Общая патология и тератология

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)» Кафедра Физической реабилитации и оздоровительной физической культуры Курс лекций «Общая патология и тератология» _________________________ (Наименование дисциплины (модуля) Направление подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)»___ (код и наименование направления подготовки) Профиль подготовки «Физическая реабилитация», «Лечебная физическая культура», «Адаптивная двигательная рекреация», «Адаптивное физическое воспитание»_____________________ Квалификация выпускника Бакалав Форма обучения очная и заочная_____________________________ (очная и/или заочная или очно-заочная) Москва – 2017г 1 Курс лекций рекомендован Экспертно-методическим советом (название соответствующего института) РГУФКСМиТ Протокол №_____от «____» ____________2017г. Добрынина Людмила Александровна. Курс лекций по Общей патологии и тератологии для студентов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)». Москва, РГУФКСМиТ, 2017 г. _96с. Рецензенты: к.м.н., профессор кафедры спортивной медицины Золичева С.Ю. Краткая аннотация курса лекций: курс лекций раскрывает основные разделы учебной дисциплины «Общая патология и тератологии». В лекционных материалах рассмотрены основные патологические процессы: нарушение кровообращения, повреждение, иммунопатологические процессы. 2 Содержание Стр. Введение к курсу лекций -----------------------------------------------------Лекция 1. Общее учение о болезни------------------------------------------Лекция 2. Иммунитет. Виды иммунитета----------------------------------Лекция 3. Расстройство кровообращения----------------------------------Лекция 4. Тема: Нарушения тканевого питания, роста тканей-----------Лекция 5. Тема: Характеристика воспалительного процесса ----------Лекция 6. Тема: Введение в тератологию----------------------------------Список литературы--------------------------------------------------------------- 4 6 21 34 48 63 75 95 3 Введение к курсу лекций Актуальность курса. Общая патология — комплексная наука, раскрывающая причины и закономерности возникновения, течения, исходы заболевания, изучающая общепатологические процессы в организме человека. Учебная дисциплина «Общая патология и тератология» предназначена для подготовки специалистов, работающих с лицами, имеющими нарушения в состоянии здоровья. Данная дисциплина позволяет изучить общие закономерности патологических процессов, причины и внутренние механизмы развития различных заболеваний, индивидуальные особенности течения заболеваний. Темы, представленные в дисциплине, знакомят не только с функциональными и органическими нарушениями при заболеваниях и врожденных пороках, но и знакомят с защитными и компенсаторными процессами в организме больного человека. Полученные знания при изучении «Общей патологии и тератологии» необходимы при подборе средств и методов физической реабилитации, направленных на восстановление или компенсацию утраченных функций, что повысит качество жизни пациентов. В связи с этим изучение дисциплины «Общая патология и тератология» способствует повышению уровня квалификации бакалавров в области адаптивной физической культуры. Учебный курс совершенствует профессиональные навыки будущего бакалавра адаптивной физической культуры. Роль и место курса в структуре учебного плана. Дисциплина «Общая патология и тератология» относится к обязательной дисциплине. Дисциплина по структуре и содержанию отвечает требованиям теоретической подготовки бакалавров по направлению 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)» профиль «Физическая реабилитация», «Лечебная физическая культура», «Адаптивная двигательная рекреация», «Адаптивное физическое воспитание» Общая трудоемкость дисциплины при дневной форме обучения составляет 2 зачетные единицы, _72_ часа. Общий объем дисциплины составляет 72 часа, из них на лекции приходится 12 часов, на лабораторно 4 практические занятия – 24 часа, на самостоятельную работу студентов приходится – 36часов. Цель учебного курса: ознакомить будущих специалистов в области адаптивной физической культуры с основными общепатологическими процессами, этиопатогенезом врожденных аномалий и характеристикой основных пороков развития. Задачи дисциплины: 1. Выработать у бакалавров умения определять понятия здоровья, нормы, болезни, патологического состояния, патологической реакции и патологического процесса; 2. Сформировать у бакалавров умения рассчитывать индивидуальную нагрузку для пациентов в зависимости от тяжести патологического процесса или врожденной патологии; 3. Овладеть знаниями базовых положений основных патологических процессов и функциональных расстройств в организме больного человека; 4. Сформировать у бакалавров представление о значении защитных, компенсаторных процессов в течение заболеваний и восстановлении утраченных функций. Характеристика междисциплинарных связей Основу для овладения учебным материалом курса в соответствии с принципами системности и преемственности обучения представляют следующие учебные дисциплины общепрофессиональной и специальной подготовки: анатомия человека; физиология человека (функциональное состояние кардиореспираторной системы, пищеварительной системы, мочевыделительной системы, нервной системы). Изучение тем курса опирается на теоретические знания морфофункционального состояния внутренних органов, центральной и периферической нервной системы, костной и мышечной систем, кожи, особенности обменных процессов лиц разных возрастных периодов. Самостоятельная работа бакалавров по изучению дисциплины «Общая патология и тератология» включает изучение программного материала по учебно-методической литературе и другим источникам, выполнение домашних заданий в виде составления планов – конспектов, написание докладов, рефератов и презентаций по изучаемым темам. 5 Лекция № 1 Тема: Общее учение о болезни План: 1. Определение понятий «здоровье» и «норма». 2. Определение болезни и ее основные признаки. 3. Основные принципы классификаций болезней. Формы и стадии болезней 4. Определение понятий «патологическая реакция», «патологический процесс», «патологическое состояние». Наука о болезнях называется патологией, она изучает болезненные изменения, происходящие в организме. Нормальная анатомия и нормальная физиология изучают строение и отправления (функции) здорового человека, а патологическая анатомия и патологическая физиология — изменения в строении тканей и нарушения функций, вызванные тем или другим болезненным (патологическим) процессом. Прежде чем приступить к изучению отдельных болезней, нужно познакомиться с общими закономерностями патологических процессов, наблюдающимися при заболевании различных органов. Общие патологические процессы являются предметом изучения общей патологии в отличие от частной патологии, предмет изучения которой составляют патологические процессы, развивающиеся при отдельных заболеваниях. Общая патология изучает причины и механизмы возникновения болезней, расстройства кровообращения, процессы воспаления, опухолевые процессы и пр. 1.Определение понятий «здоровье» и «норма» Здоровье и болезнь представляют собой две основные формы жизни. Понятия норма и болезнь очень тесно связаны друг с другом. «Норма» (от греческого «norma» - мерило, способ познания) является термином, весьма близким к понятию «здоровье», но не исчерпывающим данный термин вполне. В понятие нормы как правило вкладываются два основных содержания. В первом аспекте - статистическое содержание нормы: это 6 уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, то есть наиболее встречающимся. В данном случае норма представляет собой некоторое объективно существующее явление. Статистическая норма определяется с помощью вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических данных. В практической медицине очень часто пользуются выражением «нормальная температура», «нормальная электрокардиограмма», «нормальные масса и рост», «нормальный состав крови», и так далее. В данном случае имеется в виду норма, как средняя статистическая величина по данным измерений у большого числа здоровых людей (статистическая норма). Часто при этом указываются пределы возможных колебаний. Однако норма не только средняя статистическая ряда измерений Во втором аспекте - это оценочное содержание нормы, где под нормой подразумевают некоторый идеальный образец состояния человека. Под нормой, или здоровьем, понимают жизнедеятельность организма, которая обеспечивает ему наиболее совершенную оптимальную деятельность и адекватные условия существования в среде. Например, в условиях пониженного содержания кислорода на горных высотах, нормальным следует считать увеличение содержания эритроцитов в крови против такого на уровне моря. В настоящее время «норма» определяется как оптимальное состояние жизнедеятельности организма в данной конкретной для человека среде. Норма, как и здоровье, не представляет собой ничего абсолютного, застывшего и неподвижного как для каждого вида животного, так и для каждого отдельного индивидуума. Она определяется генетически и в тоже время весьма зависит от среды. Основной смысл слова «здоровье» связан с выражением всестороннего совершенства всех проявлений жизни человека. По уставу ВОЗ, «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья на популяционном и индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медикосанитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном — процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности. 7 П. И. Калью в работе «Сущностная характеристика понятия „здоровье― и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: «обзорная информация» рассмотрел 79 определений здоровья, сформулированных в разных странах мира, в различное время и представителями различных научных дисциплин. Среди определений встречаются следующие: 1. Здоровье — нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальный ход биологических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству. 2. Динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой. 3. Участие в социальной деятельности и общественно полезном труде, способность к полноценному выполнению основных социальных функций. 4. Отсутствие болезни, болезненных состояний и изменений. 5. Способность организма приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям внешней среды. Согласно Калью, все возможные характеристики здоровья могут быть сведены к следующим концепциям: - Медицинская модель — для определений, содержащих медицинские признаки и характеристики; здоровье как отсутствие болезней и их симптомов. - Биомедицинская модель — отсутствие субъективных ощущений нездоровья и органических нарушений. - Биосоциальная модель — включаются рассматриваемые в единстве медицинские и социальные признаки, при этом приоритет отдаѐтся социальным признакам. - Ценностно-социальная модель — здоровье как ценность человека; именно к этой модели относится определение ВОЗ. Для здоровья характерны: 1. анатомическая и функциональная целостность организма, то есть отсутствие повреждений; 2. достаточная приспособляемость к окружающей среде (физической и социальной), которая оценивается величиной морфологических и функциональных резервов органов и систем; 3. хорошее самочувствие (следует помнить, что эйфория не исключает наличия болезней). 8 В последнее время появились исследования определений здоровья, их классификации по базовым родовым и видовым понятиям (здоровье как состояние, свойство, процесс, способность и т.д.). Как показывает такой анализ определений здоровья, наиболее часто в них встречаются следующие 6 признаков: 1. Отсутствие болезни — традиционный взгляд. Например, «здоровье — такое состояние организма человека, когда функции всех его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо болезненные изменения» (БСЭ, БМЭ). «Здоровье — это нормальное физическое состояние, т.е. состояние целостности и свободы от физических и психических заболеваний или болезней». 2. Нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальное течение типичных физиологических и биохимических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству, причем функции относятся к биологической категории, а нормальность — к статистической. Например, «здоровье — функциональное состояние организма, обеспечивающее продолжительность жизни, физическую и умственную работоспособность, самочувствие и функцию воспроизводства здорового потомства» 3. Способность к полноценному выполнению основных социальных функций. «Здоровье — это состояние организма, которое обеспечивает полноценное и эффективное выполнение им социальных функций». Элементы этого признака здоровья содержатся во многих формулировках. 4. Полное физическое, душевное, умственное и социальное благополучие, гармоническое развитие физических и духовных сил организма, принцип его единства, саморегуляции, гармонического взаимодействия всех органов. Например, по определению Е.И. Воробьева (1986): «Здоровье — это свойство человека, которое характеризуется полной гармонией всех физиологических функций в организме, реализуемой в его субъективных ощущениях, как осознание оптимального соответствия личности и окружающей среды в процессе жизнедеятельности». 5. Динамическое равновесие организма, его функций и факторов окружающей среды. Например, «здоровье — состояние динамического равновесия (вернее, процесс поддержания такого состояния) внутри каждой данной подсистемы: органа, личности, социальной группы, общества». 9 Принципиально новый подход в понимании понятия «здоровье» предлагают Лищук В.А. и Мастюкова Е.В., которые определяют здоровье, не как влияние внешних условий и сопротивления им, а как проявление внутренней активности, в значительной степени противостоящей внешним воздействиям. С этой точки зрения можно определить здоровье как способность: способность к самосохранению, саморазвитию и самосовершенствованию. Более детально: здоровье — это способность • противостоять внешним и внутренним возмущениям, болезням, повреждениям, старению и другим формам деградации, • приспосабливаться к среде и своим собственным возможностям, • сохранять себя, а также естественную и искусственную среду своего обитания, • увеличивать длительность полноценной жизнедеятельности, • производить и выращивать полноценное потомство, • улучшать возможности, свойства и способности своего организма, а также качество жизни и среды обитания, • создавать, поддерживать и сохранять культурные, духовные и материальные ценности, • созидать адекватное самосознание, этико-эстетическое отношение к себе, ближним, человеку, человечеству и вообще к добру и злу. Физическое здоровье - это полное физическое благополучие, а не только отсутствие болезней или физических дефектов. Признаками здоровья являются: - устойчивость к действию повреждающих факторов; - показатели роста и развития в пределах среднестатистической нормы; - функциональное состояние организма в пределах среднестатистической нормы; - наличие резервных возможностей организма; - отсутствие какого-либо заболевания или дефектов развития. Психическое здоровье - психические особенности, позволяющие человеку быть адекватным и успешно адаптироваться к среде. Психическое здоровье - стабильное и адекватное функционирование психики человека, основных психических функций человека - мышления, памяти и других. Совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. 10 Социальное здоровье - это способность жить и общаться с другими людьми в нашем мире. Наша способность создавать и поддерживать положительные отношения с семьей, друзьями и коллегами способствует нашему социальному оздоровлению. Социальная составляющая ссылается на свою способность взаимодействовать с окружающими людьми. Это, позитивные отношения, уважения себя и других, а также создание системы поддержки, которая включает в себя членов семьи и друзей. В некоторых работах последних лет уделяется внимание духовной составляющей здоровья (Лищук В.А., 1994, 1995; Лищук В.А., Мостюкова Е. В., 1994). Они дают такое определение духовного здоровья: «Состояние, в котором индивид чувствует в каждый момент жизни радость и интерес к жизни, осуществленность и гармонию с окружающим миром. Состояние, в котором индивид чувствует себя всегда молодым, счастливым, жизнерадостным». Бездуховного человека нельзя признать здоровым. Духовное здоровье зависит от максимального раскрытия духовного, нравственного потенциала человека, его сознательной устремленности к реализации высших, светлых свойств личности, приобщения к культурным ценностям. Таким образом, мы будем понимать под духовной составляющей здоровья способность использовать творчество и самосозидание. 2. Определение болезни и ее основные признаки Болезнь, заболевание (лат. morbus) — это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов. Болезнь - это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз. Является следствием ограниченных энергетических и функциональных возможностей живой системы в противопоставлении патогенным факторам. Болезнь это всегда нарушение нормального гомеостаза. 11 Разными учѐными (клиницистами, патологами, патофизиологами, философами) давались различные определения болезни. В частности, болезнь рассматривалась ими как: - нарушение равновесия организма с внешний средой или реакция организма на вредно действующие на него влияния внешний среды (СП. Боткин); - отклонение от нормы как результат повреждения клеток (Р. Вирхов); - нарушение оптимального как функционирования составных частей тела, так и равновесия, гармонии между теми или иными составными частями тела (К. Бернар, А.В. Репрев, В.В. Подвысоцкий, А.А. Богомолец); - жизнь повреждѐнного организма при участии процессов компенсации нарушенных функций, сопровождающаяся снижением трудоспособности организма и являющаяся качественно новым процессом (А. Д. Адо). Болезнь следует рассматривать как качественно новую форму жизнедеятельности организма, возникающую в ответ на действие чрезвычайного раздражителя и характеризующуюся расстройствами его взаимодействия с окружающей средой вследствие нарушений определѐнных структур, метаболических и физиологических процессов и механизмов их регуляции, а также сопровождающуюся снижением приспособляемости, работоспособности и социально полезной деятельности. Именно социальный (а не биологический, физический и химический) аспект существенно отличают болезни людей от болезней различных животных. Более того, роль неблагоприятных социальных факторов (особенностей жизнедеятельности людей, их труда, быта, общения друг с другом) постепенно или быстро возрастает в современном обществе. Это, несмотря на усилия врачей, психологов и педагогов, приводит в большинстве стран мира к росту заболеваний сердечно-сосудистой (разные формы ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др.), дыхательной (бронхиальной астмы, пневмонии и др.), пищеварительной (воспалению и язвообразованию слизистой оболочек), иммунной (аллергия, иммунодефициты), эндокринной (различные виды эндокринопатии), нервной (неврозы, психозы и др.) и других систем. Таким образом, болезнь всегда сопровождается качественными и количественными, специфическими и неспецифическими, патологическими и защитно-компенсаторно-приспособительными, общими и местными, структурными, метаболическими и функциональными изменениями. 12 Местные и общие расстройства при болезни мобилизуют механизмы защиты: 1. Защитные реакции – направлены на прекращение действия патогенного раздражителя (напр., отдергивание руки от горячего предмета), на удаление вредных агентов из организма (рвота при отравлении) или на их уничтожение. 2. Барьерная функция – ее выполняют, например, кожа и слизистые оболочки. Они являются механическими препятствиями для микробов. Многие секреты, выделяемые железами на поверхность барьеров, обладают антимикробным действием лизоцим слюны, мокроты, соляная кислота желудка, ферменты ЖКТ. Воспалительный процесс при повреждении тканей играет важную барьерную функцию. Барьеры либо предупреждают повреждение в организме, либо препятствуют его дальнейшему распространению. 3. Приспособительные реакции – развиваются в ответ на возникающие при болезни нарушения и обеспечивают единство организма с внешней средой на новом уровне его жизнедеятельности. Мобилизуются функциональные резервы важнейших жизнеобеспечивающих систем. 4. Компенсаторные механизмы - включаются при стойком нарушении или выпадении каких – либо функций. ( Удаление почек – активизация функции второго органа). Клапанный порок сердца ведет к гипертрофии миокарда. В мобилизации всех форм защиты ведущую роль играет нервная система. Болезнь — одна из важнейших форм жизни организма, осуществляющиеся в новых (изменѐнных) условиях. В биологическом плане болезнь является формой приспособления организма к изменившимся условиям жизни. При болезни в организме постоянно происходит борьба двух противоположных тенденций: с одной стороны, повреждения (поломка), нарушающего гомеостаз, с другой стороны, защиты, компенсации, приспособления, восстанавливающих нарушенный гомеостаз. 3.Основные принципы классификаций болезней. Формы и стадии болезней Существует несколько принципов классификации болезней: 1. Этиологический, согласно которому выделяют наследственные и приобретенные, инфекционные и неинфекционные болезни. 13 2. Анатомо-топографический — сердечно-сосудистые болезни, болезни органов дыхания, болезни почек и др. 3. По возрасту и полу — детские болезни, болезни старческого возраста, женские болезни. 4. Экологический — тропические болезни, болезни Крайнего Севера и др. 5. В зависимости от уровня поражений — молекулярные болезни, хромосомные болезни. 6. Социальный — профессиональные болезни, болезни военного времени, "болезни цивилизации". 7. Патогенетический принцип — аллергические, воспалительные, опухолевые, обменные и другие болезни. 8. В зависимости от соотношения структурных и функциональных нарушений — органические и функциональные болезни. 9. По клиническому течению — острые, подострые и хронические. 10. В зависимости от методов, которые преимущественно используют для лечения болезней, — терапевтические и хирургические болезни. Каждая болезнь развивается в течение большего или меньшего времени. Одни болезни протекают очень быстро, другие – медленно. С точки зрения быстроты развития болезней различают острейшие – до 4 дней, острые – около 5–14 дней, подострые – 15–40 дней и хронические, длящиеся месяцы и годы. Разделение это несколько условно, однако термины «подострая», «острая» и «хроническая» болезнь применяются широко. В развитии болезни можно различить следующие стадии: 1) начало болезни (иногда его называют латентным периодом развития болезни); 2) стадия собственно болезни; 3) исход болезни. Начало болезни, или «предболезнь», выражает процесс первичного воздействия болезнетворных факторов на организм и мобилизации его защитных реакций. Защитные реакции могут прекратить во многих случаях возникновение расстройств и не допустить развития клинических признаков заболевания. Период от заражения до начала заболевания для инфекционных болезней называется инкубационным. Для лучевой болезни, поражений 14 боевыми отравляющими веществами и т. п. он называется латентным периодом, для опухолей – состоянием предболезни (предрак и т. д.). Начальный период при разных видах болезни может быть очень коротким (например, механическая травма, острое отравление) или очень длинным (болезни обмена веществ, опухоли, некоторые инфекции). Однако для большинства известных в настоящее время болезней время наступления и продолжительность предболезни определить трудно. Оно может изменяться индивидуально при одном и том же заболевании, варьируя в широких пределах (например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, некоторые вирусные и бактериальные инфекции). Стадия собственно болезни характеризуется наиболее выраженными общими и местными проявлениями, характерными для каждого конкретного заболевания. Различают следующие исходы болезни: 1) выздоровление полное и неполное; 2) переход в хроническую форму; 3) смерть. Выздоровление – восстановление нарушенных функций больного организма, его приспособление к существованию в окружающей среде и (для человека) возвращение к трудовой деятельности. В этом смысле выздоровление называют реабилитацией (от лат. re – снова и abilitas – годность). При этом имеются в виду как возвращение выздоровевшего человека к прежней трудовой деятельности, так и переквалификация его в связи с изменением состояния (новым качеством) здоровья. При полном выздоровлении в организме не остается следов тех расстройств, которые были при болезни. Не случайно раньше полное выздоровление называли restitutio ad integrum (восстановление к целому, невредимому). При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций отдельных органов и их регуляции. Одним из выражений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, а также переход ее в хроническое состояние. 