и команд, создание “ островков спокойствия; • разрядка ситуации музыкальными передачами или отвлекающими занятиями; • изоляция паникеров и распространителей слухов, противодействие слухам путем непрерывной передачи сообщений об обстановке; • открытие запасных выходов, управление потоками людей, организация мобильных групп, постановка им задач; • исключение из обихода слов “паника”, “катастрофа” и подобное. • изолирование кричащих, успокаивание душевно больных, нервных; • отстранение шумных руководителей; • особая ответственность при использовании силы. • Работа с первыми ("впереди идущими"), средними и замыкающими Лекция 5 Тема 5. Динамика психических состояний и процессов участников ЧС 5.1 Первичные психические реакции и состояния в ЧС: страх, аффект, паника 5.2 Стрессовые состояния 5.3 Динамика посттравматического стрессового расстройства 5.4 Симптомы посттравматического стрессового расстройства 5.1 Первичные психические реакции и состояния в ЧС: страх, аффект, паника Функциональные состояния людей в ЧС Человек в ЧС испытывает: страх шок, панику, нервное психическое напряжение, тревогу, истерию, заторможенность собранность, готовность к действиям Первичные психические состояния при катастрофе (ЧС) - страх - аффект - паника Страх – это: ◦ кратковременный или длительный эмоциональный процесс, порождаемый действительной или мнимой опасностью; ◦ сигнал тревоги; ◦ сигнал, вызывающий вероятные защитные действия человека; ◦ сигнал, команда к индивидуальной или коллективной защите, так как главная цель, стоящая перед человеком — это остаться живым и продлить свое существование. Страх вызывает у человека неприятные ощущения.  В ЧС от страха погибает больше людей, чем от воздействия реального разрушительного фактора. Страх – отрицательная эмоция в ситуации реальной или воображаемой опасности • Страх ощущается и воспринимается людьми как угроза личной безопасности. • Страх побуждает людей прилагать усилия, направленные на избежание угрозы, устранение опасности. • Страх может быть вызван как физической, так и психологической угрозой. • Эмоция страха сама по себе вызывает страх, а переживание страха еще больше ее усиливает, доводя до экстремальной стадии ужаса. • Ужас – это максимальная степень переживания страха, усиливающего самого себя за счет повторяющейся циркуляции этого переживания в психике. • Длительные переживания страха вызывают изменения во всем организме – сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии. • Длительные переживания страха вызывают изменения во всем организме – сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии. • Возникают чувство сдавливания в грудной клетке, удушье, боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, расстройство мочеиспускания, диарея, мышечные подергивания, дрожание и др. Функции страха: • Мотивация когнитивных и поведенческих актов: способствует укреплению безопасности и чувству уверенности. • Адаптивная мотивация: заставляет человека искать способы защиты от возможного вреда. Виды страха: • Биологический (непосредственная угроза жизни) • Социальный (социальная угроза) • Моральный (невозможность осуществления своего выбора) • Дезинтеграционный (нарушение структуры взаимодействия с окружающим миром) Источники страха: • Формирование гипотез (воображаемых источников вреда) • Ожидание вреда • Непосредственное столкновение с воображаемым объектом страха Индикаторы страха (экспрессивные и моторные акты) • Настороженный и напряженный взгляд, направленный на объект • Специфические для страха мимические проявления • Мимические проявления могут сопровождаться дрожью или плачем • Пантомимические комплексы, такие как съеживания и попытки к бегству • Стремление к контакту с потенциальным защитником • Полное отсутствие движений • Переживания страха могут проявляться приступами Мимические проявления страха • Внутреннее напряжение при страхе может перейти на мышцы, усиливая их тонус • Лицо может становиться «мертвым», неподвижным • Брови приподняты и слегка сведены к переносице, в результате чего горизонтальные морщины в центре лба глубже, чем по краям. • Глаза широко открыты, верхнее веко иногда слегка приподнято, в результате чего белок глаза между веком и зрачком обнажается. • Углы рта резко оттянуты, рот приоткрыт Аффект – сильное и относительно кратковременное эмоциональное переживание, сопровождаемое резко выраженными двигательными проявлениями Формы проявления аффекта: • Ажитированное состояние (беспокойство и тревога; возбуждение выражается в суетливости, возможности осуществлять только простые автоматизированные акты под влиянием попавших в поле зрения случайных раздражителей) • Состояние ступора (внезапное оцепенение, застывание на месте в той позе, в которой человек находился в момент получения известия о ЧС, при этом интеллектуальная деятельность сохраняется). • Ступор проявляется в напряженной скованности позы, движений и речи. Состояние аффекта 1) «заряд» аффекта (энергетический компонент инстинктивного влечения) 2) процесс «разрядки» 3) восприятие окончательной «разрядки» (ощущение, эмоция, чувство) Заряд» аффекта имеет количественную оценку интенсивности, а процесс «разрядки» ощущается или воспринимается человеком в качественных категориях. Психические состояния в экстремальной ситуации (психогенные реакции) • Аффект • Десинхроноз (рассогласование ритма сна и бодрствования, приводящее в конечном счете к астенизации нервной системы и развитию неврозов) • Изменение восприятия пространственной структуры (в поле зрения человека отсутствуют какие-либо объекты) • Монотонность • Ограничение личностно значимой информации • Паника • Психогенная анестезия (состояние отсутствия чувства боли первые 5-10 минут после получения травм при сохранении ясного сознания и способности к рациональной деятельности; одновременно сверхмобилизация психофизиологических резервов и физических сил) • Сенсорная гиперактивация (воздействие на человека зрительных, звуковых, тактильных, обонятельных, вкусовых и др. сигналов, по совей силе или интенсивности значительно превышающих пороги чувствительности для человека). • Социальная и сенсорная изоляция Психопатологические изменения после травм • Апатия • Аутизм • Бдительность • Бессонница • Взрывная реакция • «Вина выжившего» • Интрузия (непрошенные воспоминания о травмирующих событиях ярче, чем настоящее) • Кошмарные сны • Нарушение памяти • Непрошенные воспоминания • Приступы ярости • Психогении • Реакция горя • Суицид • Тревожность • Эмоциональная замкнутость Признаки психологических нарушений • Состояние эмоционального шока • Реакция острого горя • Сужение поля осознания окружающей ситуации • Диссоциативная амнезия • Острые симптомы тревоги • Повышенная возбудимость • Стремление найти виновных • Реакция страха повторения ЧС, беспомощности, ужаса • Повторные переживания травматического события Классификация паники • Масштаб (индивидуальная, групповая, массовая) • Деструктивные последствия (без последствия; с разрушениями, физическими и психическими травмами; паника с человеческими жертвами, значительными материальными разрушениями); • Глубина (легкая, средняя, полная) • Время возникновения (сразу после экстремального воздействия; вследствие длительного пребывания в состоянии тревоги) • Длительность (кратковременная, длительная, пролонгированная, непрерывная) Причины возникновения и механизмы развития паники • состояние людей с гиперболизируемым страхом и ужасом, • их неготовность к неожиданностям и внезапным опасностям, • отсутствие критичности при оценке ситуации. • Психофизиологический механизм паники заключается в индукционном торможении больших участков коры головного мозга, предопределяющем понижении сознательной активности. В результате возникают неадекватность мышления, повышенная эмоциональность восприятия, гиперболизация опасности и резкое повышение внушаемости. Механизм развития паники Включение «пускового сигнала» → Воссоздание образа опасности →Активизация защитной системы → Паническое поведение Факторы, определяющие возникновение паники • Внезапность проявления угрозы для жизни, здоровья, безопасности • Длительные переживания, опасения, накопление тревоги, неопределенность ситуации, предполагаемые опасности, невзгоды • Полная психологическая неготовность к произошедшему событию. В состоянии паники человек • мечется, не понимая, что он делает; • цепенеет, столбенеет; • происходит потеря ориентации; • нарушение соотношения между основными и второстепенными действиями; • распад структуры действий и операций; • обострение оборонительной реакции; • отказ от деятельности. Проявление «постчернобыльской» паники • Беспокойство, проявляющееся в стремлении уехать из города, который сильно загрязнен радиацией, доставать «чистую» пищу, укрываться от пыли, пить минеральную привозную воду и т.п. • Повышенное внимание к теме радиации в разговорах, СМИ, подозрительность относительно достоверности сведений об истинном положении дел с радиацией. • Повышенная мнительность о своем самочувствии и самочувствии родных, близких, особенно детей, во многих случаях явное завышение любых негативных признаков плохого самочувствия, резкое возрастание «онкофобии». • Повышенная отвлекаемость от работы, других форм деятельности, снижение работоспособности, продуктивности, творческой активности, повышенная суетливость или заторможенность. • Повышенная раздражительность, агрессивность, конфликтность, которую трудно отделить от «пусковых» причин: как следствие физического воздействия на организм или влияние психических стрессов. • Стремление отвлечься от беспокоящих мыслей, чувств при помощи алкоголя, загулов, секса, успокоительных и близких к наркотическим лекарствам и т.п. • Заметное снижение у многих людей стремления к аккуратности, чистоплотности и порядку, утрата интереса ко многим «радостям жизни». 5.3 Динамика развития экстремальной ситуации, посттравматических и социально-стрессовых расстройств В основе данных расстройств - личностная катастрофа: одномоментная при посттравматических (у участников военных конфликтов, стихийных бедствий и т.п.) и растянутая во времени при социально-стрессовых расстройствах. На основе материалов по Чернобыльской катастрофе, землетрясению в Армении, Уфимской катастрофе, террористическом акте в Буденовске и, базируясь на разработки Ю.А.Александровского, Ц.П.Короленко и др., нами составлены "Схема развития социально-стрессовых расстройств" и "Динамика развития экстремальной ситуации, посттравматических и социально-стрессовых расстройств" Определение структурной и предметной многоплановости функционирования социальных систем всех уровней (личности, группы, организации) в условиях экстремальности является не только научной, но и практической задачей. Выявление экстремальной детерминации внешней и внутренней среды и закономерностей данного процесса позволит снизить деструктивность экстремального воздействия и сформировать систему эффективного антикризисного управления. Схема развития социально-стрессовых расстройств (ССР) Основные Продолжи- Характеристика проявлений динамические этапы ССР тельность на психологическом уровне на социальном уровне 1. Непатологи-ческие (психофизиологи-ческие) реакции В течение нескольких дней • эмоциональное напряжение; • заострение (декомпенсация) личностных акцентуаций; • психовегетативные, гипотемические проявления; • нарушение сна. • критическая оценка происходящего; • целенаправленная деятельность. Реакция носит преходящий характер 2. Психогенные адаптивные реакции До шести месяцев • невротический уровень расстройств; • синдромы: астенические, депрессивные, истерические. • снижены: - критическая оценка происходящего; - возможности целенаправленной деятельности; • межличностные конфликты. 