Особенности психоаналитической психотерапии при работе с невротической патологией

ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Лекция 10. Особенности психоаналитической психотерапии при работе с невротической патологией Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психоаналитической работы с пациентами, обладающими различным уровнем организации личности, в частности, с невротическим уровнем. Требования к пониманию характеристик пациентов с различными уровнями патологии являются важными для понимания и реализации успешного психоаналитического процесса. Рекомендуется обратить внимание на приведенный в лекционном материале разбор психоаналитической работы с невротическим пациентом, особенности применения интерпретаций различного уровня, развития переносных и контрпереносных реакции, техники работы с сопротивлением пациента. Программные положения Основные характеристики патологии невротического уровня. Техника работы и особенности контрпереносных реакций при работе с невротическими пациентами. Трудности и проблемы работы. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Часть 1. Специфика современного психоаналитического языка Специфика современного психоаналитического языка заключается в том, что термин «невротик» сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. К типичным невротическим пациентам относятся те, у которых не размыта идентичность, наблюдается хорошее тестирование реальности, в анализе этих пациентов основную роль играют эдипальные фантазии и связанные с ними темы. Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. В частности. В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими как расщепление, отрицание, проективная идентификация и другие архаические механизмы. Кроме того, личности с невротической структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей, их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность. Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называют реальностью. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических интроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимания вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы. Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к терапевтическому расщеплению между наблюдающей и ощущающей частями собственного Я. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми – природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствует об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий – базового доверия и базовой автономии – и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и игре. Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Невротические пациенты обладают базовым доверием, высокой степенью автономности, и надежным чувством идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в работе, любви и развлечении. Фрейд приравнивал лечение к освобождению и полагал истинным то, что, в конце концов, сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью достижения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ с частотой не менее четырех раз в неделю. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того обстоятельства, что (особенно это касается более здоровых людей) улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии. Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных сил, которые налагает на них интенсивный анализ, значительную помощь может оказать психоаналитическая терапия. Пациент и терапевт при этом встречаются не более трех раз в неделю и встречи чаще происходят лицом к лицу. В этом случае терапия будет иметь более конкретный фокус на проблемах пациента. Терапевт в данной ситуации в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом. Важно помнить, что для проведения лечения при помощи психоаналитической техники очень важен вопрос анализируемости пациента. Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий невротическим уровнем развития, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подобным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она не приносит облегчения. Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Психоаналитическая техника при работе с невротическими пациентами фокусируется на основных психоаналитических теориях, включающих существование динамического бессознательного с его иррациональными бессознательными фантазиями, необходимостью восстановления вытесненных детских воспоминаний и важностью реконструкции как дополнительного источника изменений. Часть 2. Описание анализа невротического пациента В качестве примера рассмотрите описание анализа невротического пациента, представленное в книге Вамика Волкана «расширение психоаналитической техники». Я буду звать главного героя этой главы Гейбл. Его основной проблемой был эдипальпый конфликт. Поскольку он не пережил в детстве серьезных травм, его тревожные ожидания были преимущественно фантазийными. У Гейбла были и другие психические конфликты, например, относящиеся к его сепарации от матери, к темам индивидуации и сиблингового