4. Определение понятий «патологическая реакция», «патологический процесс», «патологическое состояние» 15 Патология – (от греч. Pathos – страдание, болезнь; logos - наука) – наука, изучающая закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний. Патологическая реакция: качественно и/или количественно неадекватный и биологически нецелесообразный (неадаптивный) ответ организма или его части (ткани, органа, системы) на действие обычных или патогенных агентов. Как правило, патологическая реакция — результат нарушения реактивности организма в целом или реактивных свойств тканей, органов и их систем. Одним из типичных примеров этого могут служить аллергические реакции. Так, в ответ на воздействие обычно индифферентных агентов (например, пыльцы трав или растений, яичного белка, шоколада) могут развиться приступ бронхиальной астмы, крапивница, аллергический насморк и другие патологические реакции. Примерами подобных реакций могут служить также неадекватные психосоматические ответы при развитии фазовых состояний в нервной системе (особенно ультрапарадоксальной, парадоксальной, наркотической фаз), фобий (немотивированного страха какого-либо предмета или явления), патологических рефлексов (например, спазма коронарных артерий с развитием приступа стенокардии при раздражении стенки жѐлчного пузыря конкрементом). Как видно, для упомянутых (равно как и для других) реакций подобного типа характерны количественная и качественная неадекватность их воздействующему фактору, а так же, как правило, отсутствие адаптивного эффекта. Патологический процесс представляет возникающий на повреждение комплекс различного сочетания патологических и защитно-компенсаторноприспособительных реакций при той или иной патологии (болезни). Патологический процесс – сочетание патологических и защитноприспособительных реакций в поврежденных тканях, органах или организме. Нередко различные патологические процессы и отдельные патологические реакции клеток, тканей у человека и животных встречаются в виде постоянных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции. Это типовые патологические процессы. К ним относятся воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия и др. Типовые патологические процессы у человека и высших животных имеют много общего. Воспаление, опухоли, отек, дистрофии встречаются как у позвоночных, так и у беспозвоночных животных. Однако у 16 последних они существенно отличаются от таковых человека и высших позвоночных. Патологический процесс схематически может быть представлен следующим образом. Патологический процесс развивается в ответ на действие разных патогенных факторов и всегда сопровождается повреждениями разнообразных клеточно-тканевых структур организма, нарушениями их функций, а также различными по характеру и интенсивности защитными, компенсаторными и приспособительными реакциями. Защитные реакции защищают организм от действия повреждающих факторов. Компенсаторные реакции замещают сниженные или утраченные функции. Приспособительные реакции приспосабливают организм к новым, патологическим условиям существования. Патологический процесс развивается, как правило, относительно быстро, но может развиваться и довольно медленно (в течение длительного времени). Примеры патологических процессов: расстройства местного кровообращения, воспаление, кровотечение, стресс, коллапс, шок, интоксикация, пищевое голодание, гипоксия и др. Патологический процесс лежит в основе болезни, но не является ею. Отличия патологического процесса от болезни заключаются в следующем. 1. Болезнь всегда имеет одну главную причину (специфический, производящий фактор), патологический процесс вызывается многими причинами. 2. Один и тот же патологический процесс может обусловливать различные признаки болезней в зависимости от локализации. 3. Болезнь – часто комбинация нескольких патологических процессов. 4. Патологический процесс может не сопровождаться снижением приспособляемости организма и ограничением трудоспособности Примерами патологических процессов являются воспаление легочной ткани при пневмонии, гипоксия при облитерирующем эндартериите, воспаление сердечной мышцы при инфаркте миокарда, лихорадка при брюшном тифе т.д. Совокупность патологических процессов определяет патогенез заболеваний. Но болезнь не является простой суммой патологических процессов. Крупозная пневмония – это не сумма таких патологических 17 процессов, как воспаление, лихорадка, гипоксия, ацидоз. Лишь во взаимосвязи всех этих компонентов и внутреннем их единстве заключается конкретное содержание и их нозологическая определенность. Характерные особенности патологических процессов: 1. Патологические процессы могут выступать в качестве раннего этапа развития болезни (отложение холестерина как проявление нарушенного липидного обмена, тромбоз коронарных артерий как проявление нарушенной микроциркуляции – инфаркт миокарда). 2. Патологические процессы на определенной стадии развития могут приобретать новые качества – качества болезни как нозологической формы: отложение холестерина в коронарных сосудах – ИБС, хотя это условно и трудно порой разграничить патологический процесс и болезнь. 3. Некоторые болезни по существу представляют собой патологический процесс – горная и высотная болезнь, декомпрессионная болезнь. 4. Патологические процессы имеют различную природу и разное биологическое значение: а) одни из них являются прямым следствием действия этиологического фактора и проявлением вызванного ими повреждения (гипоксия), б) другие типовые патологические процессы выработались в процессе эволюции как биологически полезные реакции организма на вызванное патогенным фактором повреждения (воспаление, лихорадка, тромбоз), но при определенных обстоятельствах они могут оказать и губительное влияние. Различные воздействия на организм могут привести к развитию и патологического состояния. Патологическое состояние: длительное отклонение от нормы структуры, биохимических и/или функциональных свойств тканей, органов, их систем, возникающее под действием патогенного агента, характеризующееся, как правило, нарушением жизнедеятельности организма. Это как бы итог закончившегося процесса, в результате которого стойко изменилась структура органа, возникли атипические замещения в определенной ткани или в организме в целом. В ряде случаев патологическое состояние может снова перейти в болезнь. Одной из отличительных черт патологического состояния является его длительное, затяжное (иногда в течение всей жизни) течение. Примерами таких состояний могут быть деформации клапанных отверстий сердца после 18 перенесѐнного эндокардита; состояния после удаления одного из глазных яблок, зубов, почки, части кишечника, лѐгкого (или части его); различные уродства и последствия аномалий развития (например, расщелина губы или твѐрдого нѐба; косолапость; наличие дополнительных или отсутствие нескольких пальцев, недоразвитие предплечья и др.). Другой характерной чертой патологических состояний является, как правило, отсутствие склонности их к интенсивному прогрессированию. Патологические состояния сами могут служить фактором риска развития патологических процессов и болезней. Например, сужение клапанного отверстия сердца может привести к развитию недостаточности его сократительной функции (сердечной недостаточности); отсутствие зубов — к гастриту, отсутствие одного лѐгкого или почки — к дыхательной недостаточности или уремии; незаращение твѐрдого нѐба — к асфиксии с последующей пневмонией; отсутствие части желудка или кишечника — к недостаточности полостного и мембранного пищеварения с развитием синдромов мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания элементов пищи). Патологическое состояние — обычно это очень медленно развивающийся патологический процесс. Его можно рассматривать и как следствие различных патологических процессов (послеоперационный рубец, рубец в коже после глубокого ожога и др.). Патологическое состояние отличается от патологического процесса не только стабильностью и медлительностью течения, но и слабо выраженными (иногда вплоть до отсутствия) защитно-компенсаторно-приспособительными реакциями. Примеры патологических состояний: мозоли, соединительно-тканные рубцы, состояния после ампутации части или целой конечности и др. Примерами патологических состояний являются также культя (после ампутации конечности), рубцовые изменения тканей после термического ожога, атрофия альвеолярных отростков челюсти в связи с удалением или выпадением зубов, приобретенный дефект клапанного аппарата сердца. Обычно патологические состояния не содержат непосредственных предпосылок к заметной динамике и подвергаются в основном возрастным изменениям: снижение остроты зрения, слуха, атрофия мышц, выпадение зубов. Вместе с тем, патологическое состояние может привести к возникновению вторичных более или менее развивающихся патологических процессов или болезней. Например, удаление или выпадение зубов вызывает 19 атрофию альвеолярных отростков челюсти и приводит к нарушению пищеварения; стойкое рубцовое сужение пищевода вызывает значительные нарушения Предпатология — такое состояние организма, для которого, в силу сложившихся неблагоприятных внешних и внутренних условий, характерно, во-первых, некоторое ослабление адаптивно-компенсаторных механизмов, во-вторых, снижение порога резистентности организма к различным неблагоприятным воздействиям, способных приводить к развитию патологических процессов. Выяснение состояния предпатологии крайне важно для своевременной разработки соответствующих эффективных как социальных, так и медицинских мероприятий и средств по предупреждению возможности развития тех или иных видов патологии (предболезни и даже болезни). Предболезнь можно рассматривать также как состояние организма, которое в ответ на действие разных патогенных (для определѐнного организма) факторов характеризуется развитием неспецифических патологических изменений (повреждений) тех или иных структур какой-либо системы. Последние возникают в силу недостаточной активизации адаптивных реакций и механизмов, но компенсируемых (замещаемых) усиленной деятельностью других систем. Проявляется предболезнь наличием в организме патологического процесса. При предболезни на фоне в целом сохранѐнного здоровья организма, как правило, выявляются изменения его реактивности (повышение или снижение чувствительности к холоду, физическим нагрузкам, свету, лекарствам и т.д.) и резистентности (некоторое ослабление активизации защитных и приспособительных механизмов, ответственных за обеспечение гомеостаза). Своевременное выявление состояния предболезни позволяет ограничить генерализацию патологических изменений в частично повреждѐнном организме, оптимизировать адаптивные и компенсаторные реакции и механизмы, а значит — предупредить, замедлить или существенно ослабить развитие болезни Лекция № 2. Тема: Иммунитет. Виды иммунитета План: 1. Иммунитет и органы иммуногенеза. 20 2. Развитие гуморального и клеточного иммунитета. Виды иммунитета. 3. Иммунодефицитные состояния. 1. Иммунитет и органы иммуногенеза Человек живѐт в огромном мире микробов, вирусов, грибов, одно- и многоклеточных паразитов, которые способны вызывать заболевания. За последние несколько десятилетий выявлено более 30 новых нозологических форм инфекционных заболеваний (болезнь легионеров, геморрагическая лихорадка Эбола и Марбург, вирусные гепатиты С, Д и Е). Повысилась заболеваемость многими «старыми» инфекционными заболеваниями (корь, бешенство), бактериальными (чума, туберкулѐз, холера, брюшной тиф), паразитарными (малярия, токсоплазмоз, эхинококкоз). Причины этого многообразны: миграция населения, скученность, урбанизация, низкий уровень жизни, изменение экологии, туризм, генетическая изменчивость микроорганизмов и др. В такой ситуации человек не может существовать без мощной защитной системы быстрого реагирования. Таковой является система иммунобиологического надзора (ИБН), к которой относятся иммунная система и факторы неспецифической защиты. Совокупность лимфоидных органов, тканей и клеток, обеспечивающих надзор за постоянством клеточного и антигенного своеобразия организма, составляет иммунную систему. Она сложилась у человека эволюционно в качестве защиты против микробных инфекций. По современным представлениям, иммунитет (от греч. immunitas – освобождение, избавление от чего-либо) – это биологический процесс, направленный на обнаружение и удаление структур (молекулы, клетки, ткани, органы) генетически чужеродного происхождения для обеспечения постоянства внутренней среды организма. Иммунитет – это способность организма свой антигенный гомеостаз. Формирование иммунного ответа начинается с распознавания чужеродного агента – антигена (АГ). АГ, вещества эндогенного или экзогенного происхождения, вызывающие развитие иммунного ответа. Образование антител (АТ) и сенсибилизированных лимфоцитов вызывает не вся молекула АГ, а только его часть. Виды антигенов: 21 а) антигены, в зависимости от своего строения, подразделяются на: белковые (простые и сложные белки – гликопротеиды, нуклеопротеиды), небелковые - гаптены (липиды, полисахариды, искусственные полимеры, лекарственные препараты, неорганические вещества – йод, бром). Гаптены способны вызывать образование АТ только после соединения с белком; б) антигены, в зависимости от происхождения бывают: экзогенные и эндогенные. Экзогенные АГ подразделяются на: инфекционные и паразитарные (антигены бактерий, вирусов, риккетсий, грибов, одно- и многоклеточных паразитов); неинфекционные (чужеродные белки, гаптены). Эндогенные АГ возникают за счет появления генетических ошибок, атипичных белков и белков молекул собственных клеток при их повреждении; в) антигены бывают Т - зависимые и Т - не зависимые: АГ, которым для образования антител В-клетками требуется участие Тлимфоцитов, называют Т - зависимыми (к ним относят белки, полипептиды), антигены, которые вызывают образование АТ без участия Т-лимфоцитов, называют Т - не зависимыми (высокополимерные белки, полисахариды, декстран, некоторые синтетические полимеры). Как правило, бактериальная клетка содержит Т - зависимые и Т - не зависимые антигены, вирус – только Т - зависимые антигены. Т - не зависимые АГ слабо «работают» у детей в возрасте до 2 лет. Органы иммунной системы Иммунная система состоит из органов, клеток и их продуктов, участвующих в развитии иммунного процесса. Органы иммунной системы подразделяются на: центральные (костный мозг, тимус у позвоночных, сумка Фабриция у птиц, пейеровы бляшки у млекопитающих) и периферические (лимфатические узлы, селезѐнка, миндалины, кровеносная система и лимфа). В органах иммунной системы происходит созревание клеток, приобретение ими иммунокомпетентности, образование клеток иммунологической памяти. Родоначальником всех иммунокомпетентных клеток, расселяющихся по разным органам, являются стволовые клетки костного мозга, дифференцирующиеся в Т - и В-лимфоциты, моноциты, эритроциты, мегакариоциты, сегментоядерные лейкоциты. Наибольшего размера тимус достигает к 10-12 годам жизни, а к 30 годам начинает атрофироваться. Клетки из костного мозга, попавшие в тимус, мигрируют из 22 коры тимуса в мозговой слой, где происходит гибель клеток с последующим их замещением на вновь образованные наружными клетками тимуса. Дифференцировка клеток-предшественников в Т-лимфоциты происходит под влиянием гормонов тимуса (удаление тимуса в раннем детстве, равно как и его гипофункция, приводят к ослаблению иммунитета). Сумка (бурса) Фабриция – источник В-клеток. У млекопитающих еѐ функцию выполняют лимфоидные образования кишечника. В лимфатических узлах, селезѐнке есть специальные участки лимфоидной ткани, отвечающие за клеточный и гуморальный иммунитет. С клеточным иммунитетом связаны глубокие слои коры лимфатических узлов и периартериолярные участки селезѐнки, с гуморальным иммунитетом – мозговой слой лимфатических узлов, красная пульпа с периферической белой пульпой селезѐнки. В лимфоидной системе выделены специальные места для встречи лимфоцитов с АГ. Для экзогенных АГ, попадающих во внутреннюю среду через покровные барьерные ткани, такие места – регионарные лимфоузлы, для АГ, попадающих во внутреннюю среду через кровь – селезѐнка, для АГ, попадающих через барьер желудочнокишечного тракта - брыжеечные лимфоузлы Клетки иммунной системы 1. В-лимфоциты мигрируют из костного мозга через кровь вовсе лимфоидные органы, за исключением тимуса. В лимфоидных органах Влимфоциты через ряд промежуточных форм превращаются в плазматические клетки, которые специализируются на синтезе антител – иммуноглобулинов – секреторных белков с антигенсвязывающими свойствами. Предполагается, что для превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки, требуются сигналы активации пролиферации и дифференцировки. В-лимфоциты ещѐ в эмбриогенезе покидают костный мозг. Их физиологическая регенерация поддерживается в течение всей взрослой жизни в периферических тканях с преимущественной локализацией в брюшной и плевральной полостях. В-1лимфоциты продуцируют почти всегда иммуноглобулины класса М без взаимодействия с Т-лимфоцитами. Принципиальная особенность этих иммуноглобулинов – широкая перекрѐстная реактивность, причѐм их антигены – бактериальные полисахариды. 2. Т-лимфоциты развиваются из стволовых клеток костного мозга. Далее в виде клеток-предшественниц Т-лимфоциты с кровью попадают в тимус, где происходит их пролиферация, дифференцировка. Т-лимфоциты 23 имеют 8 больших функционально различных субпопуляций и какое – то количество суб - субпопуляций. Т-лимфоциты делятся на: - Т-лимфоциты - killer – уничтожают возбудителей ряда инфекций, чужеродных клеток (пораженных вирусом, трансплантированных, опухолевых), тем самым осуществляют противоинфекционный, трансплантационный и противоопухолевый иммунитет; - Т-лимфоциты - helper – осуществляют включение в иммунный процесс плазматических клеток и тем самым усиливают образование антител; - Т-лимфоциты - supressor – ограничивают интенсивность и осуществляют выключение иммунного ответа. 3. NK – клетки (нормальные киллеры или ЕК – клетки - естественные клетки-киллеры) дифференцируются из общей клетки-предшественника всех лимфоцитов, то есть той же, из которой развиваются Т- и В-лимфоциты. NK клетки распознают и уничтожают опухолевые и вирус - инфицированные клетки (механизм распознавания неясен). NK - клетки не являются антиген специфическими клетками, вызывают независимый от АТ и комплемента лизис клеток - мишеней, распознают свои клетки-мишени без участия антигенов гистосовместимости (МНСI и МНСII) и относятся к факторам естественной резистентности. Функционально NK – клетки являются цитотоксическими клетками - киллерами. Но на NK- клетках не обнаружены антигенраспознающие рецепторы. Известно, что на клетку-мишень нормальных киллеров наводят антитела, специфичные к мембранным антигенам клетки-мишени. Сначала АТ связываются с АГ на клетке, а затем к этому комплексу АГ-АТ прикрепляется клетка NK через имеющийся у неѐ рецептор. NK- клетки уничтожают клетку – мишень не путѐм фагоцитоза, а при помощи перфорина. 4. Антигенпредставляющие клетки (АРС): 1) Дендритные; 2) Макрофаги; 3) Эндотелий. 4.1. Дендритные клетки обладают сильными антигенпред ставляющими свойствами. Они имеет костно-мозговое происхождение. В костном мозге их предшественники образуют субпопуляцию CD34+ -клеток, которые дифференцируются в клетки Лангерганса для эпителия (развивающихся в коже и слизистых оболочках) и дендритные клетки для внутренней среды. Дендритные клетки первыми связывают вещества, проникшие в организм через кожу. Они находятся в крови и различных 24 органах, преимущественно лимфоидных. Их количество в периферической крови равно 0,1-0,5%. Дендритные клетки не фагоциты, способны прочно фиксировать АГ на своей поверхности и выполнять частичное ферментативное расщепление АГ. Загрузившись АГ, дендритные клетки несут его к лимфоузлам и предоставляют АГ для распознавания лимфоцитам. 4.2. Макрофаги. Макрофаги подразделяются на циркулирующие (моноциты) и оседлые клетки. Макрофаги играют центральную роль в антиинфекционном иммунитете, являясь киллерами в отношении клеток мишеней, инфицированных вирусом. Макрофаги секретируют компоненты комплемента, интерферон (ИФ), факторы свѐртывания крови, простагландины, продукты «кислородного взрыва», лизоцим, липазу, гормоны, например АКТГ. Макрофаги не представляют АГ в первичном иммунном ответе, они выполняют функцию АРС только в ранее иммунизированном организме. Вероятно, это объясняется тем, что функция АРС для макрофага вторична по отношению к его санитарным обязанностям. 4.3. Антигенпредставляющая функция эндотелия заключается в обеспечении регионарной локализации процессов иммунного воспаления в месте проникновения АГ в ткани. 2. Развитие гуморального и клеточного иммунитета. Виды иммунитета. Развитие гуморального и клеточного иммунитета Развитие гуморального и клеточного иммунитета можно разделить на стадии: 1. Стадия индукции (афферентная стадия). Процессинг и презентация антигена. 2. Иммунорегуляторная (пролиферативная) стадия. 3.Эффекторная (продуктивная) стадия. 