3. Невротические состояния До 3-5 лет • неврозы: - истощения, - депрессивный, - астенический, - навязчивого состояния; • истерии; • заострение характерологических черт; • комплекс психосоматических расстройств. • утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности; • высокая степень противоречивости и рассогласованности ценностей структуры личности; • межличностные конфликты. • Трансформация невротических состояний в невротическое развитие личности. • Развитие неспецифических механизмов психической и социальной дезадаптации. • Формирование психопатии. 4.Патологическое развитие личности Через 3-5 лет стабильных невроти-ческих расстройств • острые аффективно-шоковые реакции; • сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или заторможенностью; • психотические расстройства. • общий распад социальной структуры личности; • личная катастрофа. Динамика развития экстремальной ситуации, посттравматических и социально-стрессовых расстройств Характеристика периода, его продолжительность Основные травмирующие факторы Основные психические реакции участников Поведенческие реакции участников Управленческие действия, комплекс спасательных, медицинских и социальных мероприятий Первый период Острый От начала воздействия до организации спасательных работ Внезапно возникшая угроза собственной жизни и гибели близких 1.Непатологическая невротическая реакция, в основе которой • страх, • психическая напряженность, • чувство тревоги 2. Острые реактивные психозы в форме аффективно-шоковых состояний с двигательным возбуждением или заторможенностью 1.Сохраняется адекватное поведение 2.Теряют контроль над своими поступками, состояние «окаменелости», малоподвижности сменяется бесцельными движениями, бегством, криками, состояние паники. Самоорганизация Самоуправление Взаимопомощь Второй период Спасательные работы Нормальная жизнь в экстремальных условиях От начала до окончания спасательных работ Ожидания повторных физических воздействий и новых стрессовых воздействий в связи с : • утратой родных, • разобщением семей, • потери дома, имущества, • необходимостью идентификации погибших родственников, • несовпадения ожидаемого с результатами спасательных работ 1. Непатологическая невротическая реакция с преобладанием эмоциональной напряженности, гипомимических реакций. 2. Постепенное уменьшение количества и глубины аффективно-шоковых состояний и глубины их проявления. Проявляются фобические неврозы (страх замкнутых помещений). 1. Сохраняется адекватная самооценка и способность к целенаправленной деятельности. 2. Поведение носит неадекватный характер, двигательные действия мало целесообразны, речевая продукция уменьшается. 3. Желание быть на открытой местности, отказываются входить в замкнутые пространства (машину, палатку и т.п.) Эффективное ведение аварийно-спасательных работ. Максимальное сокращение периода спасательных работ. Оказание квалифицированной медицинской помощи с обязательной психиатрической, психологической и медикаментозной помощью пострадавшим. Третий период После эвакуации пострадавших в безопасные районы 1.Изменение жизненного стереотипа. 2.Страх за состояние своего здоровья и здоровья близких. 3.Переживание утраты близких и разобщения семей. 4. Материальные потери (утрата дома, имущества). 1.Психоэмоциональное напряжение, сменяющееся астено-депрессивным состоянием. 2.Заострение характерологических черт, усиление вредных привычек. 3. Фобические неврозы. 4. Невротическое развитие личности. 5. «Соматизация» невротических состояний. 6. Психопатизация, связанная с травматическими повреждениями и соматическими заболеваниями, с реальными трудностями жизни пострадавших. 7. Появляются соматогенные психические нарушения. 8. Затяжные реактивные психозы с депрессивным, паранойяльным, псевдодементным синдромом. 1.Увеличивается употребление алкоголя, табакокурения, медикаментов (от 30% до 52%). 2.Активизируется межличностное общение, нормализуется эмоциональная окраска речи, восстанавливаются сновидения. 3.Требования возмещения моральных и материальных потерь. 4.Увеличивается вероятность конфликтных ситуаций. 1. Своевременное возмещение материальных и моральных ущербов. 2. Обеспечение социальной защиты пострадавшим. 3. Качественное медицинское обслуживание в полном объеме. Динамика состояния пострадавших (без тяжелых форм) в экстремальных ситуациях с витальной угрозой (В.Решетников) Стадии Динамика состояния пострадавших Поведенческие реакции Когнитивные реакции Эмоциональные реакции Физиологические и вегетативные реакции 1. Стадия "витальных реакций" (длительность от нескольких секунд до 5 - 15 минут) - поведение практически полностью подчинено сохранению собственной жизни; - преимущественно инстинктивные формы поведения, в последующем переходящих в кратковременное состояние оцепенения; - длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависит от внезапности воздействия экстремального фактора. - сужение сознания; - нарушения восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей; - редукция моральных норм и ограничений. - шок; - оцепенение. - явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1–2-й степени до 40% поверхности тела; - общее психическое напряжение, предельная мобилизация психофизиологических резервов. 2. Стадия острого психоэмоционально-го шока с явлениями сверхмобилизации (3-5 часов) - за кратковременным состоянием оцепенения проявление безрассудной смелости (особенно при спасении близких) - снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности; - поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге -обострение восприятия; - увеличение скорости мыслительных процессов; - рационализация. - преобладание чувства отчаяния; - панические реакции. - ощущения головокружения и головной боли; - усиление сердцебиения; - сухостью во рту; - жажда; -затрудненное дыхание; - при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно увеличение физических сил и работоспособности в 1,5–2 и более раз (до 30% обследованных); - появление чувства истощения. 3. Стадия психофизиологической демобилизации (до 3 дней) - контакты с получившими тяжелые травмы и телами погибших; - контакты со спасателями и врачами; - понижение моральной нормативности поведения; - отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. - понимание масштабов трагедии («стресс осознания»); - нарушение функции внимания и памяти; - пострадавшие как правило, не могут ясно вспомнить, что они делали в это время. - выраженные депрессивные тенденции; - преобладание чувства растерянности (вплоть до состояния прострации); - панические реакции - резкое ухудшение самочувствия: тошнота, «тяжесть» в голове, ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, отсутствие аппетита, резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, тремор конечностей Стадии Динамика состояния пострадавших Поведенческие реакции Когнитивные реакции Эмоциональные реакции Физиологические и вегетативные реакции 4. Стадия разрешения (от 3 до 12 суток). - ограничение контактов с окружающими; - гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, - желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий - пониженный уровень мыслительных процессов - сохраняется пониженный эмоциональный фон, - стабилизируется настроение и самочувствие Динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий; -стабилизируется самочувствие; - замедленность движений; - нарушения аппетита; - различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гормональной сферы); - восстановление сна (часто тревожного и кошмарного содержания); -дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации); - переутомление; - существенное снижение показателей физической и умственной работоспособности. 5. «Стадия восстановления» психофизиологичес-кого состояния (с конца второй недели после воздействия экстремального фактора - активизация межличностного общения; - нормализация эмоциональной окраски речи и мимических реакций; - шутки; - принятие эмоциональной поддержки у окружающих. - восстановление познавательной активности. - при сохранении общего пониженного эмоционального фона проявление положительных эмоциональных реакции - восстановление психофизиологического состояния; - восстановление сновидений; - основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния – 56%; психогенный ступор – 23%; общее психомоторное возбуждение – 11%; выраженный негативизм с явлениями аутизации – 4%; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) – 3%; неадекватность, эйфория – 3%. 6 стадия – через месяц Нарастание внутренней и внешней конфликтогенности пострадавших. Психоэмоциональная поддержка общества - восстановление познавательной активности - немотивированные страхи - стойкие нарушения сна (12-22% пострадавших), - повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния; - признаки астено-невротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись (75% пострадавших) . Лекция 6 Тема 6 Организация и принципы оказания психологической помощи в ЧС 6.1. Принципы оказания психологической помощи в ЧС 6.2. Принципы и этические нормы психолога при работе в ЧС. 6.3. Методики и техники психологической помощи участникам ЧС 6.1. Принципы оказания психологической помощи в ЧС При всем многообразии характера чрезвычайных ситуаций едиными остаются принципы оказания помощи для врачей, спасателей и психологов Профессионализм — грамотное и своевременное проведение специальных мероприятий в максимальном объеме. Приближенность — максимальное приближение помощи к очагу поражения. Неотложность — оказание помощи в максимально короткий срок. Преемственность — соблюдение единых принципов оказания помощи с последовательным наращиванием лечебных мероприятий, которые достигаются: - едиными взглядами на патогенез, клинику, дифференциальную диагностику и реабилитацию; - единой четкой документацией. Надежность поддержание у пострадавших уверенности в своевременном и качественном оказании им помощи. Простота - общедоступность и ясность организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Индивидуальность - оказание помощи с учетом личности и индивидуального своеобразия психических проявлений. Целью психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях является сохранение психического и соматического здоровья пострадавших, устранение дополнительной угрозы жизни для них и их окружения в силу особых изменений поведения, психического состояния в экстремальной ситуации. Данная цель достигается при соблюдении определенных этапов работы. 1. Первый этап психолого-психиатрической помощи начинается в период развития экстремальной ситуации, когда по сигналу о катастрофе бригады экстренной медицинской помощи выезжают на границу очага чрезвычайного происшествия и приступают к ее оказанию. В силу краткосрочности самого этапа (от нескольких минут или часов) медики и спасатели не могут приступить к оказанию помощи, поэтому их функции выполняют лица, находящиеся рядом с очагом катастрофы. 