соперничества. Однако, эти проблемы не причиняли ему особого беспокойства. «Сердечный приступ» во время игры в баскетбол Когда Гейбл пришел в анализ, ему было 24 года. В то время он был студентом Университета Вирджинии и изучал английскую литературу. За два года до его прихода ко мне, его отец, генерал вооруженных сил США, отбыл по долгу службы вместе с матерью Гейбла и его младшей сестрой в другую страну. В то время в этой стране не было вооруженного конфликта и не было никакой опасности для родных Гейбла. На протяжении двух лет, пока отец, мать и сестра отсутствовали, Гейбл продолжал посещать занятия в Университете Вирджинии и виделся с ними только однажды и недолго, в первый год после их отъезда, во время Рождества. Он жил в маленькой комнатке в доме, который снимали вместе шесть студентов. Он пользовался популярностью у девушек благодаря своей приятной внешности, обаятельной улыбке и занятиям спортом, но, несмотря на это, считал себя весьма робким молодым человеком. В начале второго года отсутствия семьи он стал постоянно встречаться с красивой и умной девушкой на год его младше. Вскоре она, проявив инициативу, предложила ему на ней жениться. Он принял это предложение, и вскоре состоялась скромная свадебная церемония. Она работала секретарем в юридической конторе, и на ее зарплату они смогли снять квартиру в полуподвальном помещении. Интересно, что Гейбл скрывал свой брак от родителей и сестры. Они переписывались, но по телефону говорили не часто. Дело было более 30 лет назад, современных средств коммуникации еще не было, и Гейблу непросто было звонить родным, поскольку в той стране, где они находились, телефонная связь была доступна не всегда. Однажды он получил телеграмму, что его семья скоро приедет домой. Гейбл не мог больше хранить свою тайну. По мере приближения неизбежного приезда родителей и сестры тревожность Гейбла усиливалась. Когда до их приезда оставалось две недели, он играл в баскетбол, продолжая думать о том, как он встретится с отцом, будучи сам уже женатым человеком. В этот момент ему передали мяч, он пробежал мимо игрока из команды соперников, подпрыгнул и сделал бросок, но не попал. Когда он осознал, что промахнулся, с ним случился «сердечный приступ», и его немедленно доставили в больницу Университета Вирджинии. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Кардиологическое исследование показало, что физических проблем у него не было, и его направили ко мне как пациента с «кардионеврозом». На диагностической сессии он сказал: «Поскольку я женат, мой отец поймет, что у меня есть сексуальные отношения с женщиной». Это вызывало у него ужасную тревожность. Он также рассказал, что чувствовал сильную тревожность, если ощущал сексуальное возбуждение после одиннадцати вечера, и он никогда не занимался сексом после этого часа. Согласно Гейблу, его родители были хорошими, достойными людьми. В его истории не было физического насилия; Гейбл не помнил даже, чтобы отец на него кричал. Тем не менее, он сказал, что с детства не мог оставаться в комнате наедине с отцом. Он его боялся. Когда Гейбл родился, его отец уже состоял на военной службе. Первые три с половиной года своей жизни мальчик жил с родителями на военной базе в США, а затем отец по службе отправился на далекий остров в Тихом океане, где провел чуть больше года. Пока отца не было, Гейбл спал с матерью в родительской кровати, и она относилась к нему как к своему «сокровищу». «Мать меня избаловала, — сказал Гейбл. — Всякий раз, когда я требовал картофельных чипсов, она мне их давала». Слушая рассказ Гейбла о том, что привело его в анализ, я подумал о его истории с неудачным броском как о сновидении и сделал вывод, что Гейбл воспринял свою неспособность «послать мяч в корзину» как кастрацию. Я подумал, что перед тем, как раскрыть отцу свою тайну, он в защитных целях кастрировал себя и затем пережил «сердечный приступ». В тот момент я еще не знал, почему Гейбл не занимается сексом после одиннадцати вечера, но мне представлялось, что это тоже должно быть как-то связано с его фантазией кастрации. Я решил, что тот факт, что Гейбл в детстве спал с матерью в одной кровати, пока отец был в отъезде, мог играть определенную роль в его озабоченности эдипальными проблемами. Я узнал на диагностическом интервью, что после возвращения отца из той поездки мать Гейбла забеременела и затем родила его сестру. Он не упоминал о злостном сиблинговом соперничестве, но я почувствовал, что у них с сестрой были не слишком близкие отношения. Они относились друг к другу вполне дружелюбно, но у каждого, похоже, была в детстве своя жизнь и свои друзья. У Гейбла не было разрыва с реальностью. У него были свои торможения и тревожность, но он прекрасно понимал, кто он такой, и, похоже, очень хотел пройти анализ, поскольку устал от своей тайны и от приступов тревожности. Мы договорились начать анализ через две недели. На следующий день после назначенной даты начала анализа должны были приехать родители и сестра Гейбла. Я дал ему обычные инструкции: он будет лежать на моей кушетке и рассказывать мне обо всем, что приходит ему в голову, и обо всех телесных ощущениях, которые он испытывает. Когда Гейбл пришел на первую аналитическую сессию, он выглядел совсем иначе, чем тот типичный студент университета, который был у меня две недели тому назад. На нем были шорты, какие носят рабочие, иего голые до плеч руки были покрыты въевшейся пылью. Он сказал, что сразу после диагностического интервью он отчислился из университета и нашел работу в бригаде дорожных строителей. Он теперь выглядел как «мачо», способный противостоять любому противнику. Я подумал, что этот контрфобический феноменпомогал Гсйблу подготовиться к завтрашнейвстрече с отцом в качестве женатого человека. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Два дня спустя, на следующей аналитической сессии,Гейбл рассказал, что представил свою жену родителям. Они удивились, но не рассердились и, по словам Гейбла, хорошо с ней поладили. Мне показалась, что жена Гейбла действительно была милым, интеллигентным, воспитанным человеком. Родители подумали, что Гейбл стал рабочим из-за нехватки денег, и сказали ему, чтобы он не волновался о деньгах: если он их попросит, они окажут финансовую поддержку ему и его жене. Родители выразили единодушное желание, чтобы сын вернулся к учебе в университете. Гейбл не рассказал родителям о приступах тревожности и о том, что он начал проходить анализ. Он также избегал оставаться наедине с отцом. К тому моменту, как Гейбл пришел на вторую аналитическую сессию, его родители и сестра уже уехали из города, поскольку они планировали жить в другом городе. Гейбл попрежнему выглядел как работяга, зарабатывающий на жизнь тяжким трудом и собственными мускулами, но меня заинтересовал большой свежий порез у него на ноге. Он даже не подумал наложить повязку. Я решил, что, встретившись с отцом в качестве «мачо», он совершил новую самокастрацию. Поскольку между нами еще не было терапевтического альянса, я не интерпретировал возможную «самокастрацию» Гейбла. Гейбл упомянул, что строить дороги — тяжелая работа. Случаются разные неприятности, как та, что привела кего порезу. Я подумал, что он сопоставлял свою рану (самокастрация) и мужество (коптрфобический отклик). Я связал начало психоанализа с путешествием по новой дороге и задал вслух вопрос, нет ли какой-либо связи между его приходом ко мне и тем, что он пошел работать на строительстве дорог. Я сказал, что если мое предположение имеет для него смысл, возможно, он символически сообщает мне, что он готов заниматься не только физической, но и психической работой. На протяжении первого месяца анализа у Гейбла появлялись все новые раны на руках и на ногах. Я ощущал это так, словно он кричал мне: «Я уже порезан! Вам [аналитику] нет нужды меня резать!». Гейбл принес в анализ свое первое сновидение без какого-либо моего побуждения к этому. В сновидении он играл в пинг-понг, при этом они с оппонентом не разговаривали между собой. Я сказал Гейблу, что он тревожился, играя в баскетбол, и это привело его в анализ, а сейчас в сновидении он участвовал в другой спортивной игре. Я спросил у него, возможно ли, что он глубоко внутри воспринимает нашу аналитическую работу как спорт или соревнование между двумя противниками. Я добавил: «В вашем сновидении оппоненты не говорили друг с другом. Цель наших сессий в том, чтобы "оппоненты" лучше узнали друг друга. Если вы позволите своему разуму свободно блуждать и дадите мне возможность лучше узнать вас, то и вы, в свою очередь, сможете лучше узнать меня». На втором месяце анализа Гейбл — хотя я ни разу не говорил ему, нужно ли ему бросить его новую работу — оставил работу дорожного строителя ивернулся к дневному обучению в университете и теперь был снова одет в соответствии с этой ролью. Гейбл решил, что вместо изучения английской литературы он будет заниматься планировкой городов. Эти занятия подразумевали изучение карт и перепланировку дорог, зданий, парков, водоснабжения и канализации и т. д. Я чувствовал, что Гейбл готовится перестраивать свой внутренний мир. Интересно, что Гейбл вспомнил, что в детстве он играл в подобные игры один. Во время первого долгого отсутствия отца маленький Гейбл ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) шел в ванну и делал там из тряпочек острова. У него были две команды солдатиков, «хорошие» и «плохие», и они вели войну за контроль над островами. В этих играх побеждали «плохие» солдаты; «хорошие» покорялись «плохим». Затем «плохие» подчиняли все острова одному правителю. После того как Гейбл закончил рассказывать мне про свои военные игры в детстве, в течение нескольких недель он был этим озабочен и сообщал мне все подробности, у него возникла одна фантазия. В этой фантазии он был воином на вершине холма. «Иностранец» хотел захватить этот холм, и Гейбл был готов отдать жизнь, защищая его. Когда я попросил его описать холм его фантазии, он сравнил его с одним холмом недалеко от Шарлоттсвилла, где мы оба жили. Я сказал Гейблу: «Ваша фантазия о защите холма