4. Иммунная память. Развитие гуморального иммунного ответа Гуморальный иммунитет – молекулярная реакция, возникающая в организме в ответ на попадание антигена. Стадия индукции (афферентная стадия). Эфферентными клетками являются антигенпредставляющие клетки и В-лимфоциты, регуляцию образования АТ осуществляют Т-хелперы и Тсупрессоры. Стадия индукции (афферентная стадия) включает момент 25 поступления АГ в организм, процессинг АГ и его презентацию Т-клеткам. Для развития иммунного ответа необходимо участие антигенпредставляющих клеток: макрофагов, дендритных клеток, клеток Лангерганса, которые обеспечивают процессинг и презентацию АГ. Процессинг подразумевает ферментативную переработку АГ, благодаря чему АГ становится доступным для распознавания их Т-клетками. Начальную стадию иммунного ответа, в течение которой происходит обработка антигенного материала, можно условно разделить на эндоцитоз (фагоцитоз) АГ, расщепление (процессинг) и представление (презентация) АГ Т-клеткам. Фагоцитоз, расщепление и представление АГ происходит быстро: для захвата АГ макрофагами достаточно 5 минут, для контакта Т-клеток с макрофагами и межклеточной передачи иммунологической информации – 20-30 минут. Макрофаг фагоцитирует проникший в организм АГ, расщепляет его на фрагменты и выставляет на поверхности своей клетки Стадия пролиферации характеризуется дифференцировкой иммунокомпетентных клеток и действием иммунорегуляторных медиаторов клеточного взаимодействия. Т-хелперы вызывают активацию В-лимфоцитов, которые начинают пролиферировать, превращаться в бластные клетки, а затем через серию последовательных митозов - в плазматические клетки. Эффекторная (продуктивная) стадия. Образование специфических антител, связывание антигена (реакция антиген-антитело), образование иммунных комплексов, удаление последних путем фагоцитоза (иммунный фагоцитоз) или другим путем. Иммунная память. Часть В-лимфоцитов, после антигензависимой дифференцировки, циркулирует в организме как В-клетки памяти Клеточный иммунитет – это клеточные реакции, происходящие в организме в ответ на попадание антигена. При развитии клеточного иммунного ответа эффекторными клетками являются цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ), активность которых регулируют Т-хелперы и Т-супрессоры. Выставленный на поверхности клетки-мишени АГ связывается с рецептором цитотоксического Тлимфоцита. в котором содержится цитолитический белок перфорин. Механизм деструкции клеток-мишеней состоит из комбинации осмотического лизиса при формировании крупных пор в клеточной мембране. 26 Виды иммунитета Видовой иммунитет является наследственным признаком данного вида животных. Например, рогатый скот не болеет сифилисом, гонореей, малярией и другими болезнями, заразными для человека, лошади не болеют чумой собак и так далее. По прочности или стойкости видовой иммунитет разделяют на абсолютный и относительный. Абсолютным видовым иммунитетом называют такой иммунитет, который возникает у животного с момента рождения, и является настолько прочным, что никакими воздействиями внешней среды его не удается ослабить или уничтожить (например, никакими дополнительными воздействиями не удается вызвать заболевание полиомиелитом при заражении этим вирусом собак и кроликов). Несомненно, что в процессе эволюции, абсолютный видовой иммунитет образуется в результате постепенного наследственного закрепления иммунитета приобретенного. Относительный видовой иммунитет является менее прочным, зависящим от воздействий внешней среды на животного. Например, птицы в обычных условиях невосприимчивы к сибирской язве. Однако, если организм ослаблен охлаждением, голоданием они заболевают сибирской язвой. Приобретенный иммунитет делят на естественно приобретенный и искусственно приобретенный. Каждый из них по способу возникновения разделяется на активный и пассивный. Естественно приобретенный активный иммунитет возникает после перенесенного соответствующего инфекционного заболевания. Естественно приобретенный пассивный иммунитет, или как его иногда называют, врожденный, или плацентарный иммунитет, обусловлен переходом защитных антител из крови матери через плаценту в кровь плода. Защитные антитела вырабатываются в организме матери. Пассивным путем получают иммунитет новорожденные дети по отношению к кори, скарлатине, дифтерии и другим инфекциям. Через 1-2 года, когда антитела, полученные от матери разрушаются и частично выделяются из организма ребенка, восприимчивость его к инфекциям резко возрастает. Пассивным путем иммунитет может (в меньшей степени) предаваться с молоком матери. Искусственный иммунитет воспроизводится человеком в целях предупреждения заразных заболеваний. 27 Активный искусственный иммунитет достигается путем прививок здоровым людям и животным культур микробов, ослабленных бактерийных токсинов (анатоксинов) или вирусов. Впервые искусственную активную иммунизацию воспроизвел французский врач Дженнер, прививая коровью оспу детям. Эта процедура была названа вакцинацией, а прививочный материал вакциной (от латинского слова - vacca- корова). Пассивный искусственный иммунитет воспроизводится введением человеку сыворотки, содержащей антитела против микробов и их токсинов. Особенно эффективны антитоксические сыворотки против дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены. Применяют также сыворотки против змеиных ядов (кобры, гадюки и др.) Сыворотки получают главным образом из крови лошадей, которых иммунизируют соответствующим токсином. Различают антитоксический иммунитет, направленный на нейтрализацию микробных ядов, и антибактериальный иммунитет, направленный на уничтожение самих микробных тел. В наиболее чистом виде антитоксический иммунитет проявляется при токсических инфекциях (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена и др.). В механизме антитоксического иммунитета имеет значение не только наличный титр антитоксинов в крови иммунного человека или животного, но и способность организма к их выработке. Антибактериальный иммунитет проявляется в ряде защитных механизмов (антитела, фагоцитоз, тканевая реактивность), среди которых значительная роль принадлежит антителам. Антитела вызывают растворение (агглютинацию) бактерий или способствуют их фагоцитозу, или в их присутствии совершается переход вирулентных (токсических) форм микробов в не вирулентные. При различных инфекциях антибактериальный иммунитет различен. В механизме иммунитета против вирусных инфекций имеют значение следующие факторы. 1) Выработка противовирусных антител. Во многих случаях, однако, накопление вирусонейтрализующих антител далеко не исчерпывает механизма иммунитета к вирусной инфекции. 2) Фагоцитоз вирусных частичек и других поглощаемых объектов. Процессы фагоцитоза вирусных частиц, однако, часто сочетается с активным внедрением вируса в клетки инфицированного организма, в том числе и в 28 лейкоциты (например, при кори). По современным представлениям фагоцитоз не является ведущим механизмом невосприимчивости организма к вирусным инфекциям. 3) Внутриклеточные факторы подавления размножения вируса инфицированной клетки. Природа и механизм их действия изучены пока еще недостаточно. 4) Выработка интерферона. Вирусные инфекции вызывают образование в клетках лимфоидного ряда особого белка - интерферона, подавляющего размножение вирусов. Действие интерферона неспецифично, а в связи с этим и применение интерферона также неспецифично. Использование интерферона в качестве неспецифического противовирусного препарата привлекает в настоящее время большое внимание. 3. Иммунодефицитные состояния Иммунодефицит (иммунологическая недостаточность) – снижение или отсутствие иммунного ответа вследствие дефекта системы иммунитета. Различают иммунодефицит первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный). Первичный иммунодефицит обусловлен генетическими дефектами или нарушениями развития лимфоидной системы в онтогенезе, вторичный – поражением первоначально неизмененной системы иммунитета. В условиях патологии могут возникнуть все возможные варианты нарушений в иммунной системе: иммунодефицитные состояния и недостаточность системы неспецифической защиты организма. Классификация иммунодефицитных состояний: 1.Возрастной иммунодефицит. 2.Первичный иммунодефицит. 3.Вторичный иммунодефицит. А) возрастной иммунодефицит Возрастной недостаток иммунитета: у детей – дефицит В-системы; у пожилых – преимущественный дефицит Т-системы. Виды первичного (врождѐнного) иммунодефицита:1. Недостаток кроветворных стволовых клеток; 2. Недостаточность системы В-лимфоцитов; 3. Недостаточность системы Т-лимфоцитов; 4. Комбинированный. Б) первичные иммунодефициты возникают за счет генетически обусловленного нарушения развития системы иммуногенеза. Наследственное отсутствие того или иного фермента приводит к нарушению формирования 29 различных звеньев системы иммуногенеза. К первичным иммунодефицитам относятся недостаток кроветворных стволовых клеток, недостаточность гуморального иммунитета (недостаточность системы В-лимфоцитов), недостаточность клеточного иммунитета (недостаточность системы Т клеток), комбинированные иммунодефициты (недостаточность системы В - и Т-лимфоцитов). Среди врождѐнных иммунодефицитов 50-75% обусловлены дефектом образования иммуноглобулинов, около 10% связано с дефектами клеточной системы, 10-25% - комбинированные дефекты, 1-3% - дефекты фагоцитоза и системы комплемента. Тяжелые врожденные иммунодефициты встречаются относительно редко и, как правило, имеют наследственную этиологию (аутосомно-рецесивный путь наследования, иногда сцепленный с Ххромосомой). Важнейшими проявлениями их является резко сниженная сопротивляемость к инфекциям, что сопровождается: - увеличением частоты инфекционных заболеваний; - тяжестью их течения; - длительностью инфекционных процессов; - развитием тяжелых необычных проявлений и осложнений; - наличием инфекционных болезней, обусловленных микроорганизмами с низкой патогенностью. Кроме того, первичные дефекты иммунитета проявляются: - повторными инфекциями респираторного тракта, сопровождающимися тяжелыми бактериальными осложнениями (сепсис, пневмония, менингит); - нарушением процессов всасывания в кишечнике с изнурительными поносами и общей задержкой физического развития ребенка; - недоразвитием миндалин и лимфатических узлов; - возникновением хронических отитов, синуситов, конъюнктивитов, пиодермии; - нарушением со стороны периферической крови (лейкоцитоз, лейкопения, анемия, тромбоцитопения). Первичная иммунологическая недостаточность по типу дефекта классифицируется следующим образом: - дефект системы комплемента, проявляющийся неспособностью (ограниченной способностью) лизировать бактерии, при этом больные 30 страдают повторными тяжелыми инфекциями, вызванными гноеродными бактериями; - дефект фагоцитирующих клеток, который сопровождается неспособностью (ограниченной способностью) моноцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов синтезировать соединения кислорода из-за дефицита цитохрома, при этом бактерии фагоцитируются, но не уничтожаются в цитоплазме фагоцитов (болезнь Костмана, хроническая гранулематозная болезнь); - В-клеточный дефект, который характеризуется нарушением синтеза иммуноглобулинов (болезнь Брутона – врожденная агаммаглобулинемия); - Т-клеточный дефект, который характеризуется недоразвитием тимуса и лимфатических узлов (синдром Ди Джорджи, синдром Луи-Бара); - дефект стволовой клетки, возникающий при нарушении дифференцировки общего предшественника лимфоидных клеток, следствием чего возникает недостаточность как клеточного, так и гуморального иммунитета; при этом больные страдают всеми инфекциями, их спасением является пересадка костного мозга (ретикулярная дисгенезия, лимфопеническая агаммаглобулинемия швейцарского типа). При высокой степени врождѐнной клеточной иммунной недостаточности нельзя вводить живые вакцины, которые могут вызвать реакцию «трансплантат против хозяина». В) вторичный (приобретѐнный) иммунодефицит По классификации ВОЗ, дополненной Н.В. Медунициным и В.И. Покровским (2005), причинами вторичной иммунной недостаточности могут быть инфекции протозойные, бактериальные, вирусные, грибковые заболевания, гельминтозы, нарушения питания (истощение, кахексия, нарушение переваривания и всасывания химуса в ЖКТ), онкологические заболевания, болезни почек (уремия, хроническая почечная недостаточность), болезни обмена веществ, хронические заболевания печени, ожоговая болезнь, стрессовыеситуации, недостаточность в системе цитокинов и кооперации клеток в иммунном ответе, тяжѐлые хирургические травмы и послеоперационные осложнения, осложнения после наркоза, лекарственные воздействия (рентгеновское облучение, терапия кортикостероидами, цитостатиками и др.), воздействие физических факторов (ионизирующая радиация, коротковолновое электромагнитное излучение), воздействие химических факторов (вещества бензольного и толуолового ряда), большинство хронических заболеваний, искусственная 31 иммунологическая толерантность (применение иммунодепрессантов, при химеризме). Вторичная иммунологическая недостаточность может быть классифицирована как острая и хроническая, местная и общая (системная), количественная и функциональная, селективная с дефектом отдельных звеньев иммунитета (гуморального, клеточного, системы нейтрофилов, макрофагов, комплемента, цитокинов), комбинированная (поражение Тсистемы и системы гранулоцитов, В-системы и системы комплемента и др.). Вторичная иммунологическая недостаточность при стрессах и неблагоприятной экологической обстановке, как правило, транзиторная. Искусственная иммунологическая толерантность – это неспособность организма образовывать иммунитет при действии антигена (она развивается при применении иммунодепрессантов, при химеризме). Ее нужно отличать от естественной иммунологической толерантности – от неспособности организма в нормальных условиях образовывать антитела против собственного белка. Она объясняется ролью супрессоров, которые тормозят образование таких антител. Химеры - в иммунологическом смысле – это организмы, содержащие разные антигены – не только свои. Причины развития химеризма: введение чужеродного Аг эмбриону (при несозревшей системе иммуногенеза); введение Аг после облучения организма; введение очень больших доз Аг → происходит активация супрессоров → подавляется выработка антител к введѐнному Аг, что повлечѐт безнаказанное существование в организме чужеродного Аг (химеризм). Химеризм может привести к очень опасному осложнению – чужие лимфоциты существуют в организме хозяина безнаказанно имогут начать вырабатывать антитела против тканей хозяина. Это действие трансплантата против хозяина называется рант – болезнь (болезнь малого роста – у детей это проявляется нарушением физического развития, с повреждением и недостаточной функцией всех внутренних органов, склонностью к новообразованиям, инфекционным заболеваниям). 32 Лекция № 3 Тема: Расстройство кровообращения План: 1. 2. 3. 4. 5. Виды расстройства кровообращения Артериальное и венозное полнокровие Артериальное малокровие Нарушения проницаемости стенок сосудов Нарушения лимфообращения 1. Виды расстройства кровообращения Кровообращение – перемещение крови в кровеносной системе, обеспечивающее обмен веществ в тканях организма. Кровоток обусловлен наличием определенного градиента давлений между артериальным и венозным отделами кровеносной системы. Каждый отдел кровяного русла имеет свой набор адаптивных реакций в зависимости от своей структуры и функции. В морфо - функциональном отношении выделяют следующие типы сосудов: 1. Сосуды распределения – артерии эластического и эласто - мышечного типа. 2. Сосуды сопротивления – мелкие артерии, артериолы, венулы, мелкие вены. 3. Сосуды обмена веществ – капилляры и венулы. 4. Сосуды шунтирования – артерио - венозные анастомозы трѐх типов: простого, замыкательного и гломического. 5. Емкостные сосуды – венозные коллекторы и внутриорганные вены. Механизмы ауторегуляции периферического кровообращения: 1. Химический механизм – раскрытие мелких сосудов под влиянием биологически активных веществ. 2. Механическая реакция просвета мелких сосудов под влиянием сокращения мышц или усиленной работы желез внутренней секреции. 3. Реакция Бейлиса – Остроумова – расширение просвета сосудов мышечного типа при малом их кровенаполнении и сохранение его при усиленном притоке крови. Причины нарушения кровообращения: 33 1. Патология сердца, легких, грудной клетки и диафрагмы, оказывающая влияние на наполнение камер сердца. 2. Патология скелетной мускулатуры и связочного аппарата, нарушающая приток крови к сердцу по венам. 3. Патология эндокринных желез, оказывающих влияние на артериальное давление, обмен электролитов сосудистой стенки (надпочечники, гипофиз). 4. Патология коркового и мозгового вещества почек, влияющих через систему ренин – ангиотензина и простогландинов на артериальное давление. 5. Изменение тонуса артериол и венул, влияющее на сопротивление кровотоку. 6. Изменения реологических свойств крови, ее вязкости, обусловленные нарушениями со стороны свертывающей системы крови и свойств ее форменных элементов, их соотношения с плазмой. По патогенетическим механизмам различают 3 типа нарушения кровообращения: 1. Нарушение кровенаполнения – полнокровие и малокровие. 2. Нарушение сосудистой проницаемости – кровотечение, кровоизлияния, плазморрагия. 3. Нарушение реологических свойств крови (исследование реологических свойств крови основано на исследовании вязкости цельной крови при различных скоростях сдвига, вязкости плазмы, агрегации эритроцитов, деформируемости эритроцитов) – стаз, тромбоз, эмболия, шок. 2. Артериальное и венозное полнокровие Артериальное полнокровие (гиперемия) – увеличение кровенаполнения органа или его части вследствие повышения притока артериальной крови при нормальном венозном оттоке. Артериальная гиперемия может быть общей и местной. Существует физиологическая и патологическая артериальная гиперемия. Их различает два критерия — адекватность и адаптивность. • Адекватность — соответствие артериальной гиперемии изменению функции и метаболизма в органах и тканях. • Адаптивность — наличие (или отсутствие) приспособительного биологического значения артериальной гиперемии в каждом конкретном случае. 34 Физиологическая артериальная гиперемия Физиологическая артериальная гиперемия адекватна воздействию и имеет адаптивное значение. Она может быть функциональной и защитноприспособительной. • Функциональная. Развивается в органах и тканях в связи с увеличением уровня их функционирования (например, гиперемия в сокращающейся мышце или в усиленно работающем органе). • Защитно-приспособительная. Развивается при реализации защитных реакций и процессов (например, в очаге воспаления либо вокруг чужеродного трансплантата, зоны некроза или кровоизлияния). В этих случаях артериальная гиперемия способствует доставке в ткани кислорода, субстратов метаболизма, лимфоцитов, других клеток и агентов, необходимых для реализации местных защитных и восстановительных реакций. Патологическая артериальная гиперемия Патологическая артериальная гиперемия не адекватна воздействию, не связана с изменением функции органа или ткани и играет дизадаптивную — повреждающую роль. Патологическая гиперемия сопровождается нарушениями кровоснабжения, микрогемоциркуляции, транскапиллярного обмена, иногда — кровоизлияниями и кровотечениями. Примеры. • Патологическая артериальная гиперемия головного мозга при гипертензивном кризе. • Патологическая артериальная гиперемия различных органов и тканей, развивающаяся по нейромиопаралитическому механизму [например, в органах брюшной полости после асцита; в коже и мышцах конечности после снятия длительно наложенного жгута; в зоне хронического воспаления; в месте длительного (несколько часов) воздействия тепла — солнечного, при использовании грелки, горчичников; в регионе с симпатической денервацией]. Виды патологической артериальной гиперемии Нейропаралитическая – расширение артерий и артериол в результате выключения влияния сосудосуживающих симпатических нервов – при их повреждении, при действии химических веществ, выключающих выделение норадреналина или его действие на сосуд. 35 Нейротоническая – при возбуждении нервных волокон, вызывающих расширение сосудов – парасимпатических, где они есть (в сосудах языка, слюнных желез и органов малого таза) или других сосудорасширителей (например, вазодилятаторов симпатической нервной системы, или выделяющих гистамин). Коллатеральная гиперемия возникает в связи с затруднением кровотока по магистральному артериальному стволу закрытому тромбом. В этих случаях кровь устремляется по коллатеральным (окольным) сосудам. Постишемическая гиперемия (гиперемия после ишемии) развивается после устранения фактора (опухоль, жидкость), сдавливающего артерию. Вакантная гиперемия (лат. Vacuus – пустой) развивается в связи с уменьшением барометрического давления. Она может быть общей (возникает у водолазов при быстром подъеме из области повышенного давления) и местной (медицинские банки). Воспалительная гиперемия является постоянным спутником воспаления. Рисунок 1 - Основные проявления артериальной гиперемии. Проявления артериальных гиперемий Проявления артериальных гиперемий приведены на рисунке. • Увеличение числа и диаметра артериальных сосудов в зоне артериальной гиперемии. • Покраснение органа, ткани или их участка вследствие повышения притока артериальной крови, расширения просвета артериол и прекапилляров, увеличения числа функционирующих капилляров, «артериализации» венозной крови. 36 • Повышение температуры тканей и органов в регионе гиперемии в результате притока более тѐплой артериальной крови и повышения интенсивности обмена веществ. • Увеличение лимфообразования и лимфооттока вследствие повышения перфузионного давления крови в сосудах микроциркуляторного русла. • Увеличение объѐма и тургора органа или ткани в результате возрастания их крове - и лимфонаполнения. • Изменения в сосудах микроциркуляторного русла: Увеличение диаметра артериол и прекапилляров. - Возрастание числа функционирующих капилляров (т.е. капилляров, по которым протекают плазма и форменные элементы крови). Ускорение тока крови по микрососудам. - Уменьшение диаметра осевого «цилиндра» (потока клеток крови по центральной оси артериолы) и увеличение ширины потока плазмы крови с малым содержанием в ней форменных элементов вокруг этого «цилиндра». Причина: увеличение центростремительных сил и отбрасывание клеток крови к центру просвета сосудов в связи с ускорением тока крови в условиях артериальной гипертензии. Венозная гиперемия – увеличение количества крови в капиллярах в результате затруднѐнного оттока крови по венам (при сдавлении, закупорок вен, при повышении вязкости крови в результате ее сгущения). Венозное полнокровие (застойная гиперемия) – повышенное кровенаполнение органа или ткани в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови, приток крови при этом не изменен или уменьшен. Застой венозной крови приводит к расширению вен и капилляров, замедлению в них кровотока, к развитию гипоксии (hypoxia; греч. hypo- + лат. oxy [genium] кислород; синоним: кислородное голодание, кислородная недостаточность), которая является основным патогенетическим фактором, определяющим изменения в органах при венозном полнокровии. Венозное полнокровие может быть общим и местным, острым и хроническим. Общее венозное полнокровие — один из самых частых типов общих нарушений кровообращения и является одним из клинических проявлений сердечной или легочно-сердечной недостаточности. Сущность общего венозного полнокровия состоит в перераспределении объема крови в общем круге кровообращения с накоплением ее в венозной части большого круга 37 кровообращения (полых венах, а иногда и в сосудах легких) и уменьшением в артериальной части. Общее венозное полнокровие может быть как острым, так и хроническим. Острое общее венозное полнокровие является проявлением синдрома острой сердечной недостаточности и гипоксии (асфиксии). В результате гипоксии повреждается гистогематический барьер и резко повышается проницаемость капилляров. В тканях наблюдаются венозный застой, плазматическое пропитывание (плазморрагия), отек, стазы в капиллярах и множественные диапедезные кровоизлияния. В паренхиматозных органах (селезенка, почки) появляются дистрофические и некротические изменения. Наиболее характерные изменения при остром общем венозном полнокровии развиваются в легких и в печени. Хроническое общее венозное полнокровие развивается при синдроме хронической сердечной или легочно-сердечной недостаточности. При внешнем осмотре больного, как с острым, так и с хроническим общим венозным полнокровием обращает на себя внимание цианоз (синюшность кожных покровов). Также обычно выражен отек кожи и подкожной клетчатки вследствие того, что лимфатические сосуды также расширены и переполнены лимфой. Органы и ткани при венозном полнокровии увеличиваются в объеме, становятся синюшными вследствие повышенного содержания восстановленного гемоглобина и плотными из-за сопутствующего нарушения лимфообращения и отека, а позже — из-за разрастания соединительной ткани. Печень при хроническом венозном застое увеличивается, плотная, ее края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом («мускатная печень»). Необходимо отметить, что во всех внутренних органах при венозном застое в результате кислородного голодания происходит огрубение, уплотнение коллагеновых волокон стромы и развивается явление, которое принято называть застойным уплотнением органа. В легких при длительном венозном застое развивается так называемое бурое уплотнение легких. Это результат хронической недостаточной работы левого желудочка сердца. Наблюдаемая при венозном застое гипоксия, повышенное давление внутри сосудов ведут к нарушению проницаемости капилляров и венул. В серозных полостях – скапливается жидкость (в брюшной полости – асцит, в полости перикарда – гидроперикард, в плевральной полости – гидроторакс). 