Хроническая усталость (Случай Клары)

Психосоматика 13.1 лекция Хроническая усталость (Случай Клары) Фусу Л.И. ЛЕКТОР: – Мы все болеем. Все люди соматизируют. Порой мы заболеваем все одинаково, но выздоравливаем все по-разному. Отчего же зависит выздоровление? От двух факторов, но эти факторы можно совместить и объединить под одной фразой. Мы все зависим от функционирования психического аппарата. А почему два фактора? Мы зависим от функционирования психического аппарата, от изначального, от того, как мы организованы психически. То есть, на каком уровне психической организации мы находимся вообще на протяжении жизни, а также от того, в каком состоянии находится наш психический аппарат на момент соматизации. (00:01:12) Все люди балансируют и в своем функционировании, переходя с уровня на уровень, мы все организованы как невротики, психозики, или же настоящие посередине пограничные личности, и всю жизнь переходим с уровня на уровень, когда все хорошо, обстоятельства жизненные складываются благополучно, то тогда мы функционируем стабильно на своем уровне. Когда все гораздо лучше, чем хорошо, когда все прекрасно, все замечательно, нет никаких потерь, ни нарциссических, ни объектных, когда все складывается хорошо, то тогда мы функционируем даже лучше, чем мы устроены психически, и тогда невротики напоминают гармоничных личностей, счастливых, довольных жизнью, умеющих наслаждаться жизнью, а пограничные личности все больше функционируют на невротическом уровне, психотические – на пограничном. То есть, все функционируют гораздо лучше, чем тот уровень, на котором они находятся. Однако, в регрессе все мы функционируем хуже того уровня, на котором мы находимся, и тогда пограничные личности могут функционировать как психотически организованные личности, невротические – как пограничные. Помимо этих колебаний, хорошо известных, стоит помнить и о регулярном функционировании всякого психического аппарата. Это колебания с уровня на уровень, но если нет колебаний, все-таки наш психический аппарат не всегда колеблется, бывает и состояние относительной стабильности. Но даже относительная стабильность не бывает стабильной никогда. Всегда чередуются состояния большей или меньше интеграции. (00:03:26) Нет ни у кого такого психического аппарата, который состоял бы из хорошо интегрированных частей этого психического аппарата. Психический аппарат каждого из нас состоит из невротических частей, психотических, первертных, оператуарных, травматических. Какая-то часть всегда преобладает, и все части соединены друг с другом более или менее крепко, или рассоединены. Интеграция и дезинтеграция чередуются постоянно, всю жизнь. От всех этих факторов зависит не столько заболеваемость, сколько выздоровление. Чем лучше функционирует психический аппарат на момент возникновения болезни, тем благоприятнее прогноз, тем быстрее пациент излечивается, и тем меньше появляется осложнений. И наоборот. Оператуарная жизнь была впервые описана представителями французской психосоматической школы в коротком видеоролике, о котором я много раз говорила. Ролики Клода Смаджа, которые есть в Интернете, и которые, я так полагаю, вы периодически смотрите, или нет? Кто может похвастаться тем, что посмотрел хоть один ролик Клода Смаджа? А ролик, который был сделан в день презентации книги «Оператуарная жизнь», в библиотеке? – Мне кажется, там несколько роликов. ЛЕКТОР: – Когда происходила презентация книги «Оператуарная жизнь», Клод Смаджа говорил о том, что оператуарной функционирование, оператуарная жизнь, оператуарность существовала всегда, что это такое же древнее явление, как человеческая жизнь, но все дело в том, что просто никто не выделил оператуарность как что-то отдельно существующее, как отдельную единицу, никто не описал, и никто не обозначил, не назвал никак. Впервые оператуарное поведение, оператуарное мышление выделили и описали представители Парижской психосоматической школы, и с тех пор оператуарность является эмблемой Парижской психосоматической школы, созданной Пьером Марти. (00:06:50) Оператуарность – это