от иностранного агрессора скорее всего представляет собой новую версию вашей детской игры в хороших и плохих солдатиков. Помню, вы говорили мне, что эти игры занимали вас, когда отец был в отъезде. Ваш отец был на военной службе, так что, возможно, с помощью этих игр вы пытались вспоминать о нем. Интересно, что может думать маленький мальчик, когда его отец - военный - надолго уезжает?» Гейбл стал говорить о своей вере в то, что, когда его отец был в отъезде, он сражался с «плохими парнями» наподобие тех, что он с детства видел в фильмах про ковбоев по телевизору. Вскоре он смог предоставить более ценную информацию. Он вспомнил, как в детстве встречал отца, возвращавшегося из своей поездки. Маленький Гейбл был на вокзале с матерью, держал ее за руку и ждал прибытия поезда, на котором приедет отец. Поезд подошел к станции, замедлил ход и остановился. Он не помнит, как увиделся с отцом. Но он хорошо помнит свое ощущение цвета в тот день. Все цвета были такими яркими, что ослепляли его. Рассказывая об этом, Гейбл начал тереть глаза, словно яркие цвета «ослепляли» его сейчас, на моей кушетке, как и в тот день, когда он, еще ребенок, встречал своего отца. Была прямая связь между воспоминанием Гейбла о том, как он ребенком ждал отца на вокзале, и его «сердечным приступом» в 24 года, случившимся в ожидании возвращения отца. Я сказал: «Похоже, эмоциональный накал, который вы испытывали перед возвращением отца, уже проявлялся раньше, в вашем детстве. Если вы останетесь с этой детской историей, мы сможем больше узнать о том, отчего вы испытываете такие эмоции, когда отец внезапно возвращается в вашу жизнь». Гейбл принял мое предложение. Когда отец Гейбла был в отъезде на острове в Тихом океане, мальчик жил с матерью в домике за пределами военной базы. Когда отец приехал, они не вернулись на базу, а продолжали жить в том же доме. В то время у Гейбла была собственная спальня, которая находилась напротив спальни родителей и была отделена от нее коридором. Гейбл вспомнил, что после возвращения отца у него появился симптом: он стал бояться ведьм. Можно сказать, что его детский невроз развился после того, как однажды ночью его разбудил звук, доносившийся из родительской спальни. (Взрослый Гейбл на моей кушетке понимал, что этот звук был связан с тем, что его родители занимались сексом.) Он проснулся и позвал мать. Он помнит, что она велела ему идти спать, потому что уже поздно — уже одиннадцать часов. Он полагал, что после этого эпизода началась его детская фобия и он по ночам стал бояться «ведьм». Я напомнил Гейблу, что он, уже женившись, не занимался сексом после одиннадцати вечера. Осознание связи между этим ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) фактом и его детским неврозом явно потрясло Гейбла. Он безмолвно лежал на кушетке до конца сессии, и я тоже не нарушал тишину. В начале второй половины первого года анализа Гейбл принес на сессию следующее сновидение: «Я ребенок, я лежу в кровати, а рядом сидит женщина, она расчесывает мне волосы. В комнате дым и запах благовоний. (Когда Гейбл это говорил, он допустил оговорку и сказал «инцеста» вместо «благовоний»'.) Окно открыто, но дверь в спальню заперта. Дверь стальная, но я знаю, что по ту ее сторону находится огромная змея». 1Благовония, фимиам - incense. Гейбл вспомнил в этой связи следующее: его мать курила сигареты. Мать вскоре после возвращения отца с острова в Тихом океане забеременела. Гейбл помнил, что отец не одобрял, что мать курит — возможно, из-за беременности, либо когда она кормила сестру Гейбла (или в том и другом случае). В результате она привыкла курить по ночам. Как вспоминает Гейбл, каждую ночь мать приходила в его комнату, чтобы уложить его спать. В первую очередь, однако, она запирала дверь его спальни, садилась к нему на кровать и зажигала сигарету. Поглаживая сына по голове, мать говорила: «Тише, тише, мои дорогой. Не говори папе, что мы тут делали. Это наша тайна». И она открывала окно спальни, чтобы избавиться от табачного запаха. Гейбл, когда его анализ стал продвигаться, спонтанно, без моего предложения, уточнил время отъезда отца у родителей, которые к тому времени уже знали о том, что он ходит к аналитику. Я узнал, что отец Гейбла действительно отсутствовал дома, когда мальчику было от 3 до 5 лет. Хотя было явно верным и то, что его мать приходила к нему и садилась на кровать, чтобы тайком покурить, сложно было определить, делала ли она это каждый вечер или лишь иногда. Важной здесь была психологическая констелляция, отраженная в его рассказе как ассоциация к его сновидению: он говорил об активации до сих пор неразрешенного треугольника. Во время сессий с Гейблом я мог без труда заметить, как истории его взрослой жизни были связаны с его детской «тайной». Я делился пониманием этих связей с Гейблом, и постепенно он присоединился ко мне и стал сам находить такие связи. Например, когда он подростком все еще жил в родительском доме, он не мог открыто встречаться с девушками; он делал это «тайком». В вечер свидания