38 Таким образом, при хроническом венозном полнокровии легких развиваются два типа изменений: застойное полнокровие, гипертония в малом круге кровообращения и разрастание соединительной ткани, т. е. склероз. Местное венозное полнокровие чаще всего возникает при затруднении оттока венозной крови от определенного органа или части тела в связи с закрытием просвета вены (тромбом) или сдавлением ее извне (прорастания вены опухолью), а также наложения «венозного» жгута. В отдельных случаях предрасполагающим моментами венозной гиперемии являются конституциональная слабость эластического аппарата вен, недостаточное развитие и пониженный тонус гладкомышечных элементов их стенок. Профессии, требующие ежедневного длительного пребывания в вертикальном положении, способствуют венозной гиперемии в дистальных отделах нижних конечностей у лиц с конституционно обусловленной неполноценностью эластических и гладкомышечных элементов стенки венозных сосудов. Особой разновидностью местного венозного полнокровия считается коллатеральное венозное полнокровие. Оно возникает, например, при циррозе печени, а также при тромбозе воротной или печеночной вен (синдром Бадда-Киари), следствием которых становится сброс венозной крови, оттекающей из кишечника, в обход печени через порто-кавальные анастомозы (вены пищевода, желудка, передней брюшной стенки, таза). Общая симптоматика при венозной гиперемии связана с уменьшением объемной скорости кровотока и переполнением сосудов кровью, гемоглобин которой преимущественно редуцирован. В результате этого ткани испытывают недостаточность кровоснабжения и гипоксию. Тонкостенные вены могут сдавливаться в участках резкого повышения гидростатического тканевого давления, например, в очагах воспаления. Продолжительный венозный застой сопровождается значительными изменениями элементов стенки вены и их атрофией. Наряду с этим на участке местной венозной гиперемии происходит заместительное разрастание соединительной ткани (склероз). Классическим примером является цирроз печени, вызванный венозным застоем при недостаточности функции сердца. 3. Артериальное малокровие Ишемия развивается в результате уменьшения притока крови в капилляры по артериям за счет уменьшения просвета артерии или артериолы 39 (причины: спазм при боли, гневе, страхе, атеросклероз, склероз внутренней оболочки сосуда при сифилитическом поражении, сдавлении рубцом, опухолью, закупорке тромбом или эмболом). Крови в капиллярах мало – цвет участка бледный. Мало притекает горячей крови по артериям – участок холодный. В капиллярах мало крови – низкое гидростатическое давление – воды из сосуда выходит мало – объем участка уменьшается. Последствия ишемии – к ткани поступает мало кислорода (или совсем не поступает) – нарушается обмен веществ, накапливаются недоокисленные продукты и продукты распада белка, раздражаются рецепторы – появляется боль. При полном отсутствии крови в течение 2-х часов орган погибает, развивается его инфаркт (некроз). При этом в органе образуются токсические продукты в результате распада белка и других веществ. Эти продукты, попадая в общее русло крови, могут вызвать резкое падение артериального давления и другие тяжелые последствия (вплоть до гибели организма, если развился некроз большого участка тела). Критический период ишемии для разных органов различный: для печени 20-30 минут, для почек 40-60 минут, для тонкой кишки 3 часа, для мышцы конечностей 6 часов (это имеет значение при пересадке органов). В зависимости от причины и условий возникновения различают следующие виды малокровия: 1. Ангиоспастическое (рефлекторное) малокровие возникает вследствие спазма артерии в связи с действием различных раздражителей. Например, болевое раздражение может вызвать спазм артерий и малокровие определенных участков тела. Таков же механизм действия сосудосуживающих лекарственных препаратов (например, адреналина). Ангиоспастическая ишемия появляется и при отрицательных эмоциональных аффектах («ангиоспазм неотреагированных эмоций»). 2. Обтурационное малокровие развивается вследствие закрытия просвета артерии тромбом или эмболом, в результате разрастания соединительной ткани в просвете артерии при воспалении ее стенки (облитерирующий эндартериит), сужения просвета артерии атеросклеротической бляшкой. Обтурационная ишемия в связи с тромбозом артерии нередко завершает ангиоспазм. И, наоборот, ангиоспазм дополняет обтурацию артерии. 3. Компрессионное малокровие появляется при сдавлении артерии опухолью, выпотом, жгутом, лигатурой. 40 4. Ишемия в результате перераспределения крови наблюдается тогда, когда большая масса крови устремляется в ишемизированную ранее область тела. Такова, например, ишемия головного мозга при извлечении жидкости из брюшной полости. Значение и последствия малокровия различны и зависят от особенностей причины и продолжительности ее действия. Так, малокровие вследствие спазма артерий обычно непродолжительно и не вызывает особых расстройств. Однако при длительных спазмах возможно развитие дистрофических изменений и даже ишемического некроза (инфаркт). Острое обтурационное малокровие особенно опасно, так как нередко ведет к инфаркту. Если закрытие просвета артерии происходит медленно, то кровообращение может быть налажено с помощью коллатералей и последствия такой анемии могут быть незначительными. Однако длительно существующее малокровие рано или поздно ведет к атрофии паренхиматозных элементов и склерозу. 4. Нарушения проницаемости стенок сосудов Кровотечение (геморрагия) — выход крови из просвета кровеносного сосуда или полости сердца в окружающую среду (наружное кровотечение) или в полости тела (внутреннее кровотечение). Кровоизлияние — частный вид кровотечения, при котором кровь накапливается в тканях. Существуют следующие виды кровоизлияния: - гематома — скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением ее целости и образованием полости; - геморрагическое пропитывание — кровоизлияние при сохранении тканевых элементов; - кровоподтеки (экхимозы) — плоскостные кровоизлияния; - петехии — мелкие точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Причины кровотечения (кровоизлияния) могут быть следующие: - разрыв стенки сосуда — при ранении, травме стенки сосуда или развитии в ней патологических процессов: воспаления, некроза, аневризмы; разъедание стенки сосуда, которое чаще возникает при воспалении, некрозе стенки, злокачественной опухоли; 41 - повышение проницаемости стенки сосуда, сопровождающееся диапедезом эритроцитов (от греч. dia — через и реdao — скачу). Диапедезные кровоизлияния возникают из сосудов микроциркуляторного русла, имеют вид мелких, точечных. Исход кровоизлияния: рассасывание крови, образование "ржавой" кисты (ржавый цвет обусловлен накоплением гемосидерина), инкапсуляция или прорастание гематомы соединительной тканью, присоединение инфекции и нагноение. 5. Нарушения лимфообращения и содержания тканевой жидкости Нарушения лимфообращения клинически и морфологически проявляются главным образом в виде недостаточности лимфооттока, формы которой могут быть различными. Первые проявления нарушения лимфооттока — это застой лимфы и расширение лимфатических сосудов. Компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на застой лимфы является развитие коллатералей и перестройка лимфатических сосудов, которые превращаются в тонкостенные широкие полости (лимфангиоэктазии). Проявлением декомпенсации лимфообращения является лимфогенный отек, или лимфедема. Лимфедема – патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области (чаще всего – нижних конечностей). Отек при лимфедеме развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Лимфедема бывает: • местная (регионарная); • общая. Как общая, так и местная лимфедема может быть по течению острой и хронической. Хроническая местная лимфедема бывает врожденной и приобретенной. Врожденная лимфедема связана с гипоплазией или аплазией лимфатических узлов и сосудов нижних конечностей. ипоплазия (hypoplasia; греч. hypo- + plasis формирование, образование; синоним гипогенезия) недоразвитие ткани, органа, части тела или целого организма, связанное с нарушениями эмбриогенеза. Гипоплазия относится к порокам 42 развития. Крайним ее выражением является аплазия — врожденное отсутствие органа или части тела. Приобретенная хроническая местная лимфедема развивается в связи со сдавлением (опухоль) или запустеванием лимфатических сосудов. На фоне лимфедемы развивается стаз лимфы (лимфостаз), белковые тромбы, что сопровождается повышением проницаемости и даже разрывом лимфатических капилляров и лимфорреей. С внутренней лимфорреей связано развитие хилезного асцита и хилоторакса. Хилезный асцит — накопление хилезной жидкости в брюшной полости при резком застое лимфы в органах или при повреждении лимфатических сосудов кишечника и его брыжейки. Хилезная жидкость белая, напоминает молоко. Хилез - это лабораторное понятие, которое обозначает внешний вид сыворотки крови, сданной на анализ («молочная» или хилезная из-за большого количества микрочастиц жира). Хилоторакс — накопление хилезной жидкости в плевральной полости в связи с: • повреждением грудного протока во время операции или при введении лекарственных препаратов; • обтурацией (лат. obturatio — закупоривание) — закупорка полого анатомического образования (кровеносного сосуда, желчного протока, мочеточника, бронха, кишечника и т. д.) с нарушением его проходимости. Нарушение проходимости может развиваться как в связи с патологией в пределах полого органа, так и из-за его сдавления извне (например, опухолью). Значение недостаточности лимфатической системы определяется, прежде всего, нарушениями тканевого метаболизма. Нарушения содержания тканевой жидкости Содержание тканевой жидкости зависит прежде всего от состояния крово - и лимфообращения и уровня сосудисто-тканевой проницаемости. Оно определяется также состоянием крови и лимфы, клеток и межклеточного вещества, где накапливается тканевая жидкость. Регулируется содержание тканевой жидкости нейрогуморальными механизмами, при этом большое значение придается альдостерону и антидиуретическому гормону гипофиза. 43 Тканевая жидкость бедна белками (до 1%) и связана в клетках с белковыми коллоидами, а в соединительной ткани — с белками и гликозамингликанами основного вещества. Основная ее масса находится в межклеточном веществе. Нарушения содержания тканевой жидкости выражаются в увеличении или уменьшении ее количества. Увеличение количества тканевой жидкости приводит к развитию отека или водянки. При этом в тканях или в полостях тела накапливается отечная жидкость, или транссудат (от лат. trans — через, sudare — пропотевать). Эта жидкость прозрачна, содержит не более 2% белка и плохо связывается белковыми коллоидами. На развитие отека оказывают влияние следующие факторы: - гидростатическое давление крови; - коллоидно-осмотическое давление плазмы; - проницаемость капиллярной стенки; - задержка электролитов и воды (или лимфы). По механизму возникновения отеки делят на: - застойные (механические); - онкотические (уменьшение величины коллоидно - осмотического давления плазмы); - мембраногенные (повышение проницаемости мембран); - лимфогенные (застой лимфы). В зависимости от причины возникновения отеки классифицируют на: - застойные (тромбоз); - сердечные (сердечная недостаточность); - почечные (задержка натрия и воды, понижение онкотического давления при протеинурии); - дистрофические (недостаточность содержания белков в пище, развивающаяся гипопротеинемия приводит к понижению онкотического давления в плазме); - воспалительные; - аллергические - токсические; - невротические; - травматические (все обусловлены повышением сосудистой проницаемости). Накопление отечной жидкости в подкожной клетчатке имеет название анасарки (от греч. ana — над и sarcos — мясо), в полости сердечной сорочки 44 — гидроперикарда, в плевральной полости — гидроторакса, в брюшной полости — асцита (от греч. ascos — мешок), в полости влагалищной оболочки яичка — гидроцеле, накопление ликвора в желудочках мозга называется гидроцефалией. Внешний вид тканей и органов при отеке характерен. Отеки на коже появляются в рыхлой подкожной соединительной ткани, прежде всего на коже век, под глазами, на тыле кистей рук, на лодыжках, а затем постепенно распространяются на все туловище. Кожа становится бледной, как бы натянутой, морщины и складки сглаживаются, при надавливании остаются долго не исчезающие углубления. При разрезе такой кожи выделяется прозрачная жидкость. Жировая клетчатка становится бледно-желтой, блестящей, слизеподобной. Легкие при отеке тяжелые, увеличенные в размерах, приобретают тестообразную консистенцию, с поверхности разреза стекает большое количество прозрачной пенистой жидкости. Головной мозг увеличен, субарахноидальные пространства и желудочки растянуты прозрачной жидкостью. Вещество мозга на разрезе блестит, кровь, вытекающая из капилляров, ввиду перикапиллярного отека быстро растекается по поверхности разреза. Отек мозга нередко сочетается с его набуханием, которое в ряде случаев доминирует. При набухании мозга происходит резкая его гидратация, особенно белого вещества, извилины сглаживаются, полости желудочков уменьшаются Почки при отеке увеличены, капсула снимается легко, они бледные с поверхности и на разрезе. Слизистые оболочки набухшие, полупрозрачные, желатиноподобные. Нарушения содержания тканевой жидкости (исходы отеков и эксикоз) Воспалительные отеки, наблюдающиеся вокруг очага воспаления (так называемый перифокальный отек), обусловлены повышением проницаемости капиллярных мембран. Таков же механизм аллергических, токсических, невротических и травматических отеков. Таким образом, отеки, возникающие от разных причин при различных болезнях и патологических процессах, нередко имеют общие механизмы. Исходы отека во многих случаях могут быть благоприятными — отечная жидкость рассасывается. При длительном отеке в тканях развивается гипоксия, приводящая к дистрофии и атрофии паренхиматозных клеток и 45 развитию склероза. Значение отеков определяется характером их причины, локализацией, распространенностью. Аллергические отеки, например, скоропреходящи, сердечные, почечные существуют длительное время и от них зависит нередко исход заболевания. Отек головного мозга или легких часто является причиной смерти, водянка полостей приводит к нарушению деятельности органов (легких — при гидротораксе, сердца — при гидроперикарде, кишечника — при асците), а отек конечности не представляет обычно какой-либо опасности. В отечных тканях часто возникают воспаление, некроз, изъязвление, что связано с трофическими нарушениями, аутоинфекцией. Транссудат в полостях тела по той же причине может стать основой для образования воспалительной природы жидкости, т. е. перейти в экссудат (например, развитие перитонита на фоне асцита — асцит-перитонит). Уменьшение количества тканевой жидкости носит название обезвоживания (дегидратация), или экс и коза (от siccus — сухой). Внешний вид людей при эксикозе весьма характерен: заостренный нос, запавшие глаза, щеки, сморщенная, дряблая кожа, сильное исхудание. При этом кровь становится густой и темной, поверхности серозных оболочек — сухими или покрываются слизеподобной тягучей массой. Органы уменьшены, капсула их становится морщинистой. Эксикоз встречается при быстрой потере большого количества жидкости, что характерно для холеры, длительных поносов, диспепсии. Иногда обезвоживание наблюдается при коматозных состояниях, например, при энцефалите 46 Лекция № 4 Тема: Нарушения тканевого питания, обмена веществ и роста тканей План: 1. Гипобиотические процессы (дистрофия, гипотрофия, атрофия) 2. Гипербиотические процессы (гипертрофия и гиперплазия, регенерация) Все ткани организма, каждая клетка, требуют известного количества необходимых питательных веществ. Клетка получает из крови кислород и питательные вещества, которые она перерабатывает, строит из них свою протоплазму, а ненужные продукты обмена выделяет обратно в кровь. В этом и состоит обмен веществ в клетке. Во время обмена веществ происходит соединение питательных веществ с кислородом, т. е. их окисление, или сгорание. Теплота тела, так называемая животная теплота, образуется за счет окисления питательных веществ. Обмен веществ обусловливает также процессы созидания — построения новых клеток и их рост. Процессы усвоения питательных веществ называются ассимиляцией, а процессы распада сложных по своему строению питательных веществ на более простые — диссимиляцией. И. П. Павлов доказал, что нервная система обладает особой трофической функцией, что вся жизнедеятельность организма, все органы и ткани находятся под постоянным влиянием трофических нервных волокон, которые рефлекторно регулируют все трофические процессы в клетках и тканях. Экспериментально доказано, что, производя нарушения в центральной нервной системе, можно вызвать трофические изменения в различных тканях. И. П. Павлов открыл особые, трофические нервы, проходящие в составе ветвей блуждающего и симпатического нервов, которые ослабляют или усиливают трофические процессы в тканях организма. Дистрофическими процессами в клетках и тканях называют различные нарушения в обмене веществ (питания) клеток, в их функции и строении. Иногда в клетках лишь откладываются какие-либо вещества, например, капельки жира, или клетка разбухает от излишнего количества воды. В других случаях в клетках нарушаются процессы усвоения питательных продуктов (ассимиляция), в связи, с чем изменяется сам состав (строение) их или же в них откладываются чужеродные для них вещества. В результате 47 всех этих дистрофических процессов функция клетки изменяется, а впоследствии клетка может и погибнуть. В нормальной клетке, как и во всем организме, происходят белковый, углеводный и жировой обмены веществ. При нарушении белкового обмена наблюдается зернистая и слизистая дистрофия, гиалиноз и амилоидоз. Зернистая дистрофия характеризуется появлением в протоплазме клеток мелких зернышек, состоящих из белкового вещества; на вид ткань становится мутной, тусклой. При гиалинозе в клетках появляются стекловидные вещества. Гиалиноз часто наблюдается в мелких артериях почек и головного мозга; это ведет к их склерозу, в результате чего сосуды суживаются, и питание тканей нарушается. При хронических гнойных воспалениях во многих органах (почки, печень, селезенка) происходит амилоидоз, когда в межклеточных пространствах отлагается амилоид, особое белковое вещество, по внешнему виду напоминающее гиалин. Значительные отложения амилоида сдавливают паренхиматозные клетки и вызывают их атрофию с последующей гибелью. Слизистая дистрофия наблюдается при некоторых формах воспаления слизистых оболочек; последние выделяют большие количества слизи. Слизистая дистрофия поражает преимущественно соединительную ткань. При микседеме (заболевание щитовидной железы) возникает ослизнение соединительной ткани кожи и отложение в ней слизистого вещества. При нарушении жирового обмена происходит жировая дистрофия в межуточной ткани или в самих паренхиматозных клетках. Нормально в подкожной клетчатке и межуточной ткани внутренних органов содержится известное количество жира, который является энергетическим запасом, постоянно пополняемым и расходуемым для нужд организма. При нарушении жирового обмена эти отложения становятся чрезмерными, и тогда они являются уже причиной различных патологических процессов. Например, при значительном общем ожирении вокруг сердца, под эпикардом, отлагается значительное количество жира. Затем жировая ткань проникает между мышечными волокнами и сдавливает их, что в дальнейшем приводит к атрофии мышечных клеток. Ожирение сердца вызывает сердечную недостаточность. При жировой дистрофии в протоплазме клеток появляются мелкие капли жира, которые постепенно могут заполнить всю клетку и 48 привести к ее гибели. К липоидным жироподобным веществам относится и холестерин. Большое значение в патологии имеют отложения холестерина во внутренней оболочке стенки артерий, что является одной из причин атеросклероза. При нарушениях углеводного обмена развивается сахарная болезнь, при которой количество сахара (глюкозы) в крови значительно повышается и его избыток выделяется почками. С пищей в организм поступают различные соли, которые имеют огромное значение для функции его отдельных клеток и тканей. Нарушения минерального обмена приводят к тяжелым заболеваниям. При расстройстве функций отдельных желез внутренней секреции, а также при некоторых авитаминозах нарушается солевой обмен. При рахите уменьшается количество фосфора в крови и тканях, происходит недостаточное обызвествление костей. При недостаточной функции паращитовидных (околощитовидных) желез развивается тетания, при которой отмечается недостаток в организме солей извести (кальция). Соли извести откладываются в стенках артерии при атеросклерозе. На месте омертвевшей ткани разрастается межуточная ткань, в которой при заживлении патологического процесса часто откладываются соли извести. При заживлении туберкулезного процесса в легких и лимфатических узлах нередко происходит обызвествление, или петрификация > туберкулезного очага. При некоторых нарушениях белкового обмена продукты белкового распада — кристаллы мочевой кислоты и мочекислые соли — выпадают в суставные хрящи, сухожильные влагалища и пр. Эта болезнь, при которой опухают и деформируются суставы, главным образом пальцев рук и ног называется подагрой. Иногда при нарушении минерального обмена различные соли выпадают из раствора в виде плотных, даже каменистых образований, так называемых камней, или конкрементов Такие камни образуются преимущественно в мочевых и желчных путях: почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, желчном пузыре, желчных протоках. Образованию камней способствует воспаление слизистой оболочки органа или протока, сгущенная слизь (комочки слизи), слущенный эпителий, скопление бактерий, являющиеся основой, в которую выпадают соли из раствора. Кроме того, выпадению солей способствует застой секрета 49 (например, желчи и желчных протоках). Камни состоят из разных солей и имеют