парадигма мышления представителей этой школы. Уже в 1962 году, когда состоялся в Барселоне конгресс психоаналитиков, Пьер Марти и Мишель де Мюзан в своих выступлениях сумели обратить внимание аналитиков на важность сновидений и на важность онирической активности, онирической деятельности. Они показали, что, чем активнее, чем богаче онирическая жизнь, тем меньше оператуарности. Онирическая или сновидческая – это одно и то же. Сновидческая жизнь какая? Сновидения. Чем больше сновидений, тем лучше ментализация. И наоборот, слабая, низкая ментализация характеризуется низкой онирической активностью, или полным отсутствием сновидений, или короткими, рудиментарными сновидениями, редкими. Уже в 1966 году была описана эссенциальная депрессия, которая называется так же депрессией без объекта или объектов, или дообъектной депрессией ее также называют. Почему дообъектная? Потому что эссенциальная депрессия появляется на стадии, когда еще ребенок, младенец строит отношения с частичными объектами, когда объект, как таковой, еще не воспринимается, когда объект еще не сформирован, он состоит только из отдельных частей. Итак, эссенциальная депрессия была описана, как дообъектная депрессия, также ее называют сухой депрессией, асимптомной депрессией. Она отличается от классических депрессий, которые тоже характеризуются многообразием, есть очень много разновидностей депрессий, но при всех классических депрессиях обязательно присутствует пониженное настроение, заторможенная речь мышления и чувство вины вместе с самобичеванием, самообвинением. Ничего подобного, а именно, ни вины, ни самобичевания, ни самообвинения при эссенциальной депрессии нет. Но в эссенциальной депрессии есть то, что присутствует во всякой депрессии. Она неслучайно поэтому получила такое название – эссенциальная, потому что в ней содержится эссенция, суть всякой депрессии, а именно речь идет о снижении тонуса инстинктов и влечений, о снижении тонуса жизни. Речь идет о снижении интереса к жизни, желания жить. Прекрасной иллюстрацией к эссенциальной депрессии является жизнь Обломова. Эта жизнь – без жизни. Вроде бы есть жизнь, но это скорее напоминает не жизнь, а как можно было бы назвать жизнь Обломова. Существование. – Сон. ЛЕКТОР: – (00:10:50) Сны и то ярче, чем эта жизнь. – Сон, в смысле, что он пассивен, он ее видит, как во сне, то есть он как будто отказывается от активности. ЛЕКТОР: – Представители Парижской психосоматической школы обратили внимание на то, что все это происходит у таких пациентов не потому, что они отказываются активно от такой жизни, а потому что им действительно не хватает сил. Некоторые из них являются гиперактивными, все время в движении, и может создаться такое ложное впечатление, что их жизнь насыщена, что они живут полноценной жизнью, но это жизнь, состоящая из действий. В этой жизни очень мало места переживаниям, душевной жизни, мало места для отношений с другими людьми. Французские психосоматики говорят, что нужно верить таким пациентам. Они говорят, что нет сил, или не хотят, они говорят, что не могут, и что это действительно правда. У них нет сил, потому что очень часто у таких пациентов наблюдается известный нам симптом или известное состояние – хроническая усталость. Даже при гиперактивности хроническая усталость может присутствовать. Человек все время в действии, он может быть в действии, как внутри одного помещения, как и внутри города, может перемещаться из одной точки в другую, менять дислокацию несколько раз в день, но может находиться в одном помещении, и быть очень активным внутри одного помещения. Все время может быть чем-то занят, активным трудом, как физическим, так и умственным. (00:13:14) Такие люди не создают впечатление уставших людей. Некоторые из них об этом говорят только когда оказываются на приеме у врача и психоаналитика. Вспоминаем случай Матильды, случай Пьера Марти. У Матильды, помимо разных других жалоб, у нее был радикулит, мигрени, панические атаки, много других жалоб, но основной и изначальной жалобой была жалоба на хроническую осталось, хронический