он запирал дверь своей комнаты, открывал окно, выпрыгивал из окна, шел на свидание к девушке и затем возвращался тем же путем. Его брак также был «тайной» от родителей и сестры, но в первую очередь от отца, пока семья не вернулась из другой страны, В школе у него были сложности в отношениях с учителями-мужчинами, а после — с начальниками-мужчинами на работе; он тревожился, опасаясь, что они могут причинить ему вред, если не физический, то эмоциональный, унизив его. На протяжении анализа у Гейбла было повторяющееся сновидение: он мальчик в ковбойской одежде, при нем пистолет. Он идет по полю и замечает «плохого» взрослого ковбоя, который направляется к нему. В некоторых из этих сновидений он пугается большого ковбоя, бежит обратно в дом и запирается в нем. В других версиях он пытается стрелять в большого ковбоя, но — увы, из его пистолета вылетают только безобидные резиновые пули. В такой момент сновидения он застывает от ужаса, ожидая, что большой ковбой может выстрелить в ответ настоящими пулями, — и просыпается в тревоге. По мере того как продвигалась наша работа, Гейбл смог свободно говорить о том, что плохой ковбой представляет отцовский образ. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Я часто чувствовал, что Гейбл относится ко мне как к большому ковбою/отцу из его повторяющегося сна. Эти трансферные проявления стали весьма интенсивными к концу первого года анализа. В то время Гейбл, бывший студент факультета английской литературы, стал почти каждую сессию цитировать Малькольма Лаури. Напомню, что я — турок, родившийся на Кипре и эмигрировавший в США после получения медицинского образования в Турции, и потому, когда я анализировал Гейбла 30 лет назад, я был недостаточно знаком с английской литературой (я и сейчас не очень осведомлен в этой области). Я лишь смутно представлял себе, что был такой писатель Малькольм Лаури. Пока Гейбл сессию за сессией говорил о своей погруженности в творчество Лаури, у меня часто мелькали мысли о собственном невежестве и «тупости». Я держал эти мысли при себе, так как на тот момент не мог в полной мере понять их значение. Как-то раз Гейбл сказал, что Лаури написал одну из величайших книг XX столетия, но не упомянул ее названия. Несмотря на возникшее у меня любопытство, я решил не исследовать творчество Лаури в тот момент. Я подумал, что если сразу стану что-то узнавать об этом авторе, то тем самым я не дам Гейблу ранить меня. Я не хотел разрушить то, что между нами происходило. Тогда я поймал себя на мысли о своем «превосходстве» над Гейблом: «Хотя я и не знаю, кто такой Малькольм Лаури, я знаю о тайной попытке Гейбла меня пристрелить, и потому я превосхожу его, ведь он даже не знает, что я это знаю!». Затем я провел для себя параллель между маленьким и большим ковбоями в повторяющемся сновидении Гейбла и «маленьким» пациентом и «большим» аналитиком. Осознание этой связи порадовало меня, ведь сновидение Гейбла воплощалось в реальность отношений между нами с модификацией: маленький ковбой может, пусть неявно и тайком, ранить большого! Я подумал, что интерпретировать эту ситуацию будет, как стрелять в маленького ковбоя настоящими пулями, когда у него есть только резиновые, — от этого он станет еще более беспомощным. Ожидание, что будет дальше, дало возможность развития рабочей трансферноконтртрансферной истории. Маленький ковбой, который продолжал стрелять в большого, становился все более и более тревожным на кушетке, пока однажды не осуществил «самокастрацию», сообщив название величайшего произведения Малькольма Лаури: «У подножия вулкана». Я не спешил говорить Гейблу о том, что моя фамилия — Волкан — также означает «вулкан». Я «знал», что Гейбл «знал» на бессознательном уровне, что он подчиняет свое самопредставление само представлению аналитика. Эта история, отражающая фиксацию Гейбла на эдипальном уровне развития, когда мальчик подчиняется отцу, прежде чем идентифицироваться с ним, теперь повторялась из сессии в сессию. Иногда Гейбл пытался тайком в меня «стрелять», иногда он был парализован тревожностью, ожидая моей мести, а иногда он производил символическую самокастрацию и проявлял символическое гомосексуальное подчинение. Это продолжалось долгие месяцы, пока я интуитивно не ощутил, что он принимает свою борьбу как нечто ему принадлежащее. В начале второго года анализа, вскоре после того взаимодействия между нами, которое фокусировалось па рассказах о книге «У подножия вулкана», Гейбл увидел следующее запоминающееся сновидение: «Я на четвертом этаже здания. (В реальности мой кабинет в то время был на четвертом этаже.) Я нахожусь в одной комнате с седовласым мужчиной. (В реальности у меня седые волосы.) Я подхожу к окну и смотрю вниз, и я вижу, что на ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) улице маленький мальчик крепко держится за руку матери. Затем откуда-то сверху на мальчика падают куски стекла, режут ему глаза, ослепляют его. Посмотрев на мальчика, я медленно отхожу от окна и поворачиваюсь к седовласому мужчине. В комнате