2. Второй этап осуществляется в виде квалифицированной помощи в лечебных учреждениях, развернутых в зоне, непосредственно прилегающей к зоне чрезвычайного происшествия. 3. Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное психиатрическое учреждение, где ему оказывается специализированная психолого-психиатрическая помощь. Предлагаемая организация психолого-психиатрической помощи носит комплексно-динамический характер. Успех лечебных мероприя­тий, предупреждение панических реакций зависят в значительной мере от точности оценки состояния, правильности диагноза, обоснованности применения различных методов лечения и от организации неотложной психолого-психиатрической помощи в кратчайшие сроки. Внедрение предлагаемой концепции способствует повышению качества и эффективности оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Специалисту, работающему с лицами, перенесшими воздействие различных экстремальных факторов чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий или технологических катастроф, следует помнить, что многие соматические нарушения имеют психогенную природу, поэтому по­страдавшим для оказания помощи необходимы и врач, и психолог. Цели работы психолога: 1) психологическая диагностика состояний пострадавших и прогнозирование последствий перенесенных психотравмирующих обстоятельств; 2) проведение психологической коррекции; 3) разработка мероприятий по социально-психологической реабилитации пострадавших; 4) оказание социально-психологической помощи родным и близким пострадавших и погибших. При катастрофах решающее значение приобретает способность каждого врача, независимо от конкретного профиля его деятельности, оказать грамотную помощь при психогениях, радиационных, химичес­ких и термических поражениях, травмах. Во всех случаях ухудшать ситуацию будут масштабность, одномоментность и внезапность катастро­фы, недостаток сил и средств по ликвидации ее последствий. 6.3. Методики и техники психологической помощи участникам ЧС Организация и конкретное содержание помощи определяются рядом факторов. На разных этапах будут доминировать различные факторы, приобретая основное значение 1 этап: - Выявление пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения, эвакуация такой категории пострадавших из очага поражения. - Купирование последствий острых стрессовых реакций и расстройств, которые сопровождаются изменениями сознания и явными признаками опасного для жизни поведения. - Медицинская сортировка и подготовка пораженных с психопатологическими проявлениями к эвакуации по назначению. - Проведение мероприятий по предупреждению панических реакций и агрессивных форм поведения. 2 этап: - Проведение квалифицированной сортировки с распределением пострадавших по группам - ключевой элемент эффективного лечения, реабилитации и предупреждения отрицательных последствий психических расстройств. - Оказание квалифицированной медицинской помощи. - Прогнозирование возможных психических расстройств, вызванных катастрофой. - Консультативная помощь нейрохирургам, травматологам и другим специалистам в оценке психического состояния пострадавших и дифференцированном назначении им психотропных препаратов. Этап 3: - Полное клиническое и психологическое обследование. - Установление окончательного диагноза. - Специализированное лечение до полного выздоровления. - Реабилитационные мероприятия. - Социальная и трудовая адаптация. Факторы, влияющие на организацию и конкретное содержание помощи: - вид и характер катастрофы; - масштаб катастрофы (территориальная распространенность, особенности разрушений); - географические условия (характеристики климата); - технические средства (транспорт, связь); - бытовые условия (питание, жилье, одежда); - адекватное информирование; - силы и средства спасателей, врачей, потерпевших; - структура психических расстройств в «период покоя»; - частота и привычность подобных экстремальных ситуаций; - величина и структура потерь (хирургического, терапевтическо­го, психиатрического профиля). В экстремальной ситуации, когда появляется большое количество лиц с психогенными расстройствами, необходима рационально упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств. Врач, прибывший в очаг ЧС, должен быть способным быстро и грамотно решить вопросы медицинской сортировки, определить объем необходимой помощи, степень опасности для окружающих, очередность и вид эвакуации, а также возможную продолжительность пребывания в очаге катастрофы в легких случаях. Исходя из данных потребностей Ю.А.Александровский (1991) предложил классификацию медицинской сортировки применительно к оценке психического состояния пострадавших, выделяя три динамических этапа. 1 -й этап. Весь контингент делится на 2 группы: Психически здоровые лица с непатологическими реакциями и без таковых Лица с психическими отклонениями (психогениями) Необходимо учиты­вать, что в процессе сортировки могут встретиться и лица, страдающие психическими расстройствами, не связанными с катастрофой 2-й этап. Все психогенные расстройства делят на 2 группы: с реактивными психозами, с выраженными нарушениями психической деятельности с непсихотическои симптомати­кой, преобладанием эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных характеристик психической деятельности 3-й этап. Дальнейшая дифференциация проводится внутри группы острые затяжные психогенные невротические состояния психогенные невротические реакции Рис. Поэтапная оценочная систематика возникающих психических расстройств Первая врачебная помощь и медицинская сортировка пострадав­ших в катастрофах хирургами, терапевтами, врачами общей практики осуществляется в тяжелых условиях, в связи с этим для определения и градации симптомов психогенных реакций необходимо знать сокращен­ную оценку психопатологической картины, позволяющей увеличить эффективность работы и ускорить диагностику состояния потерпевшего. Критерии сокращенной синдромальной оценки психопатологическоц картины (Ю.А.Александровский) Состояние сознания: ясное, помрачение, потеря (выключение); Осмысленности мышления: наблюдается или нет неправильные, бредовые суждения, нарушения осмысления; Двигательная сфера: возбуждение, ступор; Эмоциональная сфера: депрессия, тревога, страх, испуг. В процессе медицинской сортировки спасателями и врачами выделяются пять групп пострадавших: 1-я группа — представляют опасность для себя и окружающих; при безуспешности фармакологической коррекции возбуждения эти лица помещаются в психоизолятор; 2-я группа — нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи; 3-я группа — нуждаются в специализированной помощи, которую можно отсрочить; 4-я группа — пострадавшие с легкими формами психогенных расстройств после оказания помощи и отдыха могут быть возвращены к нормальной жизнедеятельности; особая группа — пострадавшие, у которых наряду с основным поражением имеются психогенные расстройства. При их сортировке следует руководствоваться основным заболеванием, требующим специа­лизированной хирургической или терапевтической помощи. Психологическая и медицинская помощь в ЧС должна представлять собой комплекс медико-психологических и психиатрических мероприятий для купирования острых психотических расстройств, нормализации психического состояния пострадавших и работников «первого контакта» (врачей, спасателей). После ликвидации ЧС и в более отдаленный период времени необходима последующая, порой длительная коррекция и реабилитация этих контингентов. В настоящее время нет руководящих документов по организации психологической помощи в ЧС на федеральном, региональном, терри­ториальном, муниципальном и объектовом уровнях, что обусловливает необходимость разработки методических указаний (рекомендаций). И. Г. Мосягин с соавторами (2006) предложили модель взаимодействия психологических служб различных ведомств, состоящую из трех этапов 1-й этап. В очаге ЧС (проводится в порядке взаимопомощи лицами, находящимися рядом с очагом ЧС) Начинается с момента развития катастрофы и продолжается до приезда профессиональной помощи. Первую помощь и поддержку пострадавшим оказывают лица, находящиеся рядом с очагом чрезвычайного происшествия 2-й этап. В зоне ЧС или прилегающей к ней территории (проводится силами психологов УВД, УГПС, УБОП) в пункте психологической помощи по подъездам ближайших домов по периметру оцепления при идентификации погибших в СМЭ по телефону доверия 3-й этап. В стационарных учреждениях (проводится силами психологических служб населенного пункта) переформирование сознания в режиме диалога индивидуальная и групповая работа телефон доверия Рис. Модель взаимодействия психологических служб Первый этап. Психологическая помощь начинается сразу после чрезвычайного события и длится от нескольких минут до прибытия на j место катастрофы психологов Управления внутренних дел (УВД), Управления государственной противопожарной службой (УГПС), Управления по борьбе с организованной преступностью (УБОП) и др. После прибытия к очагу ЧС служба медицины катастроф развертывает пункт оказания медицинской помощи (ПМП) в непосредственной близости) от очага. Совместно с врачами психологи силовых ведомств разверты­вают пункт психологической помощи (ППП), где оказывается экстрен­ная психологическая помощь. Второй этап. Оказание квалифицированной психологической помощи осуществляется с момента прибытия психологов УВД, УГПС, УБОП к месту происшествия. Сотрудники психологических служб начинают обходить ближайшие подъезды и искать по периметру оцепления лиц с «опасными» состояниями. Параллельно оповещается личный состав, распространяются листовки с объявлениями о месте дислока­ции круглосуточного ППП и указаниями телефонов. На территории ППП в первое время проводится групповая работа с пострадавшими. Наиболее эффективным, по мнению многих исследователей, в первые часы работы с пострадавшими является использование метода психологического дебрифинга. При проявлении острых стрессовых реакций (ОСР) показана индивидуальная работа. Совместно с врачами деятельность психологов направлена на купирование сердечно-сосудистых кризисов и гастроэнтерологических расстройств. На протяжении всего данного этапа должен работать телефон доверия. Кроме работы с пострадавшими оказывается психологическая помощь в необходимом объеме врачам, личному составу подразделений УВД, УГПС и УБОП, обеспечивающим порядок и находящимся в оцеплении. Третий этап. Начинается с момента свертывания ППП непосредственно в зоне ЧС. Психологические службы силовых ведомств продолжают оказывать посильную помощь, но в большем объеме на данном этапе включаются психологические службы населенного пункта. Опыт работы психологических служб в ликвидации последствий ЧС показал следующее: 1. Наиболее эффективным психологическим приемом является организация серии передач переформирования сознания в режиме прямого диалога с использованием средств массовой информации (радио, телевидение). 