стресс, хроническое напряжение, которое распространилось на всю мышечную систему, настолько, что у нее появилась болезнь – фибромиалгия, которая характеризуется мышечной слабостью, вплоть до атрофии. Пьер Марти уже на первичном интервью догадывается о том, откуда берется хроническая усталость у Матильды. Во многом хроническая усталость у всех пациентов связана с тем, что пациенты прибегают к репрессии аффектов. Репрессия или подавление аффектов, чувств, переживаний, эмоций требует больших сил. Просто так подавлять чувства ни у кого не получается, на это уходят наши же силы. Марти это заметил на первичном интервью сразу. Матильда обратила на себя внимание тем, что она очень быстро адаптировалась к неизвестной ситуации, первичному интервью. Она легко разговаривала, и говорила по существу. Но наряду с такой свободой в отношениях, легкой адаптации, Пьер Марти обратил внимание на полное отсутствие какой-либо аффективной свободы, потому что не было никакого объективного проявления в речи. О чем бы она ни говорила, а говорила о разных, тяжелых событиях в ее жизни, она говорила, не меняя темп, скорость голоса. Она говорила на одной и той же ноте и о смерти мужа, и о своих подругах, об увлечениях, прогулках, о работе, и о том, как любимого брата посадили в тюрьму, и о том позоре, который она испытала, когда ее вызывали следователи на допрос. (00:16:02) О чем бы она ни говорила, она говорила, не меняя интонации. Но все то, что отсутствует у пациентов, присутствует у аналитиков (…). И поэтому, вначале интервью Пьер Марти пишет о том, что в самом начале он чувствовал себя не в своей тарелке, но очень скоро Пьер Марти начал чувствовать сильную усталость, сильную и нехарактерную для него, такую усталость, которую он не испытывал раньше. И быстро догадался, откуда взялась эта усталость. Матильда подавляла свои чувства, когда она рассказывала о том, какими сложными были отношения в ее семье, когда она была ребенком, как тяжело ей было с другими братьями и сестрами. Как непросто ей было с матерью, которая характеризовалась очень строгим нравом, она была жестокая, холодная, суровая, она наказывала детей, не разрешала им почти ничего, ни гулять, ни играть, ни находиться во дворе вместе с другими детьми. Все дети должны были быть в поле ее зрения, она должна была видела собственными глазами детей. То есть, они все должны были где-то быть недалеко от нее. Как только кто-то выпадал из поля зрения, тут же начинались наказания, причитания, которые всеми переносились очень тяжело. Матильда обо всем этом рассказывала спокойно, непринужденно, не меняя позы. Это тоже очень важный момент, на который обращает внимание Пьер Марти, что Матильда вошла, села, как застывшая статуя, вытянутая как струна, и сохранила эту позу до конца сеанса. Такая поза еще раз подтверждает состояние хронического напряжения, которое даже не позволило ей ни разу сменить позу. Поза не меняется, речь не меняется. Прекрасные, легкие отношения. Такое несоответствие обнаруживается между легкостью в отношениях и абсолютной невозможностью других проявлений, аффективных, даже мышечных. Пьер Марти испытывает такую усталость, потому что он вместо Матильды чувствует все, что чувствовала и сама Матильда, рассказывая о своем детстве, и то, что должна была чувствовать Матильда в самом детстве, но все это было подавлено Матильдой. Вместо нее чувствует Пьер Марти. Однако, как пишет Пьер Марти в своей статье о Матильде, он воспользовался мыслительным аппаратом для того чтобы об этом подумать, он сообразил, откуда взялась хроническая усталость, и вскоре ему удалось с этой хронической усталостью справиться и избавиться от нее уже непосредственно во время сеанса. (00:19:28) Также французской психоаналитической школе принадлежит описание отдельного вида отношений, которые строят психосоматические пациенты, а именно прогрессивная редупликация. Особый вид отношений, построенных на убеждении или представлении таких пациентов о том, что все люди одинаковые, и при этом еще одинаковые люди являются их дублями. То есть, все люди одинаковые, с одинаковыми