появляется стол для пинг-понга, и мы с этим мужчиной начинаем играть, но наши движения замедленны. Мячик для пинг-понга темного цвета, и всякий раз, когда наступает очередь этого мужчины, он, вместо того чтобы отбить мне мяч, сжимает его в руке и трет пальцами. Затем оп посылает мяч мне своей ракеткой. Мяч покрыт темной краской, и каждый раз, когда седовласый мужчина держит мяч, он стирает с него краску». Рассказывая о сновидении, Гейбл признал, что это он был маленьким мальчиком, который крепко держится за руку матери, как это было в его детстве на вокзале, когда они ждали возвращения отца из его первой длительной поездки за пределы Соединенных Штатов. На вокзале Гейбла «ослепили» яркие краски. Мы с Гейблом стали обсуждать, что могло говорить нам это сновидение о нем и о наших отношениях, Я сказал, что, когда он был маленьким мальчиком, он не хотел терять положение «сокровища» матери. Он не хотел видеть выходящего из поезда отца и хотел, чтобы тот исчез — в определенном смысле «умер». Затем он стад бояться отцовского гнева и наказания, поэтому он избегал оставаться с отцом в одной комнате. Гейбл смог услышать это утверждение, поскольку к тому моменту он собрал достаточно данных из своего детства, взрослой жизни, симптомов, фантазий и борьбы со мной, чтобы попять, что сказанное его аналитиком имеет смысл. Я напомнил Гейблу, что в его первом сновидении об анализе они с его оппонентом стояли по разные стороны стола для пинг-понга. В тот раз противники не разговаривали.На этот раз они сообщают нам важную информацию о том, как развились их отношения. Я сказал Гейблу, что в нынешнем сновидении личность его оппонента более ясна: седовласый мужчина представляет меня. Я сказал ему: «После того, как вы увидели, что я недостаточно хорошо знаю английскую литературу, вы почувствовали,что превосходите меня. Затем вы в качестве наказания поместили себя подо мной — "У подножия вулкана". Мы с вами в определенном смысле повторяем здесь ваши детские желания превзойти отца и обладать матерью и то ощущение опасности, которое эти желания у вас вызывали. В сновидении вы смотрите вниз и видите на улице то, что тревожило вас в детстве: ваше фантазийное наказание. Может ли такое быть, как вы думаете, что в этом сновидении вы хотели попрощаться с тем ребенком? На этот раз, когда вы повернулись ко мне и заняли свое место за столом для пинг-понга, вы стали посылать мне свои темные части или какие-то вещи, которые вас тревожили в детстве. Если я верно рассуждаю, вы заметили, что я могу выносить необходимость удерживать ваши темные части или тревожащие вас вещи, и я делаю их светлее, прежде чем вернуть их вам. Мы здесь с вами неплохо работаем. Давайте продолжать в том же духе!». Гейбл, улыбнувшись, согласился со мной. После этих сновидений, как я заметил, Гейбл стал «другом» своему отцу. Посещая своих родителей вместе с женой, он нашел на чердаке деревянный сундук. Он открыл его и пережил «шок». Все это время у него был образ отца-«воина», но в сундуке было много документов из тех мест, в которых бывал отец за рубежом, и в этих документах высоко оценивалась его «мирная» деятельность. Его основная задача заключалась в том, чтобы помогать людям, пережившим массовые травмы, восстанавливать разрушенные инфраструктуры и строить дома. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) У Гейбла пропала фобия нахождения наедине с отцом. Его отец ушел в отставку и часто по выходным вместе с женой навещал семью сына. Отставной генерал ходил вместе с сыном на футбольные матчи, и они получали огромное удовольствие от общения. Гейбл был поражен, когда узнал, каким добрым человеком был на самом деле его отец. Его матери и сестре тоже нравилось общаться с Гейблом и его супругой. По мере того как отец Гейбла постепенно переставал быть резервуаром для образа плохого кастрирующего отца из детства сына, трансферный невроз Гейбла в отношении меня становился все более напряженным. В то время Гейбл «экспериментировал» с попытками преодолеть свою кастрационную тревожность, занимаясь сексом с женой после одиннадцати вечера. Я этого ему не предлагал, он сам захотел избавиться от своего симптома — невозможности заниматься сексом после одиннадцати. Однако всякий раз, как он занимался сексом после одиннадцати, он потом вскакивал с кровати, одевался, шел в гостиную и открывал окно. Он исходил из того, что прохожие, заглянувшие в окно, не подумают, что он только что занимался сексом; они увидят, как он смотрит телевизор или делает еще что-нибудь столь же обыденное. Секс с женой должен был оставаться тайной. Гейбл с женой жили в полуподвальном помещении, и он говорил, что человек, заглянувший к ним в окно, мог их увидеть. Он рассказывал, что иногда после секса садился есть чипсы в кресло перед телевизором. Через несколько недель я уже скучал, выслушивая очередную историю о том, как после одиннадцати он пошел в гостиную. Однажды я «проснулся» и перестал скучать, когда Гейбл сказал: «Прошлой ночью я снова занимался сексом с женой после одиннадцати. Нам