2. Индивидуальная и групповая работа, а также работа по телефону доверия дифференцируют последствия ЧС в динамике: - первые 5-7 дней наблюдается обращение жителей с ОСР и высокой тревогой; - через 8-10 дней после ЧС увеличивается контингент пострадавших за счет людей, видевших катастрофу; это в основном лица с фобическими переживаниями, страхами повторения трагедии, боязнью заснуть ночью и пробуждениями во время случившейся трагедии («час катастрофы»); - после проведения процедуры похорон у потерпевших наиболее тяжело проходят стигматизация, экзистенциальные кризисы и кризисы лишения; - в течение первого года после трагедии у пострадавших присутствуют отдельные симптомы, такие как нарушение сна, повышенная раздражительность, нежелание говорить о происшедшем и др.; - особо следует отметить, что для лиц, имевших боевой опыт, ЧС может сыграть роль пускового механизма и оживить воспоминания, связанные с участием в военных действиях, ухудшая состояние. Дифференцированное рассмотрение данной темы позволит в ситуации катастрофы врачам, спасателям и психологам определять объем необходимой помощи. Рациональная упрошенная оценочная система­тика возникающих психических состояний позволит быстро и грамот­но решить вопросы психиатрической, медицинской и психологической сортировки, степень опасности для окружающих, очередность и вид эвакуации, а также возможную продолжительность пребывания в очаге катастрофы и необходимые реабилитационные меры воздействия. При всем многообразии характера катастроф, стихийных бедствий и крупных аварий едиными остаются принципы оказания помощи: профессионализм, приближенность, неотложность, преемственность, надежность, простота и индивидуальность. Поэтапное изложение медицинской сортировки возникающих психических расстройств используется для быстрого и грамотного решения вопросов определения объема необходимой помощи, степени опасности для окружающих, очередности и вида эвакуации. Цель психолого-психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях — сохранение психического и соматического здоровья пострадавших, устранение дополнительной угрозы жизни для них и их окруже­ния в силу особых изменений поведения, психического состояния в экстремальной ситуации. Цель работы психолога — психологическая диагностика состояний жертв катастрофы, прогнозирование последствий перенесенных психотравмирующих обстоятельств; проведение психологической кор­рекции; разработка мероприятий по социально-психологической ре­абилитации и оказание социально-психологической помощи родным и близким пострадавших и погибших. Деятельность психологов подразделяется на три этапа и направлена на переформирование сознания, купирование фобий и кризиса лишения и других переживаний, связанных с катастрофой. Наиболее эффективным психологическим приемом является органи­зация серии передач переформирования сознания в режиме прямого диалога, с использованием средств массовой информации (радио, телевидение). Лекция 7 Тема Посттравматические стрессовые расстройства и их проявление у участников чрезвычайных событий 7.1. Положение о посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в классификации психических болезней. Теории развития посттравматического стрессового расстройства. 7.2 Динамика посттравматического стрессового расстройства и симптомы ПТСР. 7.3 Психологическая помощь участникам чрезвычайных событий. Модели эффективных стратегий психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций. 7.4 Психологическая коррекция отдаленных последствий ЧС. Основные методики и техники психологической помощи участникам ЧС. 7.1 Положение о посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в классификации психических болезней. Теории развития посттравматического стрессового расстройства. Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40 — F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1. (см. Приложение) Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть протекания и исключительная мощь патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение и «эмоциональная оцепенелость». Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее организации. До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И.П.Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу. Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремится к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР. Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов: постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк» - эффект, т.е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько, подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы. Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р.Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, - «сеть» – включает три компонента: 1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления; 2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции; 3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось. Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием. К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза Л. Колба, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Таким образом, в настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теории научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход. Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. 7.2 Динамика посттравматического стрессового расстройства и симптомы ПТСР. Процесс переживания посттравматического стрессового расстройства проходит в несколько этапов и некоторые симптомы, характерные для ПТСР могут быть «разнесены» во времени. Динамика переживания ПТСР, согласно Л. Огороднову, включает в себя четыре этапа. На первом этапе, наступающем сразу после действия травмирующего фактора, психика человека отказывается воспринимать случившееся. Эта фаза называется «фазой отрицания» или шока. Человек пытается убежать от слишком болезненных для него переживаний. Он знает о случившемся, но не может принять это на эмоциональном уровне. Переживания на этом этапе можно сравнить с медицинским понятием о болевом шоке, когда в первый момент после травмы человек не чувствует боли – в противном случае организм не вынес бы перегрузки. Как правило, первый этап ПТСР относительно непродолжителен. Второй этап носит название «фазы агрессии и вины». Постепенно начиная переживать о случившемся, человек обвиняет в происшедшем тех, кто прямо или косвенно имел отношение к травматическому событию. Зачастую после этого человек обращает агрессию на самого себя и испытывает интенсивное чувство вины («если бы я поступил иначе, этого не случилось бы»). Такие переживания объясняются попыткой найти справедливость в «несправедливом мире». «Я не хочу, чтобы было так» – этими словами можно выразить протест против жестокой реальности. Третий этап – фаза депрессии. После того как человек осознает, что обстоятельства сильнее его, наступает депрессия. Она сопровождается чувствами беспомощности, брошенности, одиночества, собственной бесполезности. Человек не видит выхода из создавшегося положения, ему кажется, что боль будет усиливаться день ото дня. На этой фазе теряется ощущение цели и жизнь становится бессмысленной. «Чтобы я ни делал, ничего не изменишь». Часто бывает так, что в попытках обрести смысл человек начинает заниматься благотворительностью, становится религиозным до фанатичности. Эти решения позволяют смягчить боль, но не избавляют от депрессии, которая становится хронической. На стадии депрессии очень важна ненавязчивая поддержка близких. Однако человек, переживающий ПТСР, редко ее получает, поскольку окружающие бессознательно боятся «заразиться» его эмоциональным состоянием. Кроме того, человек в депрессивном настроении быстро теряет интерес к общению («никто меня не понимает»), собеседник начинает его утомлять, и общение прерывается. Люди не знают, как себя вести, и избегают общения, что усиливает чувство одиночества. Четвертый этап переживания ПТСР – фаза исцеления. Характерные для нее переживания можно описать как полное (сознательное и эмоциональное) принятие своего прошлого и обретение нового смысла жизни («То, что случилось, действительно было, я не могу этого изменить; я могу измениться сам и продолжать жить, несмотря на травму»). Человек оказывается способен извлечь из произошедших событий полезный жизненный опыт. Приведенное выше описание динамики ПТСР является моделью благополучного протекания стресса. К сожалению, переживания большинства ветеранов остаются в рамках второй или третьей фазы. В этом случае говорят о посттравматическом стрессовом расстройстве. Симптомы посттравматического стрессового расстройства. (см. Приложение) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. ПТСР может наблюдаться как у непосредственных жертв травм, так и у свидетелей травматических событий. ПТСР может носить острый характер (если симптомы сохраняются менее 3 месяцев), хронический (если симптомы сохраняются 3 месяца и более) или отсроченный (если симптомы возникают, по меньшей мере, через 6 месяцев после окончания воздействия стрессора). Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко назвал их «паразитами ума». У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни. Их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени – что составляет природу психической травмы, - жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому. Все это приводит к следующим изменениям: • Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы: они страдают преувеличенной «взрывной» реакцией на неожиданные стимулы и невозможностью релаксации. • Немотивированная бдительность. Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Человек постоянно и с пристальным вниманием следит за всем, что происходит вокруг; он постоянно наготове, словно ждет опасности со всех сторон. • Люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы на связанные с травмой стимулы, что служит причиной такого симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение кругозора внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы. • Депрессия. Снижается интерес и удовлетворенность в различных видах деятельности, наблюдается усталость и потеря энергии вне зависимости от интенсивности деятельности, снижение или повышение аппетита, нервное истощение, апатия, расстройства сна, двигательная заторможенность или, наоборот, возбуждение. • Общая тревожность, которая проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере и эмоциональных переживаниях (постоянное беспокойство и озабоченность, чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины). • Агрессивность и приступы ярости. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Длительное сдерживание проявлений агрессии приводит к приступам ярости. • Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. Пытаясь снизить интенсивность ПТСР, люди употребляют алкоголь и наркотики, что со временем приводит к дополнительным проблемам в эмоциональной, поведенческой и межличностной сферах, усугубляя проявления симптомов посттравматического стресса. • Непрошеные (навязчивые) воспоминания о травматическом событии, которые могут принимать форму галлюцинаторных переживаний. • Мысли о самоубийстве. • «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим. Американские ученые Рейкер и Кармен писали: «Насилие потрясает самые базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт». Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку, прежде всего, необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для того чтобы исполнить это, в первую очередь индивид должен быть в состоянии рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести «мысленный эксперимент». Люди с ПТСР, по-видимому, утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Исследования показали, что когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, то у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Для того чтобы предотвратить это разрушение барьеров, они организуют свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях. Такой паттерн сдерживания своих мыслей с тем, чтобы не испытывать возбуждения, гарантирует им спокойствие только непродолжительное время и объясняет импульсивное поведение этих индивидов. Многие жертвы чрезвычайных ситуаций, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними. Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму. Проявляется он в том, что неосознанно индивид стремиться к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически при всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся сексуальному насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается и т.д. Преследуемые навязчивыми воспоминаниями и мыслями о травме, травмированные индивиды начинают организовывать свою жизнь таким образом, чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями. Избегание может принимать разные формы, например дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса, использование диссоциативных процессов для того, чтобы вывести болезненные переживания из сферы сознания. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие – к снижению адаптивных возможностей. По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 недели до 30 лет и более. Дж. Дэвижсон (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более длительная помощь. 7.3 Психологическая помощь участникам чрезвычайных событий. Модели эффективных стратегий психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций. В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей поведение людей в чрезвычайных ситуациях. Многообразна и психологическая помощь. Однако в результате многолетних исследований найдены теоретические модели, которые помогают понять поведение людей в чрезвычайных ситуациях. Среди них можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный подходы, а также разработанную в последние годы мультифакторную теорию. Именно эти теории лежат в основе эффективных стратегий психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций. Психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели психологической помощи исследовались отечественными учеными (Ю.А.Александровский, Ф.Е.Василюк, В.В.Знаков, Ц.П.Короленко, П.И.Сидоров). Они были разработаны в ходе анализа, основных закономерностей процесса адаптации участников травмирующих событий к нормальной жизни. Результаты исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события. Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс поведения людей в чрезвычайных ситуациях и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. По мнению А.Л.Пушкарева и Е.Г.Гардеева при развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта. Другой аспект индивидуальных особенностей участников чрезвычайных ситуаций – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Е.О.Александров, один из авторов этих моделей считает, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, например, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер. В таком случае анализ и самоанализ будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»). Психологическая помощь участникам чрезвычайных ситуаций, как считают исследователи, происходит за счет того, что повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля над ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у людей, прошедших чрезвычайные ситуации. Огромное значение на эффективность стратегий психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций играют социальные условия, в частности фактора социальной поддержки окружающих. Так успешное преодоление ПТСР отражено в моделях А.И.Красило, получивших название психосоциальных. Анализируя поведение людей в чрезвычайных ситуациях, были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени. В ряде отечественных публикаций, так например, в работах С.И.Спектра, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни. Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: • ненужность обществу человека с боевым опытом; • непопулярность войны и ее участников; • взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; • комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводит к ухудшению состояния ветеранов войн, прежних: Вьетнама и Афганистана, так и современных. Учет социальных факторов в психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций помогает увеличить эффективность стратегий, преодоления травматических стрессовых состояний, так и формирования ПТСР. Тогда как в отсутствия поддержки и понимания окружающих людей все усилия могут быть сведены до минимума. Следующая модель эффективных стратегий психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций отвечает на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, тогда как у других их нет. Это объясняет этиологическая мультифакторная концепция разработанная А.Мэркером. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к патологическим расстройствам: • факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность; • блокирование защитных факторов: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмов совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля); • факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень. Согласно этой мультифакторной концепции, психологическая помощь работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совладающих механизмов. Целью психологического воздействия является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы человек мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе. Можно выделить основные принципы психологической помощи участникам чрезвычайных ситуаций: 1. Помощь в преодолении актуальных эпизодов чрезвычайных ситуаций. Осознание и поиск затаенных обид, чувства вины, с целью переосмысления и высвобождения. Важно изменить, отреагировать деструктивные эпизоды травмирующей ситуации для сохранения целостности личности. 2. Поддержка душевного состояния при осознании участниками чрезвычайных ситуаций вторичных выгод от болезненных состояний. Вторичная выгода может возникнуть на разных временных этапах ( во время и после чрезвычайных ситуаций) и характеризуется тем, что: • болезненные состояния “дают разрешения” уйти от неприятных ситуаций, от сложных проблем; • они предоставляют возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих; • появляются условия для того, чтобы переориентировать необходимую для разрешения проблемы психическую энергию или пересмотреть свое понимание ситуации; • появляется стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения; • отпадает необходимость соответствовать требованиям, которые предъявляются окружающими и самим человеком к себе. 3. Обучение навыкам расслабления, релаксации и визуализации ресурсов здоровья. Этот процесс приводит к формированию положительных ожиданий и отвлечению от болезненных ощущений. 4. Формирование положительных мысленных образов. Создание образов-процессов, накапливающих внутренний ресурс. Наиболее эффективными являются позитивные образы детства, при этом чувственные образы будущих возможностей также продуктивны в изменении поведения людей, прошедших чрезвычайные ситуации. 5. Постановка целей, формирующих будущее. Цель является смыслообразующим фактором. Необходимо создать новые цели в жизни с учетом полученной травмы. При невозможности повлиять на сложную окружающую ситуацию, используются приемы создания, специальными методами, “философского” взгляда на жизнь, некоторой отстраненности от суеты, что помогает даже в кризисных ситуациях. + Психотерапевтическая помощь в очаге ЧС. 7.4 Психологическая коррекция отдаленных последствий ЧС. Основные методики и техники психологической помощи участникам ЧС. Методы психокоррекционной помощи позволяют ускорить процесс изменения личности. Одним из важных составляющих психокоррекции, являлось создание позитивного видения будущего и хорошего настроения у лиц, прошедших чрезвычайные ситуации. Формирование самостоятельного, творческого поиска своего места в жизни. Психологическая коррекция является обязательной и важнейшей составляющей процесса реабилитации жертв чрезвычайных ситуаций. Основные ее принципы были изложены С. Н. Ениколоповым (1998). Автор подчеркивает, что восстановление преморбидного уровня функционирования субъекта требует создания дополнительных ресурсов их «Я», необходимых для того, чтобы справиться с настоящим и будущими стрессами. В связи с этим существует четыре стратегии психологической коррекции, способные достичь этой цели: - поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов которой является создание позитивного отношения к помощи); - формирование позитивного отношения к нарушениям. Смысл, которого заключается в том, чтобы помочь человеку воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств; - уменьшение избегания (потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); - изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии — изменить смысл, который пациент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у пациента ощущение «контроля над травмой»). Существуют многочисленные трудности, возникающие при работе с жертвами чрезвычайных событий, связанные с необходимостью учитывать культурные и национальные особенности клиентов. Отдаленные последствия у специалистов, участвующих в чрезвычайных ситуаций, протекают сглажено, скрыто и волнообразно. В большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. При не соблюдении режима труда и отдыха, при неблагоприятных социальных и личностных условиях возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией и употреблением наркотиков. Основные методики и техники психологической помощи участникам ЧС. Для элиминации травматического стресса используются методы, успешно зарекомендовавшие себя в практике: • Эмпатийное слушание. Если человеку необходимо проговорить, эмоционально отреагировать накопившиеся переживания по поводу травмы – использование этого приема помогает ему почувствовать себя услышанным, легализовать травмирующее переживание, в ответ получить эмоциональную поддержку и принятие со стороны психолога. Последнее необходимо лицу, пережившему стресс в качестве средства, снимающего часть внутреннего эмоционального напряжения. • Фиксация травмирующих переживаний в форме рисунка, метафоры, составленной респондентом про себя истории - позволяют направить в определенное русло эмоциональную энергию, снизить ее разрушительный потенциал, сделать управляемой и доступной для терапевтического понимания сознания участника чрезвычайных ситуаций. • Техника ГДД (глазодвигательная десенсибилизация, Шапиро, 1989) позволяет десенсибилировать память в короткий период времени, изменить отношение к событию и снизить интенсивность воспоминаний о нем. Техника основана на теории Павлова о психотерапевтическом эффекте и на теории неврозов, как дисбалансе процессов возбуждения и торможения. Влияние травматического события возбуждающе по своей природе и вызывает дисбаланс элементов. Ритмические билатеральные движения глаз моделируют фазу быстрых движений глаз во время сна (REM -фаза), что приводит к естественной десенсибилизации памяти. ГД ингибирует фазу