чувствами, с одинаковыми переживаниями, устроены так же, как они, и поэтому психосоматические пациенты иной раз и не говорят о том, что с ними происходит. Спустя какое-то время, если они ходят на сеансы, они могут сказать, когда они начинают чувствовать, что другие люди действительно другие, что другие устроены не так точно, как они, что другие люди не являются их дублями. Тогда они говорят, что «Раньше я считал, что все мужики одинаковые, все у нас одинаковое, все чувства одинаковые, все мы одинаково устроены». Это тоже описано впервые представителями французской психосоматической школы. Как появляется оператуарная жизнь? Оператуарная жизнь может появиться в результате дезорганизации, но также она может появиться в результате инорганизации. В чем принципиальная разница между дезорганизацией и инорганизацией? Под инорганизацией Пьер Марти подразумевал изначально отсутствие сформированного психического аппарата. Независимо от уровня организации личности, психический аппарат может быть хорошо построен, или недостаточно хорошо. Инорганизацией является недостроенный психический аппарат. (00:22:07) Всякий, даже самый хорошо сформированный психический аппарат, может быть деконструирован, расстроен, дезорганизован. Все, что было однажды построено, сконструировано, может быть деконструировано. В результате деконструкции, дезорганизации психического аппарата, появляются тяжелые, порой неизлечимые соматические заболевания. Всякая дезорганизация начинается с психического аппарата, а затем такая дезорганизация переходит и на соматическую часть. Французская школа тоже впервые обратила внимание на важность репрезентаций для качества мышления. Еще в 1962 году, когда был конгресс в Барселоне, и Пьер Марти и Мишел де Мюзан сумели показать важность сновидений, важность онирической жизни не только для психической организации, но также и для соматизации, там же они показали и связь соматизации с количеством и качеством репрезентаций психических. Чем больше репрезентаций, тем богаче психический аппарат, тем ярче внутренняя душевная жизнь человека. Чем богаче внутренняя жизнь, тем здоровее тело. Процессы смещения и конденсации, с которыми мы встречаемся в частности в сновидениях, напрямую зависят от количества и качества репрезентаций, а также от их подвижности, от того, насколько свободно передвигается репрезентация как внутри предсознательного, так и внутри бессознательного. Уже тогда, в 1962 году, на этом конгрессе в Барселоне, Мишель де Мюзан и Пьер Марти смогли указать на это, обратить внимание. Стоит напомнить, что качество мышления зависит от качества галлюцинаторного удовлетворения желания в первые дни, недели, месяцы жизни, качество галлюцинаторного удовлетворения желания зависит от качества опыта, хорошего опыта. У хорошего опыта тоже может быть качество. Хороший опыт может быть более качественным и менее, от качества опыта взаимодействия с мамой, в первую очередь требуется опыт разделенного удовольствия. (00:25:41) Одной особенностью всех соматических пациентов является не то, чтобы полное отсутствие, но недостаточность опыта разделенного удовольствия. Поэтому у них очень слабая изначальная способность к галлюцинаторным удовлетворениям. Из-за этого изначально психический аппарат развивается недостаточно. Вот такая цель. Изначально опыт удовлетворяющих отношений с мамой – сладенький. Это ведет к тому, что галлюцинаторное удовлетворение тоже удается недостаточно. А мышление является субститутом галлюцинаторного удовлетворения желания. Об этом писал еще Фройд. – А удовлетворение галлюцинаторных желаний – это что? ЛЕКТОР: – Кто может сказать, что это? – То есть, ребенок о чем-то галлюционирует, и мать чувствует это? ЛЕКТОР: – Мать, может, и не чувствует. – Некоторая активность галлюцинаторная у ребенка происходит в отсутствие матери. Он возвращается к мистическим следам контакта с ней, и возникает это пространство галлюцинаций, удовольствия. – То есть, пространство для галлюцинаций? – Некое, условное. – При отсутствии матери. ЛЕКТОР: – Младенец родился, родился в определенной