обоим было очень хорошо. Потом она заснула. Я пытался остаться в кровати и расслабиться. Однако это мне не удалось, и я поступил как обычно: пошел в гостиную, открыл окно и сел перед телевизором с пакетом картофельных чипсов. Затем я посмотрел вверх и увидел, что мимо нашего окна идут люди. Понимаете, я не мог видеть их полностью, только ноги и ботинки. Затем мне в голову пришла одна мысль. Что, если это вы проходили мимо нашей квартиры? Если бы вы взглянули вниз и увидели меня перед телевизором, вы бы все равно знали, что я только что занимался сексом». Когда Гейбл говорил об этом, лежа на кушетке, он был очень встревожен. К следующей сессии Гейбл был «уверен», что я бродил вокруг его дома около одиннадцати часов вечера, чтобы увидеть, занимается ли он сексом с женой — или только что занимался. Гейбл выглядел парализованным на кушетке. Если бы кто-то знал о том, что происходило с Гейблом в тот день в моем кабинете и позже спросил его в спокойной обстановке, где-нибудь в кафе, действительно ли он считает, что его аналитик шпионил за ним иего женой, Гейбл бы скорее всего ответил: «Разумеется, нет!». Когда человек на пике трансферного невроза испытывает «разрыв с реальностью», это не превращает его в психотика. Интенсивный трансферный невроз подобен для пациента серьезной игре, в которой вся история воспринимается как реальная. На протяжении нескольких недель Гейбл на кушетке обвинял меня в том, что я заглядываю в его квартиру после одиннадцати, сначала он говорил шепотом, а потом стал кричать. Гейбл представлял, что на мне были остроносые туфли, какие носят американские гангстеры в фильмах. Он стал называть меня «Аль Каноне». В реальности, если бы Гейбл повернул голову, он мог бы увидеть мои туфли, но трансферный невроз не позволял ему повернуть голову и увидеть реальность. Ему нужно ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) было воспринимать меня как Аль Капоне, принять в моем присутствии свой страх кастрации и свою ярость, увидеть, что ему и Аль Капоне/аналитику это не причинило вреда, а затем оставить свою бессознательную фантазию кастрации. Я в основном молчал, но внутри я чувствовал радость. Мне всегда радостно видеть, как анализант вступает в интенсивную терапевтическую игру. Это подтверждает, что аналитическая терапия работает. Я также понимал, что сильнейшая тревожность и усилия Гейбла контейнировались и он это переживал преимущественно у меня на кушетке и в своей гостиной после одиннадцати, особенно после секса с женой. Приходя на сессии в этот период анализа, неделя за неделей, Гейбл улыбался мне, ложился на кушетку и начинал встревоженно шептать или кричать. В конце сессии я говорил что-нибудь вроде «Ну что ж, посмотрим, что будет дальше». Затем Гейбл поднималсяс кушетки, снова улыбался мне и уходил. Кстати, Гейблу удавалось скрывать свою тревожность от жены, хотя она видела, что после занятий сексом ночью он уходит из спальни. Через месяц или около того Гейбл сообщил мне, что как-то ночью, после одиннадцати, он был уверен, что за открытым окном его гостиной стоял мужчина в остроносых гангстерских туфлях. Психика Гейбла воспринимала его как Аль Капоне/Волкана. Гейбл встал, проверил входную дверь квартиры и еще раз ее запер. На следующую ночь Аль Капоне/Волкан вернулся. На этот раз Гейбл представил, что я наклонился, заглянул в окно и увидел, что он сидит перед телевизором и поедает картофельные чипсы. Когда он в тревоге рассказал это мне, лежа на кушетке, я связал это с его сновидением про змею за стальной дверью: «Ваша стальная дверь уже не захлопнута. Змея проникла в вашу комнату. Это очень опасно?». Гейбл помолчал минут пять, а потом ответил: «Думаю, нет. Нет, эта змея для меня не опасна». Я увидел, что тело Гейбла расслабилось, и он широко улыбнулся. На следующей сессии он был дружелюбен и даже рассказал мне анекдот. Терапевтическая игра, имеющая иное окончание, чем изначальная игра, нуждается в повторении, чтобы пациент мог кристаллизовать изменения своего внутреннего мира. Так было и у Гейбла. Во второй половине второго года анализа Гейбла я получил открытку от одного своего турецкого друга. Он только что посетил исторический фестиваль масляной борьбы в Кыркпынаре, около Эдирне, в европейской части Турции. Начиная с 1357 г. турецкие борцы ежегодно собираются на поле в Кыркпынаре и сражаются до объявления победителя. Они одеты только в кожаные штаны и обмазывают все свое тело вместе со штанами оливковым маслом. Это делает борьбу весьма увлекательной. На открытке изображены два борца, сцепившихся для схватки, а за их спинами возвышаются два минарета. Один минарет, явный фаллический символ, был выше другого. В этом было сходство с повторяющимся сновидением Гейбла, в котором один ковбой был выше и больше другого. Я поставил открытку на стол, отвернув ее от кушетки, но не подумал, что Гейбл может увидеть ее, прежде чем ляжет на кушетку. Я не осознавал причин, по которым оставил эту символически стимулирующую открытку на своем столе. Увидев открытку, Гейбл лег на