разное строение. ГИПОТРОФИЯ — тип дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребѐнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. Гипотрофия - хроническое расстройство питания, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения и характеризующееся снижением массы тела. Встречается преимущественно у детей до 2 лет, чаще первого года жизни. По времени возникновения делятся гипотрофии на врожденные и приобретенные. Врожденные гипотрофии могут быть обусловлены патологическим течением беременности, сопровождающимся нарушением кровообращения в плаценте, внутриутробным инфицированием плода; заболеваниями самой беременной, неправильным ее питанием, курением и употреблением алкоголя, возрастом (моложе 18 или старше 30 лет), воздействием производственных вредностей. Приобретенная гипотрофия может быть вызвана недокармливанием, затруднением сосания, связанного с неправильной формой сосков или при тугой молочной железе; недостаточным количеством молочной смеси при искусственном вскармливании, качественно неполноценным питанием; частыми болезнями ребенка, недоношенностью, родовой травмой, пороками развития, нарушением кишечного всасывания при многих заболеваниях обмена веществ, патологией эндокринной системы (сахарный диабет и др.). Симптомы и течение. Зависят от выраженности гипотрофии. В связи с этим различают гипотрофию I, II и III степени. I степень: толщина подкожной клетчатки снижается на всех участках тела, кроме лица. В первую очередь истончается на животе. Дефицит массы составляет 11- 20 %. Прибавка в весе замедляется, рост и нервнопсихическое развитие соответствуют возрасту. Самочувствие обычно удовлетворительное, иногда отмечается расстройство аппетита, сна. Кожа бледная, тонус мышц и эластичность тканей немного ниже нормы, стул и мочеиспускание обычные. II степень: подкожная клетчатка на груди и животе почти исчезает, на лице значительно истончается. Ребенок отстает в росте и нервнопсихическом развитии. Нарастает слабость, раздражительность, значительно 50 ухудшается аппетит, падает подвижность. Кожа бледная с сероватым оттенком, тонус мышц и эластичность тканей резко снижены. Нередко имеются признаки витаминной недостаточности, рахита, дети легко перегреваются или переохлаждаются. Печень увеличивается, стул неустойчив (запоры сменяются поносами), изменяется его характер (цвет, запах, консистенция) в зависимости от причины гипотрофии. III степень: наблюдается в основном у детей первых 6 месяцев жизни и характерна резким истощением. Подкожная клетчатка исчезает на всех участках тела, иногда сохраняется очень тонкий слой на щеках. Дефицит массы превышает 30 %. Масса тела не возрастает, иногда прогрессивно убывает. Рост и нервно-психическое развитие подавлены, нарастает вялость, замедлены реакции на различные раздражители (свет, звук, боль). Лицо морщинистое, "старческое". Глазные яблоки и большой родничок западают. Кожа бледно-серого цвета, сухая, кожная складка не расправляется. Слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета; эластичность тканей почти утрачена. Дыхание ослаблено, иногда возникают его нарушения. Мочеиспускание редкое, мочи мало. Температура тела ниже нормальной, легко наступает переохлаждение. Часто присоединяется инфекция, которая протекает без выраженных симптомов. При отсутствии лечения ребенок может погибнуть. Атрофией называется уменьшение объема тканей и органов. В старческом возрасте наблюдается физиологическая атрофия тканей и органов: уменьшаются в объеме мышцы и внутренние органы, истончается и теряет свою эластичность кожа. Атрофия тканей происходит и при общем голодании, а также при местном нарушении питания вследствие расстройства кровообращения, например на почве сужения и закупорки кровеносных сосудов. Атрофируется обычно паренхиматозная ткань, а межуточная соединительная ткань, наоборот, разрастается, как бы замещая свободное место, образовавшееся вследствие атрофии паренхимы. Это замещение рабочей ткани соединительной может вызвать даже увеличение органа в своем объеме. Такая гипертрофия называется ложной. Атрофия может наступить вследствие бездействия органа. Если мышцы не работают, они атрофируются, например, у больного при длительном лежании в постели. 51 Атрофия наблюдается при поражении нервной системы, например при параличах. В таких случаях она происходит вследствие бездействия парализованного органа, главным же образом в результате нарушения или прекращения функции трофических нервов, регулирующих обмен веществ и питание тканей. Атрофируются также ткани и органы, подвергающиеся постоянному давлению, например, растущая опухоль вызывает атрофию соседних тканей, даже таких прочных, как костная. Атрофия, если не устранена вызвавшая ее причина, приводит к гибели ткани. 2. Гипербиотические процессы (гипертрофия и гиперплазия, регенерация) Гипертрофия (от греч. hyper – чрезмерно, trophe – питание) – увеличение органа или ткани за счет ее паренхиматозных элементов. Гиперплазия (hyperplasia; греч. hyper- + plasis образование, формирование) – увеличение числа структурных элементов ткани или органа, происходящее за счет деления клеток (свойственна эпителиальной, костной, соединительной тканям). Реализуется как за счет гиперплазии клеток, так и увеличения размеров отдельных клеток. Это происходит в тех случаях, когда функциональная нагрузка велика и длительна, гиперплазия ультраструктур клетки достигает высоких степеней, масса последней увеличивается, и, наблюдая это в светооптическом микроскопе, мы говорим о гипертрофии клетки. В органах, клетки которых не размножаются (миокард, ЦНС), этот процесс выражается исключительно в гиперплазии ультраструктур и соответственно в гипертрофии клеток. Там же, где клетки способны размножаться, орган увеличивается как за счет гипертрофии клеток, так и их гиперплазии. Таким образом, гипертрофия, в принципе, есть «внешнее» выражение высокой степени гиперплазии. Клинико - морфологически различают следующие виды гипертрофии: 1. Рабочая или компенсаторная, которая возникает под воздействием усиленной нагрузки, предъявляемой к органу или ткани. В физиологических условиях примером рабочей гипертрофии является увеличение массы поперечно-полосатой мускулатуры у спортсменов и лиц тяжелого физического труда. В условиях болезни или патологического процесса органу или его части приходится усиленно функционировать. Такой вид 52 гипертрофии обычно встречается в полых органах: желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь. В клинической практике большое значение имеет рабочая гипертрофия сердца. Морфологически различают два вида гипертрофии этого органа: концентрическая – когда происходит утолщение миокарда без расширения полостей сердца и эксцентрическая – сопровождающаяся значительным расширением полостей сердца. Концентрическая гипертрофия развивается, как правило, при артериальной гипертензии и симптоматических артериальных гипертониях и обычно касается стенки левого желудочка. Толщина его стенки может достигать 3-х и более сантиметров (при норме – 1,2см). Эксцентрическая гипертрофия возникает при пороках сердца, когда в его полостях накапливается остаточная кровь. При этом размеры сердца могут достигать больших размеров, как это бывает при аортальных пороках. Микроскопически кардиомиоциты увеличиваются в объеме, неравномерно утолщаются. Их ядра становятся крупными, гиперхромными. Одновременно в строме миокарда увеличивается количество капилляров, увеличивается количество и размеры ультраструктур каждой клетки. Если устранена причина исход рабочей гипертрофии благоприятный. В противном случае происходит декомпенсация гипертрофированного органа с развитием в нем дистрофических, некротических и склеротических процессов. 2. Викарная или заместительная гипертрофия, которая развивается в парных органах при удалении одного из них, или при удалении части органа, например, в печени и легких (когда один орган или часть его выполняет работу вместо других органов). Так, после удаления одной почки другая гипертрофируется, так как несет двойную нагрузку. 3. Гормональная (нейрогуморальная) или коррелятивная гипертрофия. Примером такой гипертрофии в физиологических условиях может явиться увеличение матки при беременности. В условиях патологии такая гипертрофия возникает при нарушении функции эндокринных желез. Примером является акромегалия, возникающая при опухолях передней доли гипофиза, железистая гиперплазия эндометрия при дисфункции яичников. 4. Гипертрофические разрастания, которые чаще возникают при воспалении в виде гиперпластических полипов, кондилом, или же при нарушении лимфообращения и застое лимфы в нижних конечностях, что 53 приводит к развитию слоновости вследствие разрастания соединительной ткани. 5. Кроме того, выделяют патологическую гипертрофию, когда увеличение органа происходит при отсутствии соответствующего стимула. Примерами такой гипертрофии являются гипертрофические варианты циррозов печени. В патологии существует понятие ложной гипертрофии, когда орган увеличен в размерах за счет не паренхиматозных элементов. Примером такой ложной гипертрофии является простое ожирение сердца, когда размеры этого органа увеличиваются за счет разрастания жировой клетчатки. Однако не всегда гипертрофия бывает связана с повышенной функцией органа. При акромегалии наблюдается увеличение кистей, стоп, нижней челюсти, языка, носа, а иногда и внутренних органов вследствие повышения функции передней доли гипофиза. Под влиянием длительного и чрезмерного раздражения также может возникнуть утолщение (гипертрофия) кожи. Противоположным гипертрофии процессом является атрофия. Регенерация - образование новой ткани на месте погибшей, отмершей ткани. Регенерация бывает физиологической, репаративной и патологической. Репаративной называют регенерацию, происходящую после повреждения или утраты какой-либо части тела. Выделяют типичную и атипичную репаративную регенерацию. Репаративная, или восстановительная регенерация - это восстановление клеток и тканей взамен погибших из-за различных патологических процессов. Она чрезвычайно разнообразна по факторам, вызывающим повреждения, по объемам повреждения, а также по способам восстановления. Повреждающими факторами, например, могут быть механическая травма, оперативное вмешательство, действие ядовитых веществ, ожоги, обморожения, лучевые воздействия, голодание и другие болезнетворные агенты. Наиболее широко изучена репаративная регенерация после механической травмы. Процесс регенерации очень близок, фактически идентичен гиперпластическому процессу (размножение клеток и внутриклеточных структур). Различаются они тем, что гиперплазия (гипертрофия) обычно возникает в связи с необходимостью усиления функции, а регенерация — с «целью» нормализации функции при повреждении органа и убыли части его массы. Раньше считали, что регенерация ограничивается лишь органным и 54 тканевым уровнями. Теперь стало очевидным, что физиологическая и репаративная регенерация — явление универсальное, свойственное не только тканевому и клеточному уровням, но и внутриклеточному, включая молекулярный (регенерация поврежденной структуры ДНК). Так, после патогенного воздействия и повреждения ДНК происходит ее «залечивание», осуществляемое последовательной работой репаративных ферментов. Они «узнают» поврежденный участок, расширяют его, т.е. как бы очищают место повреждения, а затем «застраивают» образовавшуюся брешь по комплементарной неповрежденной нити ДНК и «сшивают» встроенные нуклеотиды. Самым замечательным в процессе репарации ДНК является то, что она как бы в миниатюре повторяет те главные звенья регенераторного процесса, которые мы привыкли наблюдать при его развертывании на тканевом уровне,— повреждение, ферментативное расщепление омертвевших тканей и очищение зоны повреждения в пределах здоровых тканей, заполнение образовавшегося дефекта новообразованной тканью того же типа (полная регенерация) или соединительной тканью (неполная регенерация). Это свидетельствует о том, что при всем кажущемся бесконечном разнообразии процессов, развертывающихся в организме, каждый из них в принципе протекает по некоторой универсальной, общей для всех уровней организации типовой схеме. Регенерация, протекающая на молекулярном и ультраструктурном уровнях, ограничивается клетками, и поэтому она получила название внутриклеточной. Структурное обеспечение приспособления организма к повседневным влияниям окружающей среды обеспечивается соответствующими колебаниями интенсивности физиологической регенерации, которая в случае болезни резко усиливается и принимает характер репаративной. Репаративная регенерация может быть полной и неполной. Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, которая идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная регенерация. При неполной регенерации, или субституции, дефект замещается соединительной тканью, рубцом. Субституция характерна для органов и тканей, в которых преобладает внутриклеточная форма регенерации, либо она сочетается с клеточной регенерацией. Функция органа возмещается в таких случаях путем гипертрофии или гиперплазии окружающих дефект клеток 55 В здоровом, нормальном организме все время происходит физиологическая регенерация клеток: постоянно слущивается отмерший роговой слой эпидермиса и взамен него во внутреннем слое кожи размножаются новые клетки. Такое же слущивание покровного эпителия происходит и на слизистых оболочках. В кровеносных сосудах эритроциты обычно живут 60—120 дней. Следовательно, приблизительно в течение 2 месяцев происходит полное их обновление. Так же систематически восполняются по мере их гибели или отмирания и лейкоциты, и другие форменные элементы крови. Регенерации тканей принадлежит огромное значение в процессе восстановления поврежденных тканей и органов («восстановительная регенерация»). Иначе говоря, без регенерации было бы невозможно какоелибо заживление. Восстановление разрушенной ткани во время воспаления и главным образом по завершении его обозначают термином «регенеративный процесс». При явлениях пролиферации наблюдается образование новых клеток. Развитие грануляционной ткани в процессе воспаления и, особенно в конце его является регенерацией соединительной ткани. Сращение костей после перелома происходит за счет регенерации костной ткани. Часто вновь образующаяся ткань, разрастаясь, по размерам превышает погибшую, в результате чего грануляционная ткань выходит за пределы бывшего воспалительного участка, выступая из раневой поверхности. При срастании костей на месте перелома образуется больше костной ткани, чем ее было до перелома. Поэтому в этом месте кость утолщается и получается так называемая костная мозоль. Быстрее и наиболее значительно разрастается соединительная ткань, в частности костная, а затем эпителиальная. Чем ткань сложнее по строению и чем дифференцированнее ее функция, тем менее способна она к регенерации. Мышечная ткань восстанавливается в очень ограниченных пределах. Наиболее трудно восстанавливается поперечнополосатая мускулатура. Раньше предполагали, что наиболее сложная по своему строению нервная ткань, состоящая из нервных клеток, после гибели последних совершенно не восстанавливается. Однако в настоящее время установлено, что даже и в этих тканях возможны регенеративные процессы. 56 При значительных разрушениях паренхиматозных органов (легкие, печень и пр.), мышечной ткани и др. дефект заполняется соединительной тканью, которая, уплотняясь, превращается в рубцовую. Такая регенерация, когда одна ткань замещается другой, неполноценной тканью, называется неполной. Осуществление процессов восстановления в значительной степени зависит от возраста и устойчивости организма. У молодого, здорового и крепкого человека восстановительные процессы протекают успешнее, чем у старого и ослабленного. Скорость регенеративных процессов, а также их устойчивость зависят от кровоснабжения пораженного органа, от питания больного, условий жизни, состояния нервной системы, ее трофической функции. Экспериментально доказано, что регенерация в денервированных (лишенных нервных связей с центральной нервной системой) органах совсем не происходит или же протекает очень вяло и что регенеративные процессы (как и все другие функции организма) регулируются центральной нервной системой и высшим ее отделом — корой головного мозга. Поэтому каждого больного важно поставить в такие условия, чтобы всячески сохранять его силы и укреплять организм. Больных нужно усиленно питать, предоставив им разнообразную пищу, богатую витаминами, обеспечить им максимальный покой, оберегать их нервную систему от раздражений и переутомления. И физиологическая, и репаративная регенерация в одних органах обеспечивается всеми ее формами — клеточной (митоз, амитоз) и внутриклеточной. В таких же органах и системах, как ЦНС и сердце (миокард), где размножение клеток отсутствует, структурной основой нормализации их функции служит исключительно внутриклеточная регенерация. Таким образом, последняя является универсальной формой регенерации, свойственной всем органам без исключения. Клеточная форма регенерации присуща следующим органам и тканям (костная, кроветворная, рыхлая соединительная, эндотелий, мезотелий, слизистые желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, органов дыхания, кожа, лимфоидная ткань). К органам и тканям, где преобладает внутриклеточная форма регенерации, относят миокард и нервные клетки. 57 В некоторых органах наблюдается клеточная и внутриклеточная форма регенерации – печень, почки, легкие, гладкие мышцы, эндокринные железы, поджелудочная железа, вегетативная нервная система. Морфогенез репаративного процесса складывается из двух фаз – пролиферации и дифференцировки. В первую фазу идет размножение молодых недифференцированных клеток (камбиальных, стволовых или клеток предшественников). Размножаясь, а затем, дифференцируясь, они восполняют убыль высокодифференцированных клеток. Есть и другая точка зрения об источниках регенерации. Допускается, что источником регенерации могут быть высокодифференцированные клетки органа, который в условиях патологического процесса могут перестраиваться, утрачивать часть своих специфических органелл и одновременно приобретать способность к митотическому делению с последующей пролиферацией и дифференцировкой. Исходы процесса регенерации могут быть различными. В одних случаях репаративная регенерация заканчивается формированием части идентичной погибшей – тогда говорят о полной регенерации или реституции. В других – возникает неполная регенерация (субституция). В зоне повреждения образуется не специфическая для данного органа ткань, а соединительная, в дальнейшем подвергающаяся рубцеванию. При этом оставшиеся структуры компенсаторно увеличиваются в своей массе, т.е. гипертрофируются. Возникает регенерационная гипертрофия, которая и является выражением сущности неполной регенерации. Регенерационная гипертрофия может осуществляться двумя путями – гиперплазией клеток (печень, почки, подж. железа, легкие, селезенка и др.) и ультраструктур (гипертрофией клеток – миокард и нейроны головного мозга). Полностью регенерируют в основном те ткани, которым присуща клеточная регенерация, а не полностью регенерируют поперечно-полосатые мышцы, миокард, крупные сосуды. Регенерация, гипертрофия наблюдается в печени, легких, почках, эндокринных железах, ВНС. Патологическая регенерация – извращение регенерационного процесса в сторону гипорегенерации или гиперрегенерации, фактически это неправильно протекающая репаративная регенерация. Примерами такой регенерации и их причинами являются: 1. Ткани не утратили регенераторной способности, но по физическим и биохимическим условиям регенерация принимает избыточный характер, давая в итоге опухолевидные разрастания и приводя к нарушению функции 58 (интенсивное разрастание грануляционной ткани в ранах /избыточные грануляции/, келоидные рубцы после ожогов, ампутационные невромы). 2. Утрата тканями привычных, адекватных темпов регенерации (например, при истощении, авитаминозах, диабете) – длительно незаживающие раны, ложные суставы, метаплазия эпителия – в очаге хронического воспаления. 3. Регенерация носит качественно новый характер в отношении возникших тканей, с этим связана функциональная неполноценность регенерата /например, образование ложных долек при циррозах печени/, а иногда и переход его в новый качественный процесс – опухоль. Регенерация осуществляется под воздействием различных регуляторных механизмов: 1) гуморальные (гормоны, фактор роста) 2) иммунологические (установлен факт переноса лимфоцитами ―регенерационной информации‖, стимулирующей пролиферативную активность клеток различных внутренних органов) 3) нервные 4) функциональные (дозированная функциональная нагрузка). Эффективность процессов регенерации в большой мере определяется условиями, в которых она протекает. Видное значение в этом отношение имеет общее состояние организма. Истощение, гиповитаминоз, нарушение иннервации и др. оказывает значительное влияние на ход репаративной регенерации, затормаживая ее и переводя в патологическую. Существенное влияние оказывает степень функциональной нагрузки, правильное дозирование которой способствует регенерации (восстановление костной ткани при переломах). Скорость репаративной регенерации в известной мере определяется и возрастом, конституцией, обменом веществ, питанием. Имеют значение и местные факторы – состояние иннервации, крово - и лимфообращения, характер патологического процесса, пролиферативная активность клеток. Некрозом называется омертвение ткани. Причиной некроза могут быть различные внешние факторы, воздействующие на организм или отдельные его части: травма, ожоги, воздействие крепких кислот, едких щелочей и пр. Атрофические и дистрофические процессы, о которых говорилось выше, могут закончиться некрозом. При нарушении питания ткани наступают атрофические и дистрофические изменения с ее последующей 59 гибелью. Вследствие закупорки крупной артерии или при облитерации стенок последней ткань гибнет, будучи лишена подвоза питательных веществ и кислорода. Пролежни — тоже омертвение ткани, возникшее в результате нарушения питания кожи; это нарушение вызывается сдавливанием кровеносных сосудов вследствие того, что больной лежит все время в одном положении, например на спине. Пролежни чаще образуются у стариков и ослабленных больных, у которых нарушено кровообращение и понижена устойчивость тканей в результате нервнотрофических расстройств. Некроз, при котором омертвевшие ткани, соприкасаясь с окружающим воздухом, приобретают темный, и даже черный цвет, называется гангреной. Различают сухую гангрену, когда омертвевшая ткань постепенно высыхает, и влажную, когда Облитерация — закрытие, заращение, закупоривание. В омертвевшую ткань проникают гнилостные бактерии, вызывающие ее разложение. Гангрена, при которой внедрение бактерий сопровождается образованием газов, называется газовой. Дегенерация — существует несколько понятий с таким названием: 1. дегенерация — разрушение клеток или органов в процессе развития; 2. дегенерация — ослабление жизнеспособности культуры одноклеточных организмов при неблагоприятных условиях; 3. дегенерация — постепенное разрушение, утрата функциональности частей тела, органов, функций в результате болезни или нарушения кровоснабжения; 4. дегенерация — уменьшение уровня организации в процессе эволюции. Метаплазия — преобразование одного типа ткани в другой, отличающийся морфологически и функционально. Прямая метаплазия (без предшествующего размножения клеток) проявляется при физиологической перестройке ткани (например, окостенение хрящей, метаплазия слизистой оболочки матки при менструации и беременности). Непрямая метаплазия является обычно результатом патологической регенерации (например, мерцательный эпителий бронхов преобразуется в многослойный плоский). Механизм метаплазии недостаточно изучен. Метаплазия может сопровождаться нарушением функции органов, в которых она наблюдается (например, дренажной функции бронха), и способствовать развитию в них 60 инфекционных процессов, а также стать основой опухолевого роста (предрак). Метаплазия (от греч. metaplasso — преобразую) — стойкое изменение типового характера ткани с преобразованием ее в ткань другого типа, но без изменения ее видовой принадлежности. Наблюдается только в тканях двух видов — эпителиальной и соединительной. Примером наиболее частой метаплазии в пределах эпителиальных тканей является преобразование цилиндрического эпителия слизистых оболочек дыхательных, пищеварительных путей, матки и др. в многослойный плоский ороговевающий эпителий. Примером наиболее частой метаплазии в пределах соединительных тканей является преобразование волокнистой соединительной ткани в жировую, костную, хрящевую. Дисплазия - это аномальные изменения в ядрах клеток, цитоплазме, или неправильный рост самих клеток. Эти изменения могут быть незначительными или очень сильно выраженными. Дисплазия (от греч. δυσ dys — нарушение + πλάθω plaseo — образую) — неправильное развитие тканей, органов или частей тела. Это общее название последствий неправильного формирования в процессе эмбриогенеза и постнатальном периоде отдельных частей, органов или тканей организма; изменения размера, формы и строения клеток, тканей или целых органов. Обычно дисплазия врождѐнная, но может проявиться после рождения или даже во взрослом возрасте. 