семье, у него определенная мать, отец, бабушки, дедушки, няни, родственники. Конечно, самым важным объектом является мать или бабушка или няня, та, которая больше времени проводит с ребенком, но при этом мать все равно является первостепенно важным объектом для младенца. Иногда, когда мама недостаточно теплая, недостаточно ласковая, наличие хороших других объектов вокруг как-то может немного скомпенсировать и додать младенцу то, что он не может получить от матери. (00:28:18) Первые контакты, первые отношения младенца с матерью складываются, в среднем, ребенок получает какое-то удовольствие от мамы, но и мама должна получать удовольствие. Вообще-то, взаимное удовольствие, мама радуется, когда берет своего младенца на руки, кормит ли она грудью или бутылочкой, она все равно наслаждается, глядя на него и думая, какой он хорошенький, красивый, прекрасный, как он хорошо ест, какие у него глазки, как он все рассматривает, или как он красиво спит. Все это удовольствие младенцем чувствуется и младенец интроецирует удовольствие мамы. Младенец интроецирует не только через глаза, не только видит, он чувствует всем своим существом, воспринимает то, что происходит с матерью, и считает себя источником этого наслаждения. Это помогает младенцу чувствовать себя хорошим, что, вот, что он творит. Он творит столько приятного, прекрасного, приносит столько удовольствия. От этого начинают появляться внутренние объекты хорошие – «я хороший», попадают вовнутрь, и это начало формирования внутренних хороших объектов. Этот опыт необходим в первую очередь младенцу, для того чтоб, когда мама рядом не будет, а ему она понадобится по разным причинам – страшно станет, неуютно, дискомфортно, пить захочет, есть, чтобы он смог пережить фрустрацию, а именно чтобы смог выдержать то время, которое пройдет, прежде чем мама появится и удовлетворит его желания, потребности. Каждый ребенок может выдержать только некое x-время, абсолютно разное для каждого младенца. (00:30:24) Поэтому, кто-то может выдержать несколько минут, кто-то час или несколько, есть абсолютно мало выдерживающие фрустрации младенцы, которые очень тяжело выдерживают маленькие перерывы в отношениях, когда мама вдруг куда-то вышла, ушла, младенец не выдерживает, тут же зовет ее. Если есть этот хороший опыт, тогда младенец галлюцинирует мать, грудь, удовольствие, и это помогает ему выдержать это время «икс», необходимое для того, чтобы мама вернулась. Каждый младенец может вытерпеть x+y. То есть, он x выдерживает более-менее, а x+y – это уже время, когда младенец находится на исходе своих сил. X он выдерживает спокойно, x+y он уже выдерживает из последних сил. Если мама появляется на x+y, это не оставляет младенцу никаких разрушительных следов. Но если мама пришла через время x+y+n, то тогда в младенце происходят необратимые изменения, появляются пустоты, которые потом восполнить практически невозможно. Поэтому, каждый из нас внутри себя имеет немало пустот, с которыми мы периодически сталкиваемся, когда ничего не приходит в голову, когда все, что мы знали, вдруг куда-то вылетает из головы, падает в дыру. Знакомо? Если все складывается хорошо, мама пришла в x+y время, тогда все прекрасно, младенец фантазирует, что он с помощью своих желаний и фантазий смог, ему очень нужна была грудь, он смог ее сконструировать, создать, и он чувствует себя криейтором, создателем, он равен богу. Это состояние поддерживается достаточно хорошей матерью, а достаточно хорошая мать – это та, которая приходит через время x, или в крайнем случае через время x+y, и удовлетворяет желания ребенка невпопад, как ей приходит в голову, так, как она чувствует. То есть, та мать, которая хорошо сонастроилась со своим ребенком, которая чувствует, что ему нужно. Важнее всего, чтобы оно вообще-то проявилось, хотя бы. – Скажите, а когда человек не знает, что делать, теряется, как раз такие пустоты уводят? ЛЕКТОР: – (00:33:34) Дело в том, что каждая мать, даже самая здоровая, очень сильно нуждается в психологической помощи после родов, потому что рождение ребенка активизирует все