кушетку. Состязающиеся борцы и минареты на открытке сыграли роль дневного остатка для яркого сновидения. Он оглядел комнату, но не повернул головы так, чтобы посмотреть на меня. Он стал отмечать «выступающие» элементы мебели и обстановки в кабинете. Например, книги на книжной полке ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) «выступали» в его направлении, а лампа на столе была странно изогнута. Я знал, что Гейбл видит повсюду в кабинете мой символический эрегированный пенис и ощущает угрозу гомосексуальной атаки. Гейбл вернулся к застреванию на гомосексуальной позиции нормальной эдипальной фазы, на которой он боялся подчинения отцу, прежде чем идентифицироваться с ним и разрешить свой комплекс. Тело Гейбла напряглось, и он произнес: «Чик-чик!», - показывая руками, что он символически отрезает «выступающие» элементы в моем кабинете. Когда я это увидел, то сначала был шокирован, но когда я понял, что именно делает Гейбл, я расслабился и продолжал молчать. Я снова порадовался тому, что Гейбл участвует в еще одной интенсивной терапевтической игре, на этот раз при помощи необычных жестов рук и ладоней. Гейбл занимался «отрезанием» выступающих деталей весь остаток сессии, как головорез на киноэкране. Понимая, что делает Гейбл, и зная о том, как мальчики проходят эдипальную стадию, я спокойно сидел в своем кресле и, так сказать, наблюдал это представление. На протяжении следующих десяти сессий Гейбл проводил время, символически отрезая выступающие детали, произнося при этом «чик-чик». Эта деятельность Гейбла ограничивалась моим кабинетом, и он снова улыбался мне, когда приходил и уходил. Однако в течение 50 минут на кушетке его тело и душа были вовлечены в трансферный невроз. Снова и снова возвращалось его повторяющееся сновидение о двух ковбоях, хотя теперь он не бежал к дому, а шел по направлению к большому ковбою. Гейбл на протяжении десяти сессий занимался в моем кабинете «фехтованием», а затем начал сессию с рассказа о событии, которое образовало дневной остаток для нового сновидения. «Когда я возвращался вчера домой после сессии, я увидел скунса. Он вонял!» — сказал Гейбл. Я отозвался: «Продолжайте!». Гейбл продолжил: «Ну, должен вам сказать, что, когда вчера я занимался сексом с женой после одиннадцати, мне уже не пришлось вставать и идти в гостиную. Какое облегчение — расслабляться с ней в кровати после секса. И прошлым вечером у нас с ней тоже был секс поздно ночью, но затем я увидел сновидение — оно тоже воняло!». Гейбл рассказал свое сновидение: «Там был такой большой трехэтажный дом [я подумал, что это он сам со своими ид-эго-суперэго]. Что забавно, снаружи дома, внизу, на задней стороне, был кран для воды [я подумал, что это его анус]. Я открывал и закрывал этот кран, но вместо воды оттуда шел резко пахнущий газ». Выслушав сновидение Гейбла, я сказал: «С тех пор как две с половиной недели назад вы увидели открытку с двумя стоящими рядом минаретами, вы пытались изрубить на куски мой турецкий пенис. Теперь вы думаете, что я начну мстить и изнасилую вас, поэтому вы пукаете на меня, чтобы меня отпугнуть!». Когда Гейбл услышал, что я сказал, он разразился нервным смехом. Затем он успокоился, улыбнулся и сказал: «О'кей, о'кей. В чем проблема? Я даже не знаю, женаты ли вы. Тем не менее подозреваю, что у вас есть женщина. О! В чем проблема? У вас своя женщина, у меня своя. Все о'кей. Все абсолютно о'кей». Тогда я сделал свою самую важную глубокую интерпретацию за все время анализа Гейбла. Я повторил последние сказанные им фразы: «У вас своя женщина, у меня своя. Все о'кей. Все абсолютно о'кей!». Остаток сессии мы провели в комфортном молчании. ЧОУ ВО «Восточно – Европейский институт психоанализа» (eeip.ru) Дистанционное обучение (do.veip.org) Вскоре Гейбл принес свое последнее сновидение про ковбоев. На этот раз большой и маленький ковбои подошли друг к другу, но вместо стрельбы они пожали друг другу руки. Гейбл сказал, что он счастлив дома с женой, радуется визитам родителей и сестры, получает удовольствие от учебы и в своей каждодневной жизни больше не сталкивается с приступами тревожности. Он задался вопросом об окончании аналитической работы. Я попросил его посмотреть, нет ли областей, в которых еще нужно поработать. На следующих сессиях Гейбл поразмышлял об этом и сообщил, что он очень доволен тем, чего достиг в процессе аналитической работы. Затем Гейбл прошел через двухмесячную стадию окончания анализа. По мере того как Гейбл говорил о том, что он будет скучать по мне, его отношения с отцом становились еще лучше. Они вдвоем съездили в город, в котором футбольная команда Университета Вирджинии играла против команды другого университета. Вскоре после этого события Гейбл завершил свой анализ. Контрольные вопросы: 1. Опишите психологические особенности пациента с невротической организацией личности. 2. Какие различия существуют в развитии рабочего альянса и переносных реакций при работе с невротическими и пограничными пациентами? 3. Какие виды защит используют чаще невротические пациенты?