возбуждения, с которой связаны симптомы тревоги, что приводит к восстановлению нейрологического баланса. • Техника ВКД (визуально-кинестетической диссоциации) позволяет качественно изменить восприятие запечатленной травмирующей ситуации. Техника основана на работе с визуальной, аудиальной и кинестетической составляющими системы восприятия человека, а также на методе реимпринта Р. Дилтса. Интенсивность кинестетической составляющей определяет особенности травмирующих переживаний. Посредством изменения модальности систем восприятия ВКД позволяет снять негативный “заряд” событий прошлого, изменить внутренние стереотипы. • Личностный рефрейминг - метод согласования частей личности, позволяющий утилизировать внутренний конфликт, который типичен для жертв катастроф и несчастных случаев. Этот конфликта порожден оппозиционными друг другу частями личности, например “слабой” и “сильной”, которые постоянно противоборствуют друг с другом за место в сознании человека. Ликвидация противостояния частей устраняет индуцированное ими внутреннее напряжение. Изменение значения частей личности в ходе рефрейминга помогает перейти от внутренней борьбы к сотрудничеству и личностной целостности. • Контекстуальный рефрейминг, с помощью которого изменяется стереотип восприятия происходящего. Изменяется значение событий, произошедших с респондентом. Они видятся иначе, чем прежде, и превращаются в позитивные и адаптивные ресурсы выздоровления. То что раньше было поводом к личностному бегству, теперь становиться поводом к личностному развитию. • Изменение личностной истории позволяет быстро оценить адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их для достижения личной позитивной цели. Кроме того, объектом изменения являются и представления травмированной личности о своем будущем – в сторону позитивизма, реализма и повышения значимости. Такой шаг необходим, чтобы избежать типичной для жертв тяжелых травм негативной мотивации к выздоровлению в следствие негативного представления о будущем. • Метафорирование – посредством специально подобранных историй респондент погружается в мир образов и символов, и находит то символическое значение, которое интегрирует внутренние ресурсы, позитивно определяет его “я” как во внутреннем, так и в окружающем мире. Метафорирование прекрасно работает с людьми, которые отвергают себя и реальность на основании факта травмы, имеют негативную модель мира. Лекция 8 Тема 8. Информационно-коммуникационное обеспечение управления поведением людей в ЧС. 8.1 Психологические особенности разных возрастных групп восприятия информации о ЧС в различные периоды. 8.2 Предпочтительные коммуникационные каналы и модели коммуникационного поведения людей разных социальных групп. 8.3 Информационное обеспечение среды в ЧС 8.1 Информационно-коммуникационное обеспечение управления поведением людей в ЧС. Социально-психологические подходы к управлению поведением людей в ЧС • Система социально-психологической подготовки населения к действиям в ЧС. • Система социально-психологической подготовки команд специалистов (в т.ч. психологов) к действиям в ЧС. • Социально-психологическая поддержка, реабилитация и адаптация населения (пострадавших) в ЧС. • Смягчение социально-психологических последствий ЧС с учетом закономерностей жизнедеятельности людей в условиях повышенного риска. • Психологическая экспертиза информационно-коммуникационного обеспечения: а) подготовки населения к действиям в ЧС; б) управления людьми в ЧС; в) реабилитации и адаптации людей к постчрезвычайным условиям. Информационное обеспечение является инструментом в системе мер по социальной и психологической защите населения, т.к. информация о событиях в окружающем мире составляет информационную среду обитания и деятельности человека. Психологические вопросы: • Психологические особенности разных возрастных групп восприятия информации о ЧС в различные периоды. • Предпочтительные коммуникационные каналы и модели коммуникационного поведения людей разных социальных групп. Кем управляем? • Собой • Другим человеком • Группой людей • Массой (толпой) людей Если вы - должностное лицо, вам не избежать в ЧС взаимодействие с: • Потерпевшими • Родственниками потерпевших • Журналистами • Сотрудниками, исполнителями • Вышестоящим руководством • Чиновниками • Спецподразделениями • Зеваками Информационная стратегия в работе с населением предполагает: 1. Прямой поток информации от административных органов в виде распоряжений, программ, публикаций; 2. Обратный поток информации от населения к органам власти, состоящий из: - аналитических материалов по социально-психологическому климату, запросам и потребностям целевых групп; - аналитических материалов о состоянии дел по ходу выполнения принятых решений и реализации программ ; - аналитических материалов по ожидаемым эффектам по планируемых распоряжений, программ, публикаций. На какие сигналы реагирует человек? • звуковые сигналы (аудиальный) • визуальные сигналы (изображения) • световые сигналы • цветовые сигналы • вкусовые сигналы, запах • тепловые сигналы • воздух • пульсирующие сигналы (ритм) • …… Средства управления поведением людей в ЧС • звуковые • световые (световые дорожки по зонам опасности) • цветовые (цветовые дорожки по зонам опасности) • ленты и стойки для направления движения людей • средства передвижения (коляски ….) ……………… Факторы, определяющие восприятие человеком информации: • Возраст • Пол • Образование • Профессия • Социальное положение Адекватность информация должна обеспечиваться как в прямом потоке (от администрации к населению), так и в обратном (от населения к администрации) Оценка адекватности информации производится по критериям: 1. Точность информации 2. Доходчивость изложения 3. Адекватность ожиданиям людей 4. Своевременность, острота вопроса 8.2 Предпочтительные коммуникационные каналы и модели коммуникационного поведения людей разных социальных групп. Сценарий развития ЧС Заинтересованные группы начинают бить тревогу ä СМИ делают эти сообщения достоянием широкой общественности ä в ответ руководство организации приводит массу данных и заявляет о безопасности и полном контроле над ситуацией ä в обстановке нарастающей паники люди начинают из осторожности отказываться от контактов (приобретения товара) и ждут появления более надежной информации ä на фоне двусмысленных заявлений регулирующих органов, дающих бестолковые рекомендации, падают продажи ä используя растущую обеспокоенность общественности, группы активистов начинают кампанию борьбы с компанией (услугой, товаром) ä СМИ дают некритические сообщения обо всех их заявлениях и акциях ä организация предпринимает активные ответные действия, но своими попытками восстановить спокойствие и увеличить сбыт фактически усугубляет преувеличенные опасения потребителей ä на некоторое время все теряют суть проблемы ä со временем появляется более взвешенная оценка ситуации ä руководство организации берет себя в руки и начинает думать о будущем ä озабоченные потребители находят новые поводы для своих страхов и мрачных прогнозов ä пресса переключает внимание на следующий кризис, не особенно заботясь о прояснении причин возникновения предыдущего ä правительство возвращается к изучению проблемы, при этом не исключено, что оно подготовит новые противоречивые законы. Коммуникационное управление в чрезвычайных ситуациях ЧС отличаются спецификой: - индивидуального и группового поведения людей, - эмоционального реагирования, - уровнем общественного мнения и сознания, - формами коллективного взаимодействия, • определенным состоянием и свойствами всех видов коммуникаций Целями управления являются: 1) прогнозирование ЧС, 2) быстрое прекращение ЧС, 3) ограничение ущерба, 4)восстановление доверия к организации. Факторы, которые неизбежны при ЧС: • внезапность; • недостаточность информации; • эскалация событий; • потеря контроля; • нарастание вмешательства внешних сил; • паралич сознания и ментальность загнанного в угол; • паника. Особенности работы в условиях ЧС: • Опасность: • Дефицит времени. • Особенности выполняемой работы и ее организации. • Относительная изоляция. Ответственность. Прогноз эффекта информации (1 -усиливает напряженность, 2 - не меняет ситуацию, 3 – снижает напряженность). К критериям оценки доходчивости изложения информации относятся: • Адресность информации (с учетом возраста, пола, образования, профессии, социального положения); • Учет психологии восприятия • Учет социально-психологического климата • Запутанность, псевдонаучность, косноязычие • Интересная подача • Ясность изложения • Понятность • Логичность • Дополнение к предшествующей информации Критерии оценки адекватности решения ожидаем людей: • Точное соответствие настроениям и ожиданиям. • Диссонирующее решение. • Конфронтирующее решение. • Консенсусное решение. • Неожиданное решение (положительной эмоциональной окраски; отрицательной эмоциональной окраски). Критерии оценки своевременности представления информации: Адекватность по критериям своевременности информации: 1. Стабильная ситуация: а)вопрос острый, злободневный; б)вопрос никого не волнует. 2. Критическая ситуация: а) острая потребность в информации, б) информация представляется излишней. 3. Информация поступает: а) слишком рано, к ней не готовы, б) в тот момент, когда она наиболее эффективная, в) слишком поздно, устали ждать. Данные сопоставления факторов риска: А) по В.Т.Ковелло; Б) факторов, вызывающих психологическую дестабилизацию персонала в организации; В) их аналогов в переживаниях людей • 8.3 Информационное обеспечение среды в ЧС • Плакаты таблицы • Аварийные карточки • ПЛЛАС • Шаблоны команд (регламенты переговоров) • Раздаточный материал (памятки) • Маршрутизаторы • Цветовая подсветка Психологические технологии в работе с населением 1. Осведомленность в области фактора риска 2. Понимание 3. Неопределенность 4. Добровольность 5. Личное участие 6. Возможность контроля 7. Катастрофический потенциал 8. Аварийность 9. Немедленный эффект вреда 10. Обратимость 11. Страх 12. Воздействие на детей и будущие поколения 13. Конкретный характер жертв 14. Справедливость 15. Выгоды 16. Доверие к учреждениям 17. Внимание со стороны СМИ Приложение А КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ3 Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназначены для статического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок различными врачами. Психическое расстройство - это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья. Каждое заболевание характеризуется определенной симптоматикой. Типы психических расстройств в настоящем руководстве классифицированы согласно четвертому изданию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нем содержится описание более 200 болезней. Психические расстройства в целом (в дополнении к классификации DSM-IV) подразделяют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические - утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями, например, при шизофрении. Невротические - утрата чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные - структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны. Органические - заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивными (интеллектуальными) нарушениями, делирием или деменацией (например, болезнь Пика). В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств. ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА 1. Определение Тревога представляет собой патологическое состояние, характеризующееся ощущением опасности и сопровождающееся соматическими симптомами (последствия связаны с гиперактивностью вегетативной нервной системы). Тревогу следует дифференцировать от страха, который возникает в ответ на конкретную угрозу. Тревога является одним из наиболее часто встречающихся в медицинской практике психопатологических феноменов. Необходимо отметить широту диапазона проявлений тревоги - от легких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до выраженных психотических состояний эндогенного генеза. Тревога относится к сфере переживаний человека. Предметная неопределенность феномена тревоги субъективно выражается в ощущении ее мучительности, трудной переносимости. Но если человек находит предмет тревоги, то у него возникает страх, который в отличии от тревоги появляется в ответ на конкретную причину. Страх следует классифицировать как патологическое состояние только в том случае, если он переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно не вызывающими его (например, при произнесении кем-либо слова "синусоида"). 2. Диагноз и симптомы Таблица 10-1. Симптомы тревожных расстройств Соматические симптомы Психологические симптомы Дрожь, подергивание, сотрясение тела Боль в спине, головная боль Мышечное напряжение Нехватка воздуха, гипервентиляция Утомляемость Реакция на испуг Гиперактивность вегетативной нервной системы - Гиперемия, бледность -Тахикардия, учащенное сердцебиение - Потливость - Похолодание рук - Диарея - Сухость во рту (ксеростомия) - Учащенное мочеиспускание - Парестезия (ощущение онемия, покалывания) - Затруднения при глотании Ощущение опасности Снижение способности к концентрации внимания Сверхнастороженность Инсомния Понижение либидо "Ком в горле" Желудочно-кишечные расстройства ("мутит от страха") А. Паническое расстройство и агорафобия. Паническое расстройство характеризуется спонтанными приступами паники (табл. 10-3) и может сочетаться с агорафобией (боязнью оказаться в открытом пространстве, в одиночестве вне дома или в толпе). Агорафобия обычно сопровождается паникой, хотя может возникать и как самостоятельное расстройство. Тревога ожидания характеризуется ощущением опасности, которое связано с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении. Больные агорафобией могут быть настолько привязаны к дому, что никогда не покидают его или делают это только в сопровождении кого-то. В DSM-IV паническое расстройство рассматривается вместе с агорафобией. В МКБ-10 паническое расстройство не относится к группе тревожно-фобических расстройств, а включено в раздел "Другие тревожные расстройства" (F41), в рамках которых под кодом F41.0 рассматривается паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Таким образом, в классификации МКБ-10 агорафобия занимает центральное место в разделе, касающемся тревожно-фобических расстройств. Это реально соответствует возможной субъективной тяжести агорафобии, которая способна привести к инвалидизации больного. Б. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется хронической генерализованной тревогой, сохраняющейся в течение по меньшей мере 1 мес. Включает повышенную тревожность в детстве. В. Специфическая фобия. Иррациональный страх какого-либо объекта, например, лошадей, или специфической ситуации, например, высоты, и необходимость их избегать. Г. Социальная фобия. Иррациональный страх ситуаций, связанных с общением, например, страх публичного выступления. Д. Обсессивно-компульсивное расстройство. Повторяющиеся навязчивые идеи, побуждения, мысли (обсессии) или модели поведения, которые являются чуждыми личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу. Е. Посттравматические стрессовые расстройства и острая реакция на стресс. Тревога, вызванная необычным и значительным жизненным стрессом. Событие четко проявляется вол сне или мыслях в состоянии бодрствования. Симптомы повторного переживания, избегания или крайнего возбуждения сохраняются в течение более 1 мес. Пациентам, у которых симптомы наблюдались менее 1 мес., может быть поставлен диагноз острой реакции на стресс. В DSM-IV отсутствует понятие "смешанное тревожное и депрессивное расстройство", которое включено в МКБ-10 для обозначения состояний, когда в психическом статусе больного примерно в равной степени присутствуют симптомы тревоги и депрессии и не представляется возможным говорить о значимом преобладании тех или других. 3. Эпидемиология Таблица 10-2. Диагностические критерии панического расстройства без агорафобии по DSM-IV А. Наличие критерия 1 либо 2: 1. Повторные неожиданные приступы паники 2. По меньшей мере после одного из приступов в течение 1 мес. или более отмечался 1 или более из следующих симптомов: а. Устойчивое беспокойство, связанное с возможностью повторения приступов. б. Беспокойство относительно ситуации, которая будет сопровождать приступ, или относительно его последствий (например, боязнь потерять над собой контроль, умереть от сердечного приступа, сойти с ума). в. Связанное с приступами изменение поведения. Б. Отсутствие агорафобии. В. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом). Г. Приступы паники не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как социальная фобия (например, когда больной попадает в вызывающую страх социальную ситуацию), специфическая фобия (например, когда больной попадает в конкретную фобическую ситуацию), обсессивно-компульсивное расстройство (например, когда больной испытывает страх загрязнения при навязчивой мысли о заражении инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, в ответ на тяжелый стрессор) или тревожное расстройство, вызванное разлукой (например, в ответ на ситуацию, когда больной находится вдали от дома или близких родственников). Таблица 10-3. Диагностические критерии приступа паники по DSM-IV Примечание. Приступ паники не кодируется как отдельное расстройство. Следует кодировать специфический диагноз расстройства, которое сопровождается приступом паники (например, паническое расстройство с агорафобией). Период сильного страха или дискомфорта, в течение которого внезапно возникают и достигают максимальной степени выраженности не менее 4 симптомов из следующих: 1. Тахикардия. 2. Потливость. 3. Дрожание или сотрясение тела. 4. Ощущение нехватки воздуха. 5. Удушье. 6. Боль или дискомфорт за грудиной. 7. Тошнота или желудочный дискомфорт. 8. Головокружение, неустойчивость или слабость. 9. Дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела). 10. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума. 11. Страх умереть. 12. Парестезии. 13. Жар или озноб. Таблица 10-4. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства по DSM-IV А. Чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого) в связи с различными событиями или видами деятельности (такими, как работа или учеба), наблюдающиеся в течение более 6 мес. Б. Больной испытывает трудности при попытке справиться с тревогой. В. Тревога или беспокойство сопровождаются по меньшей мере 3 из следующих 6 симптомов (при этом по меньшей мере 1 симптом сохраняется в течение более 6 последних мес.) Примечание. У детей достаточно проявления только 1 симптома. 1. Беспокойство, суетливость или нетерпеливость. 2. Быстрая утомляемость. 3. Расстройство концентрации внимания или памяти. 4. Раздражительность. 5. Мышечное напряжение. 6. Нарушение сна (трудности при засыпании, нарушения продолжительности сна или сон, не приносящий чувства свежести). Г. Предмет тревоги или беспокойства не отвечает критериям расстройства на оси I; Например, предметом тревоги или беспокойства не являются возможность возникновения сердечного приступа (как при паническом расстройстве), возможность попасть в неловкое положение в присутствии других людей (как при социальной фобии), возможность заразиться инфекционной болезнью (как при обсессивно-компульсивном расстройстве), возможность оказаться далеко от дома или близких родственников (как при расстройстве, связанном с разлукой), возможность располнеть (как при нервной анорексии), возможность наличия у себя серьезного заболевания (как при ипохондрии) или многочисленные жалобы на соматическое состояние (как при соматизированном расстройстве), тревога и беспокойство возникают на фоне исключительно посттравматического стрессового расстройства. Д. Тревога, беспокойство или соматические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. Е. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещество (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством), не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом) и не возникает на фоне расстройства настроения, психотического расстройства или тяжелого расстройства развития. Таблица 10-5. Диагностические критерии специфической фобии по DSM-IV А. Выраженный и устойчивый чрезмерный или неразумный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации (таких, как полет, высота, присутствие некоторых животных, инъекция, вид крови). Б. Фобический стимул почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно связанного или ситуативно обусловленного приступа паники. Примечание. У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или потребностью в ласке. В. Больной понимает, что его страх является чрезмерным или неразумным. Примечание. У детей этот симптом может отсутствовать. Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом. Д. Избегание вызывающей страх ситуации, тревожное ожидание этой ситуации или дистресс при попадании в нее в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учебой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям либо больной испытывает выраженный дистресс, связанный с осознанием у себя фобии. Е. У больных в возрасте до 18 лет расстройство наблюдается не менее 6 мес. Ж. Тревога, приступ паники или фобическое избегание, связанные с определенным объектом или конкретной ситуацией, не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как обсессивно-компульсивное расстройство (например, боязнь загрязнения при навязчивом страхе заразиться инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание воздействия тяжелых стрессоров), тревожное расстройство, связанное с разлукой (например, избегание школы), социальная фобия (например, избегание социальных ситуаций из-за страха попасть в неловкое положение), паническое расстройство с агорафобией или агорафобия без панического расстройства в анамнезе. Уточните тип расстройства: Боязнь животных Боязнь естественных явлений окружающего мира (например, высоты, грозы, воды). Боязнь вида крови, инъекции, травмы. Боязнь определенной ситуации (например, пребывание в самолете, лифте, закрытом помещении). Другой тип (например, фобическое избегание ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или инфицированию; у детей избегание громких звуков или различных персонажей). Таблица 10-6. Диагностические критерии социальной фобии по DSM-IV А. Выраженный и устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или публичными выступлениями, при которых пациент находится в обществе незнакомых людей или под пристальным вниманием со стороны окружающих. Пациент испытывает страх, что его действия или явные симптомы тревоги в этой ситуации поставят его в затруднительное или унизительное положение. Примечание. У детей необходимо обратить внимание на способность к общению в знакомой им возрастной среде, потому что тревога у них возникает в связи проблемами взаимоотношений со сверстниками, а не со взрослыми. Таблица 10-8. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV А. Больной находится под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления: 1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожающую самому больному или другим людям. 2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса. Примечание: У детей эти симптомы могут проявляться вместо дезорганизованного или ажитированного поведения. Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений: 1. Повторные, навязчивые воспоминания о событии, включая образы, мысли или ощущения. Примечание: У детей младшего возраста могут отмечаться повторные игры, в которых выражаются темы или подробности травмы. 2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии. Примечание: У детей могут иметь место пугающие сны без определенного содержания. 3. Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения). Примечание: У детей младшего возраста может возникнуть драматизация, связанная с травмирующим событием. 4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события. 5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события. В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих: 1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой. 2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме. 3. Невозможность вспомнить важные аспекты травмы. 4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. 5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих. 6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытать любовь). 7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь). Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих: 1. Трудности засыпания или нарушение продолжительности сна. 2. Раздражительность или вспышка гнева. 3. Трудность концентрации внимания. 4. Сверхнастороженность. 5. Усиленная реакция на испуг. Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Д) более 1 месяца. Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. Уточните тип расстройства: - острое, если симптомы сохраняются менее 3 мес. - хроническое, если симптомы сохраняются 3 мес. и более. Уточните тип расстройства: - с отставленным началом, если симптомы возникают по мере через 6 мес. после окончания воздействия стрессора. Психодинамика тревожных расстройств Расстройство Защитные механизмы Комментарии Фобия Перенесение Символизация Тревога изолируется от идеи или ситуации и переносится на другой символический объект или ситуацию Агорафобия Проекция Перенесение Подавляемая враждебность, гнев, или сексуальность проецируются на окружающую среду, которая представляет опасной. Обсессивно-компульсив-ное расстройство Отрицание Изоляция Формирование реакции Жесткое сверх-"я" борется с побуждениями, за которые пациент испытывает чувство вины; тревога сдерживается повторными действиями или мыслями. Тревога Регрессия Остановка защитного процесса репрессии неприемлемых побуждений сексуального, агрессивного или зависимого характера Паника Регрессия Тревога переполняет личность и переходит в паническое состояние. Полная остановка защитного процесса подавления и регрессии. Посттравма-тическое стрессовое расстройство Регрессия Подавление Отрицание Обесценивание Травма стимулирует бессознательные конфликты; сверх-"я" воссоздает тревогу и пытается преодолеть ее. Приложение Б Словарь специфических защитных механизмов и способов психологической адаптации Альтруизм - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс - факторами посредством удовлетворения нужд других людей. В отличие от самопожертвования, которое иногда бывает разновидностью реакции, альтруизм характеризуется радостью от бескорыстной заботы о благе других и от положительной реакции с их стороны. Аннулирование - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс - факторами посредством слов или поведения, направленных на отрицание или изменение (в символической форме) неприемлемых мыслей, чувств или действий. Аутистическая фантазия - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс - факторами посредством чрезмерного фантазирования, которое служит заменой нормальных межличностных взаимоотношений. Всесильность - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством таких чувств или действий, которые обычно свидетельствуют об особой силе, способностях и превосходстве над другими. Деятельность - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством действий, а не размышлений или эмоций. Это определение более широкое, чем первоначальная концепция действий согласно переносу чувств и желаний при проведении психотерапии, и включает в себя поведение внутри и вне перенесенных отношений. Защитное поведение и "плохое поведение" не синонимы, потому что в последнем случае требуют доказательства того, что поведение связано с эмоциональными конфликтами. Диссоциация - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством утраты обычной интегративной функции сознания, памяти, восприятия себя и окружающего мира или моторного/сенсорного поведения. Жалобы с отказом от помощи - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством жалоб и постоянного требования помощи, маскирующего скрытое чувство враждебности и упрека по отношению к другим, которое затем проявляется в отказе от предложенного совета или помощи. В жалобах могут отражаться психологические и жизненные проблемы. Идеализация - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения положительных качеств у других. Интеллектуализация - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством чрезмерного использования абстрактного мышления и обобщений для контроля за тревожными ощущениями или сведения их до минимума. Катарсис - освобождение от эмоционального напряжения или тревоги посредством контролируемых психоаналитиком эмоциональных переживаний каких-либо событий, особенно тех, которые были вытеснены сознанием из памяти, но сохранены в подсознании. Освобождение такого ущемленного аффекта с помощью психоанализа и осознание вытесненных переживаний способствует лечению невроза. Обесценивание - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переживания эмоциональных реакций или предвосхищения последствий возможных событий будущего и обдумывания реалистических альтернативных откликов и решений. Ожидание - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения своих или чужих отрицательных качеств. Отрицание - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством отказа принять связанные со страданием события внешнего мира или субъективные переживания, которые были бы очевидны для других. Термин "психотическое отрицание" используется, когда есть значительная утрата чувства реальности. Пассивная агрессия - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством непрямой и неярко выраженной агрессии по отношению к другим. Внешне это проявляется согласием, за которым скрывается тайное сопротивление, чувство обиды или враждебность. Пассивная агрессия часто возникает в ответ на требования самостоятельных действий, отсутствие удовлетворения подавленных желаний, но она может быть адаптивной для тех, кто занимает подчиненное положение и не имеет способа выразить свою самоуверенность более открыто. Перемещение - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переноса чувства к какому-либо объекту или реакции на него на другой объект (обычно менее угрожающий). Перенос (проекция) - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством ложного приписывания другим своих побуждений или мыслей. Перенос идентификации - как и в простом переносе, способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами происходит за счет ошибочного приписывания другим своих неприемлемых чувств, побуждений или мыслей. Но в отличие от простого переноса тот, кто это делает, полностью не отрицает того, что переносится. Вместо этого он сознает свои собственные аффекты и побуждения, но ложно приписывает их как оправданную реакцию другому человеку. Нередко он вызывает те же самые чувства у окружающих и в конце концов становится трудно понять, кто начал первым. Разделение - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами путем разделения противоположных аффективных состояний и отказа адекватно представлять себе положительные и отрицательные качества у себя или у других. Из-за невозможности переживать амбивалентный аффект более устойчивые взгляды и ожидания со стороны себя и других исключены из эмоциональной сферы. Отношение к себе или какому-либо объекту имеет склонность периодически меняться на диаметрально противоположное: исключительная любовь, забота, уважение, доброта, с одной стороны, крайнее отрицание, злоба, деструктивность, неприятие или неуважение - с другой. Рационализация - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством скрытия истинных мотивов своих мыслей, действий или чувств с помощью тщательной выработки успокаивающих и самодостаточных, но неверных объяснений. Регрессия - переход на инфантильный уровень поведения, реагирования и мышления как способ защиты от психотравмирующего состояния. Репрессия - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством удаления из сознания неприятных желаний, мыслей или переживаний. Эти ощущения могут быть осознанными, отделенными от связанных с ними идей. Самоанализ - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством анализа своих мыслей, ощущений, мотивов, поведения и соответствующего реагирования. Самоутверждение - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством открытого выражения своих чувств и мыслей без принуждения и манипуляций. Сопротивление - противодействие бессознательной охваченности эмоциями. Сублимация - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переработки потенциально не адаптируемых чувств и побуждений в социально приемлемое поведение (например, занятия спортом для избавления от агрессивных побуждений). Трансфер (от лат. transfere - переносить, перемещать)- перенос больным на врача неосознаваемых сексуальных переживаний детства; условие, при котором обучение в одной ситуации влияет на приобретение навыков в другой, может быть позитивным и негативным, когда какая-либо привычка мешает правильному поведению. Трансференция - восприятие эмоций или идей одной личности другим человеком. Участие - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством обращения к другим за помощью или поддержкой. Включает в себя совместное с другими решение своих проблем, но не подразумевает попытку переложить их на чужие плечи. Ущемление (изолирование) аффекта - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством изоляции идей и чувств, изначально связанных с ними. Несмотря на потерю связи между чувством и идеей (например, несчастным случаем), осознаваемость когнитивных элементов (например, подробностей описания) сохраняется. Формирование реакций - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством замены своих неприемлемых мыслей и чувств на диаметрально противоположные (это обычно происходит в связи с их подавлением). Юмор - способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством акцентирования забавных и иронических сторон конфликта или стрессора.