ранние годы и все детские травмы, как у матери, так и у отца. И мать тоже регрессирует на младенческий уровень. С одной стороны, это помогает ей понимать своего младенца, а с другой стороны, если у нее творился ужас-ужас в этот период, конечно, она может быть растеряна, она может не знать, что делать с этим младенцем, она может не чувствовать, не понимать, что младенцу нужно. – Даже отвергать его, говорить «Какой он урод, какой страшный». ЛЕКТОР: – Обычно такие мамы говорят то, что говорили и им, когда они были младенцами. Они этого не помнят, но это проигрывается в их отношениях с ребенком. Иногда некоторые мамы таких матерей им говорят: «Когда ты родилась, я чувствовала то же самое, вела себя точно так же». С пониманием относятся. Некоторые бабушки, наоборот, впадают из-за чувства вины в депрессию, и тоже теряют всякую способность своей дочке. Ситуация очень непростая. Рождение детей – это очень ответственное дело, которое никогда не отрицалось, оно, скорее, декларировалось, но не понималось, насколько сложно. Да, маме надо помогать. А что надо, как, что нужно сказать маме, как ей помочь? Об этом не говорили, и, скорее всего, и не понимают. Это галлюцинирование помогает ребенку справиться с ожиданием, а потом из галлюцинирования появляются первые мысли, фантазии. Поэтому, Фройд говорил, что галлюцинаторное удовлетворение желание – это предтеча мышления. По сути, мышление – это перевод во вторичные процессы того, что уже произошло в первичных процессах, то есть в бессознательном. В бессознательном что-то происходит, и с помощью мышления это уже получает некую другую проработанную форму, которую Фройд назвал вторичным процессом. (00:36:28) Все, что происходит в бессознательном – это первичный процесс, а в предсознательном начинается работа вторичного процесса. Поэтому, мышления, которые начинают свою работу в предсознательном, есть проявление того, что уже началось в бессознательном в виде первичных процессов. Болезни появляются из-за дезорганизации и из-за инорганизации, самые тяжелые. Я вам сказала вначале, что мы можем все заболеть одинаково, но выздоравливаем по-разному. По-разному выздоравливаем, потому что одна и та же болезнь может остановиться, но может пойти дальше. Если идет дальше, то чаще всего мы имеем дело с дезорганизацией, которая в первую очередь начинается с психических слоев, дезорганизация психического аппарата. При дезорганизации психический аппарат теряет все свои утраченные качества, но не сразу, по очереди, иногда очень быстро, иногда стремительно. В первую очередь утрачивается способность к символизированию. Все качества, все достижения утрачиваются психическим аппаратом в результате дезорганизации. Именно потому, что утрачивается способность к символизации, к репрезентации, мышление оператуарных пациентов становится актуальным мышлением, фактуальным. Актуальное мышление привязано только к настоящему, такое мышление, при котором в речи нет экскурса в прошлое, нет взглядов на будущее, нет планов, мечтаний, фантазий о будущем. Если есть такое мышление, которое мы судим через речь, то тогда мы с такими пациентами ни в коем случае не должны работать лежа, потому что это полное противопоказание. Также противопоказанием для работы лежа является первичное интервью с любыми пациентами, которые не являются психосоматическими, на наш взгляд, но которые не принесли на протяжении трех первичных интервью ни одного сновидения, а на наш вопрос «Видите ли вы сны?» либо отвечают, что нет, либо говорят, что «Вижу иногда», но так и не рассказали ни одно сновидение. Отсутствие сновидений – противопоказаний, фактуальная, актуальная речь, привязанная к настоящему, речь, которая дублирует поведение и перцепцию, тоже является полным противопоказанием для работы лежа. (00:39:50) Иногда слышишь у начинающих аналитиков такие рассуждения, что «Я знал о том, что с такими пациентами не работают лежа, если нет у них сновидений, но я подумал, что как раз, если лягут, то и появятся сновидения». – А почему это дезорганизует в первую очередь способность к символизации? ЛЕКТОР: – Утрачивается в первую очередь то, что является самым высоким достижением. Сначала идет с высших достижений, потом в последнюю очередь самые низшие достижения. Это высокое достижение, а самые высокие утрачиваются в первую очередь. – Почему некоторые аналитики думают, что появятся сновидения? ЛЕКТОР: – Почему они так думают, это вопрос к ним. Это неплохо. Происходит следующее. Чем меньше знаешь, тем меньше препятствий для работы с пациентом, потому что больше веришь в свои силы, некое всемогущество появляется у некоторых начинающих аналитиков, и это помогает им инвестировать искренне, с интересом пациентов, и инвестировать так, как уже опытный аналитик, действительно хорошо знающий и понимающий, просто уже не будет так выкладываться. (00:41:50) Молодые очень часто, начинающие, добиваются хороших успехов, не потому, что они работают правильно. Они совершают ошибку на ошибке, это неизбежный этап при любой работе. Но несмотря на эти ошибки, они достигают успехов, и это, конечно, иногда может сыграть злую шутку, потому что они считают, что они достигли успехов, потому что работали неправильно. И говорят: «Я технику не знал, и применял то, что мне приходило в голову, или то, как я где-то услышал, прочитал, и вот, пожалуйста, прекрасные результаты». Следует всегда помнить, что нет более хороших результатов, чем наши инвестиции. Наш вклад, искренний интерес к пациенту, и то, что мы его видим способным на сновидения, например: «А я думал, что если я положу, появятся сновидения», когда мы так верим пациенту, когда мы даем ему такой кредит, что он это сможет, и лечить его лежа можно, то есть, мы его видим более здоровым, более способным, то и пациент откликается. – А может и не откликнуться. ЛЕКТОР: – Может и не откликнуться, и не все откликаются. Но какая-то часть откликается, и небольшое количество положительных, хороших результатов, сбивает с толку начинающих аналитиков. Они думают, что результат достигнут потому, что они применили свою какую-то технику. Потом некоторые из них продолжают учиться и работать, и понимают, как сильно ошибались, и могут сказать так, как сказал Винникотт через 40 лет, что очень со многими он бы так уже не работал, как работал в первое десятилетие, насколько он был неправ в своей технике и в своей работе. Так может сказать каждый, или многий, но, к сожалению, не все. Связь между наличием актуального мышления и соматизацией тоже обнаружили впервые Пьер Марти и Мишель де Мюзан, и они обратили внимание на высокую корреляцию между соматизациями и актуальным мышлением. Почему не показана работа лежа с такими пациентами? Потому что они соматизируют чаще, чем другие люди, и без того, чтобы их укладывать, без нашей помощи. А если мы работаем с ними лежа, то они соматизируют, потому что утрачивают визуальный контакт, а им перцепция очень важна, поскольку внутренний мир очень скудный, его почти нет, они держатся за перцепцию, и мы выбиваем из-под ног почву, все то, что их еще удерживает в жизни. (00:44:49) Тогда, как только они ложатся, они очень быстро дезорганизуются психически, в первую очередь, а потом и физически, и могут очень тяжело заболеть, и даже умереть. Такое мышление, которое обнаруживается через актуальную речь, с тех пор, с 1962 года, называют немышление. То есть, это вроде бы мышление, но это мышление, которое является немышлением. Мышление предполагает рефлексию, переживания, какую-то проработку, а здесь ничего нет, кроме описания движений и перцепции. Одна из причин в том, что между бессознательным, предсознательным и сознательным очень слабая связь, очень сложно. Размышлять, рефлексировать, делать то, что называется ретроспекцией, поскольку такие экскурсы в себя невозможны. Мы говорили с вами на других семинарах и много раз о том, как появляется соматический регресс. Для соматизации очень важно то, что соматизация появляется, как правило, после нарциссических потерь. Объектные потери находятся на втором месте. Следует напомнить, что нет таких потерь, которые были бы только нарциссическими, или которые были бы только объектными. Всякая