61 Лекция № 5 Тема: Характеристика воспалительного процесса План: 1. Общая характеристика воспалительного процесса 2. Этиология воспаления. Местные и общие признаки воспаления 3. Механизмы развития воспаления 4. Виды воспаления 1.Общая характеристика воспалительного процесса Воспаление – это типический патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение ткани различными повреждающими агентами внутренней среды организма и окружающей среды. Воспаление – это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения, состоящая из сложных, поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы крови и соединительной ткани, которые направлены в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента, и восстановление (или замещение) поврежденных тканей (Чернух А.М., академик РАМН). Воспаление – патологический процесс, сформировавшийся как защитно - приспособительная реакция. Защитно – приспособительное значение воспаления впервые описал И.И.Мечников. Воспаление — сложный патологический процесс, при котором происходит повреждение тканей с перерождением и отмиранием клеток (альтерация) 1, сосудистые расстройства с выхождением в окружающую ткань жидкой части крови и форменных элементов (экссудация) 2, размножение клеток (пролиферация) 3 в пораженном участке. Защитный характер воспаления: 1. Организм, включая воспаление как защитную реакцию, активно локализует очаг повреждения с помощью, так называемого защитного вала (прекращение оттока крови и лимфы и т.д.) препятствуя тем самым распространению патогенного раздражителя по организму. 2. Наряду с отграничительной функцией воспаление создает условия для инактивации (уничтожения) тем или иным способом (фагоцитоз) патогенного раздражителя (и поврежденных им тканевых структур) непосредственно в регионе его действия. 62 3. В очаге воспаления формируются условия для мобилизации разнообразных защитных сил организма специфического и неспецифического характера. Воспаление в то же самое время оказывает повреждающее влияние на организм. Воспаление может сопровождаться расплавлением тканей с формированием свищей и массивных рубцов и т.д. Оценка каждого конкретного воспалительного процесса должна исходить из анализа многих факторов, причины возникновения воспаления, его локализации, интенсивности процесса, исходного состояния организма и т.д. 2. Этиология воспаления. Местные и общие признаки воспаления К внешним факторам, вызывающим воспаление, относятся: механические факторы (инородные тела, трение, сдавление), физические факторы (термические, лучевые – ультрафиолетовые лучи, тепловые лучи, ионизирующая радиация), химические факторы (кислоты, чужеродные белки, различные солевые растворы, фармакологические препараты), биологические факторы (гноеродные кокки, патогенные грибки, простейшие, гельминты, насекомые). К внутренним факторам, вызывающим воспаление, относятся: продукты азотистого обмена, продукты распада опухолей, медиаторы и иммунные комплексы. Местные признаки воспаления Полагают, что уже Цельс (178 г. н.э.) знал 4 основных признака воспаления: (rubor) покраснение, (calor) жар, (tumor) «опухоль», (dolor) боль. Считают, что Гален прибавил к ним пятый признак – нарушение функции. Лишь в ⅩⅨ веке были выяснены механизмы этих признаков. Покраснение связано с развитием артериальной гиперемии. Жар обусловлен увеличенным притоком теплой крови, активацией метаболизма, разобщением процессов биологического окисления. «Опухоль» («припухлость») возникает вследствие развития экссудации и отека, набухания тканевых элементов, увеличения суммарного диаметра сосудистого русла в очаге воспаления. Боль развивается в результате раздражения нервных окончаний различными биологически активными веществами (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), сдвига активной реакции среды в кислую сторону, 63 повышения осмотического давления и механического растяжения или сдавления тканей. Нарушение функции воспаленного органа связано с расстройством его нейроэндокринной регуляции, развитием боли, структурными повреждениями. Общие признаки воспаления Воспаление – это процесс, который проявляется не только ярко выраженными местными признаками, но и весьма характерными и нередко существенными изменениями во всем организме. Изменение количества лейкоцитов в периферической крови: лейкоцитоз, который обусловлен активацией лейкопоэза. Лихорадка развивается под влиянием поступающих из очага воспаления пирогенных факторов, таких как липополисахариды и др. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) из-за снижения отрицательного заряда эритроцитов, повышения вязкости крови, подъема температуры. Изменение белкового «профиля» крови выражается в том, что при остром процессе в крови накапливаются синтезируемые печенью так называемые «белки острой фазы» (БОФ) воспаления – С - реактивный белок. Кроме того, очаг воспаления может быть источником интоксикации организма и сепсиса. В зависимости от характера течения воспаление может быть острым, подострым и хроническим; по степени распространенности – очаговым, диффузным, системным; по преобладанию фазы воспаления выделяют экссудативное воспаление (преимущественно острое) и продуктивное (преимущественно хроническое). 3. Механизмы развития воспаления Динамика воспалительного процесса, независимо от вызывающих его причин, всегда стандартна, т.е. воспаление по существу является « монопатогенетическим» процессом. Основу воспаления составляют три взаимосвязанных компонента. Основные компоненты воспаления – триада Герлаха: а) повреждение ткани – альтерация с выделением медиаторов воспаления (БАВ); б) сосудистые изменения с экссудацией и эмиграцией; в) пролиферация – размножение клеток соединительной ткани. Альтерация 64 Альтерация - изменение. Под альтерацией в очаге воспаления понимают комплекс обменных, физико-химических, структурных изменений, а также образование и /или активацию медиаторов воспаления. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию в очаге воспаления. Первичная альтерация возникает в ответ на прямое воздействие патогенного фактора. Реакции первичной альтерации как бы пролонгируют действие причины воспаления. Вторичная альтерация возникает под воздействием, как патогенного раздражителя, так и факторов первичной альтерации. Альтерация с выделением медиаторов воспаления (БАВ) проявляется морфологическими, биохимическими, физико-химическими изменениями и приводит к появлению клинических симптомов воспаления. Обменные изменения при развитии вторичной альтерации включают в себя интенсификацию процессов распада углеводов, жиров и белков. Следствием этих изменений являются увеличение теплопродукции, накопление продуктов обмена, образование медиаторов воспаления. Комплекс физико-химических изменений включает в себя ацидоз. Структурно - функциональные изменения при воспалении весьма разнообразны и могут развиваться на субклеточном, клеточном и органном уровнях. Закономерный характер развития воспаления в большей мере обусловлен его медиаторами. Медиаторы воспаления – это комплекс физиологически активных веществ, опосредующих действие патогенных факторов, определяющих развитие и исходы процесса воспаления. В последнее время изучено свыше 10 биологически активных веществ, участвующих в воспалительной реакции. Их можно разделить на две группы: медиаторы, образующиеся в клетках (клеточные), и медиаторы, образующиеся в жидких средах организма (гуморальные), в частности в плазме крови. По механизму действия их можно подразделить на действующие преимущественно на сосуды (повышают проницаемость стенки) и действующие на эмиграцию лейкоцитов (хемотаксис и фагоцитоз). К медиаторам клеточного происхождения относятся гистамин, серотонин, лизосомальные ферменты, катионные белки, простагландины, циклические нуклеотиды. Морфологические изменения при альтерации связаны с повреждением мембран клетки, еѐ органоидов и других клеточных структур. 65 Биохимические и физико-химические изменения при повреждении ткани: 1. Распад мембран лизосом приводит к выходу из них ферментов. Резко усиливается распад всех веществ в клетках. 2. Распадаются мембраны митохондрий. Из митохондрий выходят окислительные ферменты. Ослабляется окисление углеводов, жиров, их обмен идѐт не до конца. Накапливается молочная кислота и кетоновые тела. Происходит сдвиг рН в кислую сторону – ацидоз. 3. Повреждаются тромбоциты. Повреждаются тучные клетки. Выходит из них серотонин, гистамин. Ацидоз вызывает повышение активности протеолитических ферментов. Происходит распад белков крови и клеток. Образуются биологически активные вещества типа кининов. Гистамин, серотонин, кинины действуют на стенку капилляров. Сокращаются клетки эндотелия капилляров. Повышается проницаемость стенки для белка. Белок выходит из сосудов в интерстиций. 4. Распадается мембрана клеток. Альтерация сопровождается выделением биологически активных веществ (БАВ): клеточных и плазменных медиаторов воспаления. Клеточные БАВ высвобождаются в очаге воспаления в активном состоянии. К ним относятся: 1. Гистамин (его источником являются базофилы, тучные клетки) через активацию Н1-рецепторов вызывает ощущение боли, жжения, зуда, напряжения. При активации Н2-рецепторов, гистамин повышает проницаемость стенки сосудов (особенно венул), вызывает сокращение гладкой мышечной ткани, активирует миграцию как микро так и макрофагов в очаг воспаления. 2. Серотонин (его источником являются тромбоциты, тучные клетки, нейтрофилы) повышает проницаемость стенки сосудов микроциркуляции, активирует сокращение ГМК венул и способствует развитию венозной гиперемии, формирует чувство боли, активирует процессы тромбообразования. 3. Простагландины (их источником являются тромбоциты, лейкоциты, тучные клетки, клетки эндотелия сосудов) повышают проницаемость стенки сосудов микроциркуляции, способствуют развитию лихорадки, влияют на миграцию лейкоцитов и фагоцитоз. 66 Плазменные БАВ образуются в клетках, выделяются в межклеточную жидкость, кровь, лимфу в неактивном состоянии. Плазменные медиаторы возникают при активации трѐх систем: кининовой, свѐртывания крови и комплементарной. Медиаторы кининовой системы: 1. Брадикинин повышает проницаемость сосудов, обладает гипотензивным действием, вызывает чувство боли. 2. Калликреин влияет на хемотаксис лейкоцитов, активирует фактор Хагемана, который сам непосредственно повышает проницаемость сосудистой стенки, повышает миграцию лейкоцитов, агрегацию тромбоцитов. Таким образом, система свѐртывания крови становится компонентом воспаления, а фактор Хагемана – связующим звеном между этими процессами. Экссудация Этот компонент воспаления включает в себя: а) сосудистые реакции и изменения кровообращения в очаге воспаления; б) выход жидкой части крови из сосудов – собственно экссудацию; в) эмиграцию – выход лейкоцитов в очаг воспаления и развитие фагоцитарной реакции. 1. Динамика сосудистых реакций и изменения кровообращения при развитии воспаления стереотипна: вначале под действием раздражителя возникает кратковременный рефлекторный спазм артериол и прекапилляров с замедлением кровотока. Затем происходит рефлекторное расширение мелких артерий и капилляров, вызванное раздражением нервных окончаний, заложенных в стенках сосудов, или рефлекторно через центральную нервную систему. Вследствие расширения сосудов происходит переполнение их кровью и замедление в них тока крови, что ведет к воспалительной гиперемии. Повышается гидростатическое давление, вязкость крови. Через 30-60 минут артериальная гиперемия сменяется венозной гиперемией. Развивается престаз (толчкообразный кровоток, маятникообразное движение крови) и стаз – остановка кровотока. В результате стаза формируется своеобразный барьер, обеспечивающий отграничительную функцию очага воспаления. 2. Выход жидкой части крови. В кровеносных сосудах давление крови повышается, стенки растягиваются и становятся более проходимыми (порозными) для жидкой части крови. Порозность стенок сосудов увеличивается вследствие вызванного воспалительным процессом их изменения. Через измененные стенки сосудов в окружающую ткань 67 проникает жидкая часть крови. Этот процесс называется экссудацией, а сама воспалительная жидкость — экссудатом. Экссудат как воспалительная жидкость в отличие от транссудата содержит большое количество белка (не менее 3-5%), ферментов, иммуноглобулины, клетки крови, остатки тканевых элементов. Благодаря экссудации происходит разбавление токсинов и продуктов распада тканей, осуществляется защита от патогенных факторов и поврежденных клеток с помощью ферментов и иммуноглобулинов. Состав клеток экссудата различен: в первые 6-24 ч преобладают полиморфно ядерные лейкоциты; в период 24-48 ч – моноциты и макрофаги; при воспалении, связанном с реакцией гиперчувствительности немедленного типа – эозинофилы. 3. Эмиграция форменных элементов крови в очаг воспаления происходит преимущественно в посткапиллярах и венулах. Первыми в очаг воспаления выходят полиморфно-ядерные лейкоциты (через 15-30 минут при раздражителях средней силы). Выход лейкоцитов из сосудов – лейкопедез имеет следующие стадии: - краевое стояние - известно, что при быстром движении жидкости в трубке взвешенные твердые частицы находятся в середине тока жидкости, а при его замедлении они начинают оседать по стенкам сосуда. То же происходит и с кровью: при нормальном токе крови в сосудах взвешенные форменные элементы крови находятся в середине русла сосуда, а при замедлении тока располагаются ближе к стенкам сосуда; - прилипание к эндотелию; - эмиграция - расположенные у стенки сосуда лейкоциты выпускают, подобно амебам, тончайшие отростки (псевдоподии), проникающие через поры сосудов (мельчайшие щели между клетками эндотелия капилляров). Через эти отростки все тело лейкоцитов как бы переливается из сосуда в окружающую ткань. Движение лейкоцитов к очагу воспаления осуществляется с помощью хемотаксических факторов (хемотаксис – продукты жизнедеятельности микробов; термотаксис – повышение температуры). Вместе с экссудатом в очаге воспаления скапливается большее или меньшее количество лейкоцитов. Эти лейкоциты, называемые фагоцитами, поглощают отмершие клетки, уничтожают бактерии и продукты их распада; часть лейкоцитов при этом погибает, выделяя при своем распаде особые 68 вещества, которые обезвреживают бактерийные токсины и продукты тканевого распада. Значение лейкоцитов в воспалительном процессе и их роль в восстановлении поврежденных тканей открыл известный русский ученый И. И. Мечников. Он говорил, что воспаление нужно рассматривать как фагоцитарную реакцию организма. В ответ на воспалительный процесс, особенно если последний вызван инфекцией, организм рефлекторно повышает функцию кроветворных органов, которые усиленно вырабатывают лейкоциты, необходимые для осуществления восстановительных процессов. Кроме лейкоцитов, в воспаленную ткань выходят тромбоциты, а при значительном повреждении сосудистой стенки и эритроциты, которые в момент прохождения через стенку тоже уплощаются и удлиняются. 4. Фагоцитоз – эволюционно выработанная защитно приспособительная реакция организма, заключающаяся в узнавании, активном захвате (поглощении) и переваривании микроорганизмов, разрушенных клеток и инородных частиц специализированными клетками – фагоцитами. Наиболее важными фагоцитарными клетками являются нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги и др. Фагоцитоз может быть завершенным и незавершенным (микроорганизмы не перевариваются фагоцитами, а размножаются в их цитоплазме). Пролиферация Пролиферация – завершающая фаза воспаления, которая характеризуется размножением в очаге воспаления клеток способных к пролиферации, и их дифференцировкой и трансформацией. В результате дифференцировки клеток образуются фибробласты, синтезирующие коллаген – главный составной элемент рубцовой ткани. При любом воспалении имеются все эти изменения, но в зависимости от характера действующего патогенного агента, от локализации повреждения, от реактивности организма, от стадии процесса одни из изменений могут быть выражены сильнее, другие – слабее. В зависимости от характера воспалительного процесса в пораженном органе различают три основные формы воспаления: альтеративное, экссудативное и пролиферативное (или продуктивное). 4. Виды воспаления 69 Альтеративное воспаление характеризуется преимущественно дистрофическими, атрофическими и некротическими процессами. Обычно эта форма встречается в паренхиматозных органах (печени, сердце, почках и др.). Экссудативное воспаление характеризуется нарушением кровообращения и поражением кровеносных сосудов с явлением экссудации и эмиграции лейкоцитов в окружающую ткань. По характеру экссудата различают следующие виды экссудативного воспаления: серозное, гнойное, геморрагическое, гнилостное или гангренозное, фибринозное. Серозное воспаление сопровождается выделением воспаленной тканью серозного экссудата, состоящего из прозрачной жидкости желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, содержащей сравнительно небольшое количество лейкоцитов. При воспалении серозных оболочек в плевральной и брюшной полостях может скопиться большое количество жидкости — до нескольких литров. Исход обычно благоприятный, экссудат полностью рассасывается. нойное воспаление состоит из богатой белком жидкости, содержащей большое количество лейкоцитов. От примеси лейкоцитов экссудат становится мутным, желтого цвета, а иногда зеленовато - или серовато-желтым. Густой сливкообразный экссудат называется гноем; лейкоциты в гною часто носят название гнойных телец; они являются уже отмершими клетками. Гнойное воспаление может быть отграниченным (абсцесс) и диффузным (флегмона). На месте абсцессов образуются рубцы. еморрагическое воспаление характеризуется большим содержанием эритроцитов, которых может быть больше, чем лейкоцитов. От примеси красных кровяных телец экссудат бывает розового и даже красного цвета. Геморрагический экссудат свидетельствует о значительном поражении сосудистой стенки болезнетворным фактором, вследствие чего и происходит выхождение большого количества эритроцитов из кровеносных сосудов. нилостное, или гангренозное, воспаление возникает вследствие проникания в ткань гнилостных бактерий, которые вызывают гнилостный распад тканей с образованием газов зловонного запаха. Чаще возникает в ранах с обширным размозжением тканей. Катаральное воспаление - так называют воспаление слизистых оболочек. Катар может быть слизистый, серозный и гнойный. При слизистом катаре воспаленная слизистая оболочка выделяет преимущественно слизь; 70 при серозном катаре на поверхность слизистой оболочки выделяется серозный экссудат, «стекающий» по поверхности слизистой оболочки; при гнойном катаре слизистая оболочка поражается гнойным воспалительным процессом и на ее поверхности выделяется гнойный экссудат. Фибринозное (пленчатое) воспаление. Эксудат богат белком — фибриногеном, который по выходе из кровеносного сосуда свертывается, образуя фибрин. Часто фибринозный экссудат выделяется на поверхности слизистых и серозных оболочек, образуя фибринозные наложения. Крупозное и дифтеритическое воспаление является разновидностью фибринозного воспаления, при котором часто наблюдаются довольно значительные повреждения ткани с отложением на их поверхности фибрина в виде отдельных пленок. Экссудативные воспаления встречаются часто не в чистом, а в смешанном виде: серозно-гнойное, серозно-геморрагическое, фибринозногнойное, серозно-слизистое и т. д. Таким образом, экссудаты при воспалительных процессах носят разнообразный характер. Благодаря приспособительным реакциям организм в участке воспаления наряду с разрушением клеток и тканей одновременно происходят и восстановительные процессы — восстановление разрушенной ткани за счет размножения новых клеток. Вследствие указанных процессов («пожирание» фагоцитами отмерших клеток и бактерий, размножение новых клеток) в участке воспаления рефлекторно повышается обмен веществ. При размножении новых клеток образуется новая соединительная ткань, восполняющая разрушенную ткань; в некоторых случаях такое разрастание бывает чрезмерным. Образование молодой соединительной ткани, так называемой грануляционной, тоже относится к пролиферативным воспалительным процессам. Пролиферативная (или продуктивная) форма воспаления чаще наблюдается при воспалении межуточной соединительной ткани. Такие воспалительные процессы ведут сначала к увеличению воспаленного органа за счет экссудативных явлений и размножения клеток, а затем вследствие уплотнения и сморщивания соединительной ткани — к его уменьшению. Это — конечный процесс, уже не воспалительный, а склеротический, или цирротический, которым и завершается воспалительный процесс. 71 При нахождении в ткани некоторых бактерий (например, туберкулезных палочек), кроме экссудативного, происходит пролиферативное, или продуктивное, воспаление. Грануляционная ткань образуется в виде небольшого узелка, по внешнему виду напоминающего бугорок, или туберкул. Отсюда и произошло название болезни — туберкулез. Форма воспалительного процесса, свойственная только определенному заболеванию, называется специфическим воспалением. Так, туберкул — специфический элемент воспаления при туберкулезе, гумма — при сифилисе, специфические узелки и узлы — при проказе. К смешанным формам воспаления относится и так называемый воспалительный инфильтрат. Он образуется в результате проникания из кровеносных сосудов в пораженный участок преимущественно форменных элементов (лейкоцитов) и в связи с размножением клеток в самой пораженной ткани. Следовательно, при возникновении инфильтрата наблюдаются явления экссудации и пролиферации. Плотная припухлость (иногда ее неправильно называют опухолью) при воспалении является инфильтратом. Воспалительные процессы проявляются чрезвычайно разнообразно: в одних случаях преобладают явления альтерации, в других — экссудации, в третьих — пролиферации. Иногда наблюдаются смешанные формы, но во всех воспалительных процессах в большей или меньшей степени встречаются все три элемента воспаления. Общее состояние организма, его сопротивляемость или, наоборот, повышенная чувствительность (гиперергическая реакция), питание, возраст влияют на возникновение и развитие местного воспалительного процесса. Наряду с этим и продукты воспалительного процесса, всасываясь в кровь, оказывают воздействие на весь организм. Из всего изложенного видно, что при воспалительном процессе происходит ликвидация разрушенных клеток, уничтожение микробов, разрастание новой ткани, т. е. происходит восстановление нарушенной ткани и ее функции. Воспаление нужно рассматривать как реакцию приспособления организма к резким раздражениям внешней среды, как защитноприспособительную реакцию, с помощью которой организм ликвидирует патологический процесс в тканях и органах. Такая реакция путем эволюции 72 вырабатывалась в организме вследствие взаимодействия его с внешней средой. Эта реакция, выработанная и закрепленная в ряде поколений, передается по наследству как безусловный рефлекс. Поэтому воспалительную реакцию нужно рассматривать как защитноприспособительную, в большинстве случаев полезную для организма, хотя в некоторых случаях воспалительный процесс может протекать настолько бурно, что эта реакция не только вредна, но и губительна для организма, например гнойное воспаление брюшины. 73 Лекция № 6 Тема: Введение в тератологию План: 1. Общее понятие о тератологии и врожденных пороках развития 2. Исторические этапы развития тератологии. Номенклатура патологических состояний и терминология 3. Классификация врожденных пороков развития 4. Этиология врожденных пороков развития 5. Патогенез врожденных пороков развития 1. Общее понятие о тератологии и врожденных пороках развития Тератология (от греч. teratos – урод, чудовище) – наука об этиологии, патогенезе и проявлениях врожденных пороков развития. В последние годы тератология привлекает к себе пристальное внимание, о чем свидетельствуют многочисленные международные конгрессы и симпозиумы, собирающие тысячные аудитории врачей и биологов, а также многочисленные публикации по различным вопросам тератологии. Столь значительный интерес к врожденным порокам объясняется двумя факторами. Во-первых, тератология благодаря достижениям эмбриологии, сравнительной анатомии, генетики из науки описательной превратилась в науку познавательную, успехами которой явились не только выяснение причин возникновения врожденных пороков, но и их профилактика. Во-вторых, врожденные пороки являются частыми и нередко тяжелыми страданиями, занимающими одно из первых мест в структуре детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Несмотря на то, что многочисленными исследованиями по эпидемиологии отдельных врожденных пороков показано лишь незначительное увеличение их частоты у детей за последние 30-40 лет, предпосылки для такого увеличения, безусловно, имеются. Среди них следует отметить: - возрастает загрязнение окружающей среды веществами, имеющими тератогенное и мутагенное действие; - увеличивается возможность контакта населения с источниками ионизирующего излучения и химическими мутагентами; 74 - до настоящего времени во многих странах еще не налажен жесткий контроль на тератогенность новых химических веществ, в том числе применяемых в быту, промышленности и сельском хозяйстве; - увеличивается количество случаев не всегда оправданного сохранения беременностей, протекающих с угрозой выкидыша; - улучшилась хирургическая коррекция врожденных пороков. 2. Исторические этапы развития тератологии Врожденные пороки развития известны с глубокой древности и, несомненно, грубые изменения формы тела привлекали к себе внимание и в доисторический период. Наскальные рисунки в Австралии, нанесенные много тысячелетий назад, изображают сросшихся близнецов. Известно древнеегипетское (свыше 5 тыс. лет назад) изображение больного с хондродисплазией. В вавилонской клинописи (3800-2000 лет до нашей эры), переведенной и изданной Британским музеем в 1870 году, имеется таблица, в которой определено 62 вида врожденных пороков. Известно, что ряд фараонов XI и XII династий (2400-1780 лет до н. э.) страдали косолапостью. В древности люди давали фантастические объяснения возникновения пороков, а именно, обвиняли женщину, родившую ребенка с пороками, в сожительстве с дьяволом, животными. Очевидно, таким объяснениям способствовали мифы о сфинксах (голова женщины с туловищем льва), кентаврах (получеловек-полулошадь), гарпиях (птица с головой женщины), фавнах (юноша с козлиными ногами). С другой стороны, отдельные реально существующие пороки действительно имели сходство с тем или иным животным, что могло порождать мифы. Например, при пороке, называемом сиреномелией, когда имеет место сращение нижних конечностей, это отдаленно напоминает хвост рыбы, а при врожденном гиперкератозе кожа напоминает чешую рыбы, отсюда и название этого порока – ихтиоз. Эти пороки, так же как циклопия и близнецовые пороки типа сиамских близнецов послужили основанием для создания мифов о русалках, циклопах, двуликом Янусе. В средние века врожденные пороки объясняли сверхъестественными силами, совокуплением с животными или во время менструации, а также «материнскими впечатлениями», те есть неожиданными и сильными переживаниями беременной женщины. Несмотря на всю абсурдность этих объяснений, имеются указания, что в Америке и в Дании вплоть до XYII века 75 казнили женщин, родивших детей с врожденными пороками. Однако уже в древности известны и материалистические подходы к трактовке происхождения врожденных пороков. Гиппократ, например, объяснял происхождение некоторых пороков механическими воздействиями (травмы, давление) на матку. Значительно пополнились знания по тератологии в связи с использованием морфологического метода исследования трупов и плодов. Эти исследования позволили описать многие пороки, определяемые лишь морфологически, и наряду с методами сравнительной анатомии легли в основу теории остановки развития. Эту теорию особенно поддерживал J. Meckel, который считал, что большинство пороков человека есть результат остановки в развитии эмбриогенеза и в определенной мере повторение филогенеза. Многие вопросы этиологии и патогенеза врожденных пороков были разрешены при помощи экспериментального метода. Первые попытки получить в эксперименте на гидрах нарушения развития принадлежат A. Trembley (1744). Мощным стимулом развития тератологии послужило открытие в 1941 году тератогенного действия вируса коревой краснухи и развившаяся в 1959/1961 годах ―талидомидная катастрофа‖, когда после применения беременными талидомида в ряде стран Западной Европы родилось несколько десятков тысяч детей с тяжелыми врожденными пороками. «Талидомидная катастрофа» — самый яркий в истории пример последствий приѐма непроверенных лекарств. В 1954 году немецкая фармацевтическая компания «Chemie Grünenthal» разработала лекарство на основе антибиотиков из пептидов и назвала его «Талидомид». Изначально предполагалось, что препарат станет недорогим и эффективным противосудорожным средством, однако, в ходе клинических испытаний выяснилось, что противосудорожным эффектом он не обладает, зато является прекрасным успокаивающим и снотворным лекарством. В 1957-м году препарат был выпущен в продажу в Германии, а к 1958-му году производился и продавался уже в 45 странах мира под 37 разными названиями. Никаких дополнительных исследований ни в одной из этих стран не проводилось. С августа 1958-го года талидомид стал рекламироваться как «лучшее лекарство для беременных и кормящих матерей» от предродовых беспокойств, а также токсикоза. 25 декабря 1956 года в семье сотрудника самой «Chemie Grünenthal» родилась дочь без ушей. Мужчина давал своей беременной жене талидомид, который брал на работе. 76 На этот факт никто не обратил особого внимания, однако уже к 1961-му году число младенцев, появляющихся на свет с врождѐнными уродствами, возросло настолько, что немецкий педиатр Ганс-Рудольф Видеманн назвал это «эпидемией». Эти факты заставили мировую общественность по-новому оценить данные, накопленные экспериментальной тератологией и пересмотреть взгляды о надежной внутриутробной защите плода человека от воздействия факторов внешней среды. Широкое применение в тератологии основных положений генетики значительно обогатило знания об этиологии и патогенезе врожденных пороков и резко расширило возможности их профилактики. Особая роль в этом принадлежит открытию в 1959 году хромосомной этиологии ряда давно известных синдромов (Дауна, Клайнфелтера, Шершевского-Тернера). Значительный вклад в развитие тератологии внесли отечественные ученые. В России начало тератологическим исследованиям было положено указом Петра I от 13 февраля 1718 года о создании в Петербурге (в Кунсткамере) «Музея уродливостей». На материале этого музея работали выдающиеся эмбриологи К.Ф. Вольф (1733-1794) и К.М. Бэр (1792-1876), с именами которых связаны первые исследования по тератологии в России. Номенклатура патологических состояний и терминология Врожденным пороком развития называются стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения и приводящие к расстройствам функций. Они возникают внутриутробно (врожденные) в результате нарушения процессов развития зародыша или (намного реже) после рождения ребенка (пороки развития) как следствие нарушения дальнейшего формирования органов (например, пороки зубов, персистенция артериального протока). Как синонимы данного термина используются другие термины «врожденные аномалии», «врожденные пороки» и «уродства». Врожденными пороками называются не только анатомические нарушения развития, но и врожденные нарушения обмена веществ. Врожденными аномалиями называются пороки развития, не сопровождающиеся нарушением функции органов (например, деформация ушных раковин). Уродствами называются врожденные пороки развития, которые обезображивают часть или все тело и обнаруживаются при наружном осмотре. Исходя из принципов деонтологии, этим термином лучше не пользоваться, тем более что термин уродство - понятие скорее 77 социальное, чем медицинское. Применяемый в английской литературе термин malformations также понимается как «пороки развития». Термин монстр (французский), адекватный русскому уродство, в настоящее время в тератологии не используется. Врожденные пороки проявляются: - в отсутствии части или целого органа (отсутствие одной почки); - в слиянии органа с другими, ему одноименными (мышцы); - в появлении сверхколичественного органа (мышцы, сосуды, нервы); - в изменении положения органа (яички); - в изменении устройства органа (добавочные доли печени и легкого). К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития: Аплазия (агенезия) – полное врожденное отсутствие органа или части его. В большинстве случаев оба термина применяются как синонимы, однако, чтобы подчеркнуть отсутствие не только органа, но и его зачатка, иногда используют термин «агенезия». Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, состоящим из греческого слова oligos – малый и названия пораженного органа. Например, олигодактилия – отсутствие пальцев, олигогирия – отсутствие отдельных извилин головного мозга. Врожденная гипоплазия – недоразвитие органа, проявляющее дефицитом относительной массы и размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Различают простую и диспластическую формы гипоплазии. Простая гипоплазия в отличие от диспластической не сопровождается нарушением структуры органа. Врожденная гипотрофия – уменьшенная масса тела новорожденного или плода. По отношению к детям более старшего возраста для обозначения уменьшения размеров тела применяется термин «нанизм» (карликовость). Врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение относительной массы (или размеров) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток. Макросомия (гигантизм) – увеличение длины тела. Термины макросомия и микросомия нередко используют для соответствующих изменений отдельных органов. В ряде случаев для обозначения увеличения 78 органов и отдельных их частей используют греческий термин pahus – толстый. Например, пахигирия – утолщение извилин головного мозга. Гетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживается лишь под микроскопом. Гетероплазия – нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. Например, наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля. Гетероплазию необходимо отличать от метаплазии – вторичного изменения дифференцированных тканей, связанного обычно с воспалением. Эктопия – смещение органа, то есть расположение его в необычном месте. Например, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки. Удвоение – а также увеличение в числе того или иного органа или части его (удвоение матки, двойная дуга аорты) – название некоторых пороков, определяющих наличие дополнительных органов, начинается с приставки ―поли-― (от греч. poli – много), полигирия, полидактилия. Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия. Стеноз – сужение канала или естественного отверстия. Неразделение (слияние) – органов или двух симметрично или асимметрично развитых однояйцевых близнецов. Неразделившиеся двойни называют пагами, добавляя латинский термин, обозначающий место соединения. Например, близнецы, соединенные в области грудной клетки, называются торакопагами, в области черепа – краниопагами. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки ―sin-―, ―sim-‖ (вместе) – синдактилия (неразделение пальцев), симподия (неразделение нижних конечностей). Персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почках новорожденного, артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше 3 мес). Одной из форм персистирования является дизрафия (арафия) – незаращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры). Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов: нарушение лобуляции – увеличение (уменьшение) количества 79 долей органа, врожденные ложные водянки (гидроцефалия, гидронефроз), инверсия – обратное (зеркальное) расположение органов. 3. Классификация врожденных пороков развития Врожденные пороки развития чрезвычайно многообразны, количество их исчисляется тысячами. По этиологическому принципу различают три группы пороков: наследственные, экзогенные и мультифакторные.К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций, то есть стойких изменений в наследственном материале половых клеток (гаметические мутации), либо в оплодотворенной яйцеклетке (зиготе) – (зиготические мутации). В зависимости от того, на каком уровне произошла мутация, наследственно обусловленные пороки подразделяются на генные и хромосомные. К экзогенным относятся пороки, обусловленные воздействием повреждающих тератогенных факторов. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют фенокопиями. В условиях эксперимента фенокопии известны широко: практически любой наследственно обусловленный порок можно получить воздействием тератогенных, то есть средовых факторов. Пороками мультифакториальной этиологии называются те, которые произошли от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока. В зависимости от объекта воздействия патогенных факторов врожденные пороки делятся на гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии. Гаметопатиями называются повреждения половых клеток (гамет), которые сопровождаются нарушениями наследственных структур. Бластопатиями называются поражения бластоцисты, то есть зародыша первых 15 дней после оплодотворения до момента завершения процесса его дробления. Следствиями бластопатий являются двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия. Эмбриопатиями называются врожденные пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона в срок от16-го дня до конца 10-й недели 80 внутриутробного развития. К этой группе пороков относят талидомидные, диабетические и рубеолярные эмбриопатии. Фетопатиями (от лат. fetus – плод) называют врожденные пороки, возникшие в период от 11-й недели внутриутробного развития до окончания родов. К ним относят персистирование эмбриональных структур, сохранение первоначального расположения органа, пренатальную гипоплазию органов, а также пороки связанные с эндокринными болезнями, алкоголизмом матери. В зависимости от последовательности возникновения различают первичные и вторичные врожденные пороки. Первичные пороки непосредственно обусловлены воздействием повреждающего агента. Вторичные пороки являются осложнением первичных и всегда патогенетически с ними связаны, то есть являются «пороками пороков». По распространенности в организме первичные врожденные пороки подразделяются на: - изолированные (одиночные, локальные), локализованные в одном органе; - системные – врожденные пороки в пределах одной системы органов; - множественные – локализованные в органах двух и более систем. Анатомо-физиологический принцип положен в основу классификации врожденных пороков ВОЗ. В Международной классификации болезней врожденные пороки развития (врожденные аномалии) представлены классом болезней, в котором выделены: - пороки центральной нервной системы и органов чувств; - пороки лица и шеи; - пороки сердечно сосудистой системы; - пороки дыхательной системы; - пороки органов пищеварения; - пороки костно-мышечной системы; - пороки мочевой системы; - пороки половых органов; - пороки эндокринных желез; - пороки кожи и ее придатков; - прочие пороки; - хромосомные болезни; - генные синдромы; - синдромы, обусловленные эмбриопатиями; 81 - синдромы неустановленной этиологии; неуточненные комплексы множественных пороков. 4. Этиология врожденных пороков развития - Изменения наследственных структур - Врожденные пороки могут быть следствием мутаций, результатом воздействия тератогенных факторов либо следствием их сочетания. Стойкие изменения в генетическом аппарате (унаследованные или спорадические) называют мутацией; под тератогенным фактором понимают любую вредность, которая, действуя в период беременности, приводит к развитию врожденных пороков, не вызывая при этом стойких нарушений генетического аппарата. - Все причины возникновения врожденных пороков можно разделить на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные). К эндогенным факторам можно отнести мутации, эндокринные заболевания матери, возраст родителей; к экзогенным – физические, химические и биологические факторы внешней среды. - Большинство исследователей считает, что мутации являются одной из наиболее частых причин врожденных пороков. Мутации происходят на трех уровнях организации наследственных структур: генном, хромосомном и геномном. Генные мутации связаны с изменением структуры отдельных генов. Они возникают за счет замены отдельных нуклеотидов в цепи ДНК на другие, выпадения или вставки отдельных нуклеотидов, их групп или генов. - Хромосомные мутации включают все виды изменений структуры хромосом, различимые при помощи светового микроскопа: - транслокация – обмен сегментами между хромосомами; - делеция – поломки хромосом с утратой хромосомного материала; частой формой делеции является кольцевидная хромосома, которая образуется в результате поломки в обоих полюсах хромосомы с последующим замыканием оставшейся структуры в кольцо; - дупликация – удвоение остатка хромосомы; - инверсия – результат двух поломок в одной хромосоме с последующим поворотом на 180о; Геномные мутации характеризуются изменением количества хромосом, чаще всего бывает трисомия (увеличение хромосомного набора на одну) или 82 моносомия (отсутствие одной из хромосом). Геномные мутации наблюдаются как в соматических хромосомах (синдромы Патау, Эдвардса, Дауна) так и в половых (синдром Шершевского-Тернера, Клайнфелтера). Удельный вес хромосомных и геномных мутаций в патологии человека довольно велик. Считается, что не менее трети всех двухнедельных зародышей имеют такие нарушения. Большая часть из них погибает внутриутробно в первом триместре беременности. Общее количество живых новорожденных с хромосомным дисбалансом составляет примерно 0,3 %. Среди умерших детей в перинатальном периоде частота хромосомных болезней составляет 1:200. Мутации у человека, как и у всех других организмов, возникают постоянно в процессе выполнения обычных физиологических функций (спонтанный, или естественный мутагенез), а также в результате дополнительных воздействий на наследственные структуры физических, химических и биологических факторов (индуцированный мутагенез). Спонтанные мутации обусловлены биохимическими изменениями в клетке, воздействием естественного радиоактивного фона или ошибками репликации. Частота только генных мутаций у человека составляет 1-2:100000 половых клеток, или 1-10 мутаций на поколение. Индуцированные мутации могут быть получены воздействием ионизирующей радиации, многими химическими веществами, вирусами. Эндокринные заболевания и метаболические дефекты Различные гормональные расстройства и дефекты обмена веществ у беременных нередко приводят к самопроизвольным выкидышам или врожденным порокам развития. Тератогенный эффект в этой группе заболеваний доказан для сахарного диабета, эндемического кретинизма, вирилизирующих опухолей, фенилкетонурии, галактоземии, гистидинемии. Наибольшее значение имеют поражения плода при инсулинзависимом сахарном диабете и фенилкетонурии. При диабете беременных известны две формы повреждения: диабетическая эмбриопатия и диабетическая фетопатия. Диабетическая фетопатия характеризуется большой массой ребенка при рождении, обусловленной, главным образом, отложением жира в подкожной клетчатке, гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы (незидиобластоз), увеличением печени, сердца и селезенки, дистрофическими изменениями паренхиматозных органов. Иногда 83 наблюдаются множественные фолликулярные кисты яичников у девочек. В последующем такие дети отстают в умственном развитии. Диабетическая эмбриопатия проявляется комплексом врожденных пороков, из которых 37 % приходится на пороки костно-мышечной системы, 24 % - на пороки сердца и сосудов и 14 % - на пороки центральной нервной системы. Несмотря на то, что частота диабета у рожениц составляет 1 случай на 580-650 родов, доля врожденных пороков развития у таких больных невелика. Они обычно развиваются в случаях манифестирующих форм заболевания и, главным образом, у тех женщин, у которых первые признаки заболевания появляются в период полового созревания. Пороки развития у детей при сахарном диабете матери наблюдаются не более 6 % случаев. Причины развития врожденных пороков при диабете не установлены. Предполагается, что решающую роль в этом играют гипергликемия и гипоинсулинемия. «Перезревание» половых клеток как одну из причин врожденных пороков у человека признают многие исследователи. Под этим термином понимают комплекс изменений в яйцеклетках и сперматозоидах, произошедших от момента их полного созревания до момента оплодотворения. «Перезревание» сперматозоидов происходит в половых путях женщины в тех случаях, когда увеличивается время от эякуляции до момента оплодотворения. Такая ситуация возможна в случаях коитуса (полового акта) за 1-2 дня до овуляции (выхода яйцеклетки из яичника) в связи с недостаточной подвижностью сперматозоидов (например, при изменении pH среды половых путей женщины, нарушенной проходимости маточных труб). «Перезревание» яйцеклеток может быть как внутри яичника, так и вне его. В первом случае это связано с гормональными расстройствами, в частности при недостаточности гонадотропных гормонов гипофиза, что особенно часто бывает у женщин в преклимактерическом периоде. Вне яичниковое перезревание яйцеклеток связано с теми же факторами, которые приводят к «перезреванию» сперматозоидов. Основным механизмом тератогенного эффекта «перезревания» яйцеклеток и сперматозоидов является нарушение деления хромосом. 84 Возраст родителей. Зависимость состояния здоровья потомства от возраста родителей известна. Поскольку репродуктивной функции организма присущи общебиологические законы (развитие, зрелость, увядание), естественно ожидать более частого рождения неполноценного потомства как в период становления, так и в период увядания репродуктивной функции родителей. Это положение убедительно доказано многочисленными статистическими исследованиями врожденных пороков развития у человека. Известно, например, что врожденные пороки опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы несколько чаще наблюдаются у детей, родившихся у юных матерей, чем у детей, родившихся у женщин в возрасте 22-35 лет. У матерей в возрасте старше 35 лет увеличивается число детей с множественными пороками и пороками центральной нервной системы, особенно у первородящих. Наиболее четкая зависимость от возраста матери прослеживается при хромосомных болезнях. Так, частота рождения детей с синдромом Дауна у женщин в возрасте 30-34 лет составляет 1:510, в возрасте 35-39 лет – 1:185, в возрасте 40-44 – 1:63, в возрасте старше 45 лет – 1:24. Подобная зависимость обнаружена и у отцов. Учащение рождения детей с врожденными пороками у немолодых родителей обусловлено рядом внутренних и внешних факторов. Повидимому, ведущее значение имеет старение половых клеток, которое в основном сводится к увеличению частоты мутаций, что является хорошо доказанным фактом. Естественно, чем старше родители, тем больше вероятность иметь дополнительные мутации. Кроме того, немолодые родители значительно чаще болеют различными заболеваниями, ухудшающими выполнение репродуктивной функции. В этом возрасте, например, женщины чаще болеют сахарным диабетом, тератогенное значение которого не вызывает сомнений. Физические факторы Среди экзогенных тератогенных факторов – физические занимают первое место. Наибольшее значение имеют радиационные и механические воздействия. Тератогенный эффект ионизирующего излучения известен давно. Однако эти данные были получены на основе эксперимента, прямых же доказательств тератогенного действия ионизирующего излучения в тех дозах, которые наиболее часто получает современный человек, нет. Имеющиеся данные по этому вопросу в литературе противоречивы. Малоубедительными оказались и результаты статистических исследований 85 рождения детей с врожденными пороками у женщин, находившихся во время беременности при атомной бомбардировке японских городов Хиросима и Нагасаки. Однако в связи с тем, что у всех исследованных видов животных под воздействием ионизирующего излучения получены врожденные пороки, такой эффект не исключается и у человека. Порог чувствительности радиационного воздействия для человека не установлен, но общепринятым считается, что острое облучение в дозе 0,1 грей в периоде преимплантации достаточно для прекращения развития зародыша; облучение в дозе 0,1 грей и больше в период активного созревания органов эмбриона может индуцировать развитие врожденных пороков. По аналогии с экспериментальными данными наиболее чувствительной к лучевому повреждению является центральная нервная система. Тератогенный эффект, по-видимому, может быть получен воздействием любого вида ионизирующего излучения и зависит не только от стадии развития зародыша, на которой произошло облучение, но во многом еще и от дозы, вида и мощности ионизирующего излучения, а также от индивидуальной чувствительности организма. Суммарная доза от дробного облучения менее эффективна, чем аналогичная доза острого облучения. Врожденные пороки под воздействием ионизирующего облучения могут возникнуть путем прямого повреждения эмбриона, а также в результате нарушения обмена веществ в организме облученной женщины. Специфического комплекса пороков ионизирующее излучение не дает, однако наиболее часто в таких случаях наблюдаются пороки преимущественно центральной нервной системы, глаз, черепа. В общей сложности влияние ионизирующего облучения на происхождение врожденных пороков невелик, поскольку суммарная доза, действующая на плод при подавляющем большинстве исследований беременных или профессиональном облучении, значительно меньше 0,1 грей. Среди механических факторов, индуцирующих врожденные пороки развития, известны амниотические сращения, чрезмерное давление матки на развивающийся плод при маловодии, сдавление органов плода врожденной опухолью или неправильно сформированным органом. Амниотические сращения (тяжи Симонара) могут привести к перетяжкам на коже, гипоплазии дистальной части конечности или общей гипоплазии плода в случаях сдавления тяжем пуповины. Вместе с тем амниотические сращения и 86 маловодие чаще являются следствием пороков, чем их причиной. Химические факторы При оценке химических факторов как возможных тератогенов, кроме учета стадии развития эмбриона, его генетически обусловленной чувствительности и состояния организма матери, необходимо учитывать химическое строение вещества, его способность преодолевать плацентарный барьер, суммарную и одноразовые дозы введенного в организм беременной вещества, скорость и полноту метаболизма и многие другие факторы. Способность химических веществ проникать через плаценту зависит от многих факторов, в частности от молекулярной массы, растворимости в липидах, связывания с белками плазмы. Химические вещества с молекулярной массой более 1000 Д (дальтон) через неповрежденную плаценту к плоду не проникают. Большое значение имеет доза вещества. В эксперименте можно получить тератогенный эффект массивными дозами многих химических веществ, однако в практике такие экстремальные ситуации наблюдаются чрезвычайно редко. Более того, проведенный анализ исходов беременности у женщин, принявших с целью суицида (самоубийства) массивные дозы различных медикаментов, тератогенный эффект не был выявлен. Среди химических веществ, имеющих определенное значение в происхождении врожденных пороков, можно выделить медикаменты, химические соединения, применяемые в промышленности, быту, сельском хозяйстве. В 1959/1961 годах в ряде стран Запада разразилась «талидомидная катастрофа», когда после применения беременными седативного средства талидомида родилось несколько десятков тысяч детей с врожденными пороками развития (талидомидная эмбриопатия). Талидомид – малотоксичный для взрослого человека препарат, введенный в организм женщины на 4-10-й неделе беременности, вызывает различные пороки конечностей. Известны и другие препараты, вызывающие возникновение врожденных пороков: антикоагулянты, противосудорожные, цитостатики, иммуносупрессоры, гормоны. В литературе нет достоверных данных о тератогенном действии антибиотиков и антипаразитарных средств, используемых в терапевтических дозах. Рассматривая значение в тератологии медицинских препаратов, нельзя не остановиться на увеличении количества самопроизвольных абортов и врожденных пороков у работников анестезиологической службы и 87 медицинского персонала операционной, а также у их потомков. Этот факт подтвержден во многих странах. Проведенные Американским обществом анестезиологов исследования показали, что у женщин, работающих в операционных блоках, количество врожденных пороков увеличено у потомства в 1,5-2 раза по сравнению с другими категориями работниц. Среди химических веществ, применяемых в быту, наибольший интерес представляет алкоголь. На значение хронического алкоголизма в возникновении врожденных пороков развития указывалось давно. Поражение плода у женщин, больных алкоголизмом, называется фетальным алкогольным синдромом. Он встречается у 0,1-0,2 % новорожденных, а частичные его проявления отмечаются почти в 0,5 %. Алкогольный синдром плода проявляется алкогольной эмбриофетопатией. У больных детей часты пороки центральной нервной системы (микроцефалия), костей лицевого черепа, опорно-двигательного аппарата. Все они отстают в умственном развитии и страдают олигофренией. Причинно-следственная связь табакокурения с врожденными пороками не установлена. Однако хорошо известно, что у курящих матерей масса новорожденных значительно ниже из-за развития гипотрофии, чем у некурящих. У них чаще возникают разрывы плодных оболочек и преждевременная отслойка плаценты. Среди химических веществ, применяемых в промышленности и сельском хозяйстве, обладают токсическим действием на эмбрион бензин, бензол, фенолы, окись азота, ядохимикаты, свинец, пары ртути и др. Воздействие их может вызвать самопроизвольный аборт, внутриутробную смерть плода или рождение ослабленного ребенка. Практически все перечисленные вещества в эксперименте приводят к возникновению врожденных пороков развития. Более того, эти вещества, например ядохимикаты, загрязняя окружающую среду, отрицательно влияют на биологические объекты, обитающие в ней. Загрязнение окружающей среды веществами, вызывающими мутации и нарушение развитие эмбриона, небезразлично и для человека. Так, в 1977 году опубликованы данные о рождении в Японии детей с так называемой болезнью Минатама, проявляющейся аномалиями со стороны центральной нервной системы. Развитие этих пороков объяснялось отравлением в течение беременности метилмеркурием женщин, проживающих в населенных пунктах вдоль залива Минатама. Источником 88 отравления явилась рыба и моллюски, употребляемые в пищу местным населением. Кислородное голодание – гипоксия является одной из возможных причин возникновения врожденных пороков развития. В период органогенеза гипоксия тормозит плацентацию и развитие зародыша. Наиболее частыми заболеваниями беременных, ведущими к кислородному голоданию плода, являются декомпенсированные пороки сердца и анемии. Причиной возникновения врожденных пороков развития может быть неполноценное питание. Голодание матери как причина врожденных пороков имеет ограниченное значение, поскольку запас энергетических веществ и пластического материала в организме женщины достаточен, чтобы возместить этот дефицит в течение короткого времени усиленного органогенеза. При хроническом голодании, рождаются дети с малой массой. Большое значение имеет дефицит микроэлементов, в частности меди, цинка, марганца. Это может быть связано с низким содержанием данных микроэлементов (безмясная диета) в пище, или с нарушением их всасывания в кишечнике (различные заболевания пищеварительного тракта). Недостаток микроэлементов в эксперименте ведет к формированию самых различных пороков, но в первую очередь пороков иммунной системы (агенезия и гипоплазия тимуса, лимфатических узлов). Биологические факторы После открытия в 1941 году австралийским офтальмологом N. Gregg тератогенного эффекта вируса коревой краснухи этим биологическим факторам стали придавать большое значение, как одной из причин врожденных пороков. Установлено, что вирус краснухи и другие вирусы способны преодолевать плацентарный барьер. При заражении беременной в I триместре беременности врожденные пороки развиваются в 22 % случаев, при заражении во II триместре – в 25,2 %, в III триместре – в 14,2 %. У детей с рубеолярной эмбриопатией отмечаются пороки сердца, глаз (катаракта, микрофтальмия). Кроме вируса краснухи, тератогенный эффект доказан у цитомегаловируса (пороки центральной нервной системы, органов пищеварительной системы, легких). Кроме вирусов, врожденные пороки развития могут индуцировать некоторые протозойные инфекции. Тератогенный эффект среди них известен только у плазмодия – возбудителя малярии и токсоплазмы. Однако в первом 89 случае он доказан только в эксперименте. Токсоплазма поражает плод, как правило, в фетальном периоде и это является следствием возникновения поражения центральной нервной системы воспалительного характера с формированием микроцефалии или гидроцефалии. Достоверных случаев развития врожденных пороков бактериальной или грибковой этиологии в литературе не описано. 5. Патогенез врожденных пороков развития Основные механизмы клеточного тератогенеза Нарушение любого механизма эмбрионального морфогенеза ведет к возникновению врожденного порока. К основным механизмам тератогенеза относятся нарушения процессов пролиферации (размножения), миграции и дифференцировки. Нарушения пролиферации в основном связаны с изменением митотической активности клеток и проявляется как избыточным размножением, так и торможением пролиферативной активности клеток вплоть до полной ее остановки. Результатом таких сдвигов могут быть гиперплазии, гипоплазии или аплазии любого органа или части тела. Любой генетический или средовой фактор, способный активизировать или снижать митотическую активность в процессе эмбриогенеза, может привести к развитию врожденного порока (например, ингибиторы синтеза ДНК, дефицит кислорода, вирус коревой краснухи). В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и ряд сложных пороков. Например, у плодов с анэнцефалией ткань головного мозга иногда обнаруживают в гипоплазированных легких. В эксперименте на крысах с введением избытка витамина А показано, что тяжелые симметричные расщелины неба образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в отростки верхней челюсти. Дифференциация, то есть процесс образования разнородных клеток тканей и органов из однородного эмбрионального зачатка, последовательно происходит в течение всего эмбриогенеза. Такая дифференциация может прекратиться на любом этапе развития, что повлечет за собой рост бесформенной массы недифференцированных клеток, агенезию органа или системы органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистирование эмбриональных структур. Ключевые позиции в 90 специализации клеток занимает дифференциальная активность генов, в результате которой в разные фазы эмбриогенеза синтезируются разные стадиоспецифические изоферменты, с которыми в основном и связана индукция клеток и тканей в определенном направлении. В этом процессе участвуют как минимум два объекта – донор фермента или гормона и их реципиент. Нарушение развития может возникать как при недостаточной функции или отсутствии генов и клеток – продуцентов этих веществ, так и в случаях нарушений в клетках-мишенях. Например, отсутствие реактивности к андрогену в клетках-мишенях зачатков мужских половых органов, обусловленной рецепторами, способными «узнавать» соответствующий гормон, приводит к различным порокам этой системы. Точно так же при отсутствии тестикулярных гормонов у плодов с генетическим мужским полом развиваются половые органы по женскому типу. Тканевые механизмы тератогенеза К основным механизмам тератогенеза на уровне тканей относятся гибель отдельных клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза, а также нарушение адгезии тканей. Физиологическая гибель клеток (апоптоз) происходит во многих органах в процессе окончательного формирования. Апоптоз наблюдается при реканализации кишечной трубки в процессе открытия естественных отверстий или, например, при регрессии межпальцевых перепонок в процессе формирования пальцев. В ряде случаев наблюдается избыточный распад клеток, что может привести к дисмелиям, дефектам перегородок сердца, свищам. Вторичная гибель клеток и тканей, не связанная с апоптозом, обусловлена циркуляторными расстройствами (тромбозом сосудов, их сдавлением, кровоизлияниями) или непосредственным цитолитическим действием патогенных агентов, например вируса коревой краснухи. Задержка физиологического распада клеток или замедление рассасывания их вследствие недостаточной макрофагальной функции может приводить к синдактилии, атрезиям, смещениям устья аорты, сочетающемуся с дефектом межжелудочковой перегородки. Сходной по механизму является замедленная инволюция некоторых эмбриональных структур, например, удлинение функционирования апикального эктодермального гребня, обусловливающее развитие полидактилии. 91 Нарушение адгезивного механизма, то есть процессов «склеивания», «удержания» и «срастания» эмбриональных структур лежит в основе многих дизрафических пороков (например незакрытие нервной трубки или уретры). Врожденные пороки после окончания основного органогенеза - это главным образом остановка в развитии, задержка перемещения органа на место окончательной его локализации (неполный поворот кишечника), вторичные изменения, связанные со сдавлением и другими общепатологическими процессами (нарушение кровообращения, воспаление). Критические периоды развития Большое значение в понимании патогенеза врожденных пороков развития сыграло учение E. Schwalbe о тератогенетическом терминационном (от лат. terminus – предел, граница) периоде, а также учение C. Stockard и П.Г. Светлова о критических периодах развития. Главным признаком критических периодов считается высокая чувствительность зародыша к действию внешних патогенных агентов, причем у млекопитающихся критические периоды совпадают с периодами имплантации и плацентации. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й – начало 2-й недели беременности. Патогенные воздействия в это время в основном приводят к гибели зародыша. Второй период охватывает 3-6-ю недели, аналогичное воздействие в это время чаще обусловливает врожденные пороки. Критические периоды совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и связаны с периодичностью проявлений морфологической активности ядер. E. Schwalbe ввел понятие о тератогенетическом терминационном периоде (ТТП), рассматривая его как предельный срок, в течение которого тератогенный фактор может быть причиной врожденных пороков. Иными словами, патогенный агент может вызвать врожденные пороки лишь в случае, если он действует до окончания формирования органа. Если время действия патогенного агента совпадает с тератогенным терминационным периодом, то он может быть принят как вероятная причина врожденного порока. Если же патогенный агент действует позднее тератогенного терминационного периода, он заведомо не может быть причиной порока. Однако необходимо помнить, что тератогенный терминационный период имеет значение лишь для установления причины врожденного 92 порока, индуцированного тератогенным фактором, поскольку наследственно обусловленный порок связан с мутациями, которые, как правило, произошли у родителей или более отдаленных предков, а не у ребенка, имеющего врожденный порок развития. Если врожденные пороки вызывают вторичные изменения в органе, то тератогенный терминационный период следует определять для первичного порока. Каждый порок имеет свой тератогенный терминационный период. В экспериментальной тератологии хорошо известно, что вид порока зависит не только от характера тератогена, но во многом и от времени его воздействия. Так, воздействуя в разные периоды эмбриогенеза одним и тем же тератогенным фактором, можно получить различные пороки, и, напротив, применяя различные тератогены в одно и то же время, можно получить одни и те же пороки. Определенная специфичность тератогенных факторов известна и у человека. Например, талидомид поражает преимущественно зачатки мезодермального происхождения, индуцируя различные дисмелии, антиконвульсанты чаще индуцируют расщелины неба и пороки сердца, антикоагулянт варфарин повреждает эпифизы трубчатых костей. Вместе с тем следует отметить, что как не существует периодов, когда эмбрион был бы одинаково чувствителен к различным тератогенам, так и нет стадий, когда эмбрион был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям. 93 Список литературы 1. Власов, В.Н. Патология и тератология: учеб. пособие / В.Н.Власов. – Тольятти: изд – во ТГУ, 2013.- 148с. 2. Жук И.А. Общая патология и тератология: учебник : [утв. и рек. ЭМС РГУФКСМиТ] / Жук И.А., Карякина Е.В. ; М-во спорта, туризма и молодеж. политики РФ, Федер. гос. бюджет. образоват. учреждение высш. проф. образования "Рос. гос. ун-т физ. культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)". - [Изд. 2-е, перераб. и доп.]. - М., 2012. - 224 с.: ил. 3. Жук И.А. Общая патология и тератология: Пример. прогр. дисциплины для спец. 022500 : Одобрено УМО : утв. М-вом образования РФ / М-во образования РФ. - М.: РГУФК, 2003. - 18 с. 4. Жук И.А. Роль конституции в патологии. Учение о реактивности организма: Метод. пособие для студентов 2 курса спец. 022500 / Жук Ирина Александровна; РГАФК. - М., 2001. - 13 с. 5. Основы микробиологии и иммунологии : учеб. для мед. училищ и колледжей, реализующих образоват. прогр. СПО по специальностям 060101, 060102, 060501: рек. ГБОУ ДПО "Рос. мед. акад. последиплом. образования" М-ва здравоохранения РФ / под ред. акад. РАМН В.В. Зверева, проф. М.Н. Бойченко. - рег. N 444 от 7 нояб. 2013 г. ФГАУ "Федер. ин-т развития образования". - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 366 с.: ил. 6. Патологическая анатомия. Атлас: учебное пособие. Зайратьянц О.В., Бойкова С.П., Дорофеев Д.А. и др. / Под ред. О.В. Заратьянца. 2010. - 472 с. – 7. Ремизов, И.В. Основы патологии / И.В.Ремизов, В.А. Дорошенко – Изд. 6-е –Ростов н/Д: «Феникс», 2012. – 221с. 8. Ремизов, И.В. Основы патологии: учебник/ И.В.Ремизов.- М.: КНОРУС, 2016. – 240с. 9. Самко Ю.Н. Физиология: Учебное пособие / Ю.Н. Самко. - М.: НИЦ ИНФРА-М, 2014. - 144 с 10. Тарасова О.Л. Патология и тератология: курс лекций /О.Л Тарасова, А.В. Санего, И.А. Полковников.- Кемерово: КГУ, 2013.- 132с. 11. Ходасевич Л.С. Преподавание патологии человека при подготовке специалиста по АФК: пути оптимизации / Л.С. Ходасевич // Адаптивная физическая культура. - 2002. - N 2 (10). - С. 29-31. 12. Ходасевич Л.С. Общая патология и тератология человека: конспект лекций: Доп. Умо по образованию в обл. физ. культуры и спорта Мин-ва образования РФ / Л.С. Ходасевич ; Сочин. гос. ун-т туризма и курорт. дела, 94 Ин-т физ. культуры ; Каф. мед.-биолог. дисциплин. - 2-е изд., стер. - Сочи: РИО СГУИТиКД, 2003. - 144 с. 13. Ходасевич Л.С. Конспекты лекций по курсу общей патологии и тератологии: Рек. умо по образованию в обл. физ. культуры и спорта для студентов вузов, обучающихся по спец. 032102 / Л.С. Ходасевич. - М.: Физ. культура, 2005. - 227 с. Заключение. Курс лекций дает знания бакалавров в области общей патологии и тератологии. Рассмотренные вопросы лекции дают возможность квалифицированного решения вопросов физической реабилитации лиц с учетом особенностей протекания нозологических форм заболеваний. Представленный курс лекций является теоретической основой для успешного овладения умениями и навыками применения активных и пассивных средств физической реабилитации при заболеваниях различных органов и систем организма; умением выбора наиболее эффективных видов двигательной активности в зависимости от нозологической формы и возраста больных; навыками составления комплексов физических упражнений и обучения ими. Изучение вопросов общей патологии качественно улучшает работу специалистов в области адаптивной физической культуры. 95 Добрынина Людмила Александровна Общая патология и тератология Курс лекций по Общей патологии и тератологии для студентов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению подготовки 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура» Подписано в печать ___________. Формат _________ Бумага офсетная. Печать лазерная. Усл.-печ. П. _______ п.л Тираж ______ экз. Заказ ________ _________________________________________________ Отпечатано в РГУФКСМиТ, 105122, г. Москва, Сиреневый бульвар, 4 96 97