объектная потеря нарциссическая, и наоборот. К примеру, муж с женой развелись, муж ушел от плохой жены. Какой удар он получил, нарциссический, или объектный? Какая травма у него, нарциссическая, или объектная? – И та, и другая. ЛЕКТОР: – (00:47:31) И та, и другая. Важно, что даже, когда уходят от плохой жены, когда уходят от плохого мужа, это все равно потеря, объектная потеря. Но и нарциссическая, потому что удар по самолюбию, потерял, может, уже не дорогого человека, он сейчас не только не дорог, не знаешь, как от него избавиться. Но он был когда-то дорогим, и утрачивается и семья, и это все равно потеря. А смерть ребенка – это какая потеря? Это ужас, какая это потеря? Нарциссическая или объектная? – Объектная. – В любом случае и та, и другая. ЛЕКТОР: – И та, и другая. Но мы вспоминаем, что сказал Фройд на смерть своей дочери, Софии. Он сказал, что «Какая же это пощечина судьбы, смерть ребенка». То, что принято называть горем, приходит только потом, а вначале чувствуешь сильный нарциссический удар, жестокий удар судьбы. Это сильный удар по самолюбию. Каждый родитель, потерявший ребенка, моментально становится плохим, виноватым, не состоявшимся как родитель, даже если у него остается еще несколько детей. – Это на всю жизнь. У моей близкой подруги мальчик погиб, ему было 19 лет. Уже прошло 19 лет, и каждый раз она ощущает удар по самолюбию своему, что, как такое могло произойти. ЛЕКТОР: – (00:49:22) Итак, мы начали с того, что регресс начинается с нарциссической потери, но необязательно прямо с потери. Регресс также может начаться с восприятия, которое имеет значение потери, с восприятия, которое по каким-то ассоциативным цепям связывается у конкретного человека с потерей. Что дальше происходит? – Горе. Если это реальный объект, ребенок, и так далее – это горе. ЛЕКТОР: – Согласна. Но мы сейчас говорим о соматическом регрессе. Для того, чтобы начался соматический регресс, нужна соматическая точка фиксации. Психические точки фиксации нам хорошо известны, они хорошо описаны Фройдом, что на стадии психосексуального развития формируются или нет некие точки фиксации. Напоминаю, что в этих точках фиксациях находится либидо. Точка фиксации – это резервуар либидо. При обычном, психическом, не соматическом регрессе, регрессируем мы, благодаря этим точкам фиксации, в которых находится либидо, напитываемся либидинально, и очень скоро можем вернуться на прежний уровень функционирования. Пьер Марти вывел точки фиксации за пределы психосексуальности. Он обратил внимание на то, что, если в раннем детстве появляются соматизации, то есть, какие-то соматические заболевания, то они могут стать точками фиксации. То есть, взрослый человек, заболевая, может вернуться на эти точки фиксации. Казалось бы, что же в этом хорошего? А хорошее в этом то, что, возвращаясь к этим точкам фиксации, движение дезорганизации прогрессивное может быть остановлено благодаря этим точкам фиксации, что эти точки фиксации помогают остановить процесс дезорганизации, который очень часто ведет к быстрой смерти. Болеть в детстве плохо, но и в этом есть какая-то польза. Те точки соматической фиксации, которые проявляются, могут потом у взрослого человека остановить процесс дезорганизации. (00:53:23) Итак, соматический регресс начинается с восприятия чего-то, что имеет значение травмы для конкретного человека. В результате такого восприятия человек возбуждается. Если человек справляется с этим возбуждением – замечательно, жизнь продолжается, никто ничего не заметил. Но наш психический аппарат не всегда способен справляться с теми же самыми квантумами или дозами возбуждения, потому что мы все функционируем иррегулярно. В зависимости от того, в каком состоянии находился наш психический аппарат, мы справляемся или нет с очередным возбуждением. Если не справляемся, то мы попадаем в ситуацию травмы, потому что травмой является неспособность психической аппарата на данный момент справиться с возбуждением. Всякое возбуждение, превышающее способности психического аппарата на данный момент может стать травматическим. Всякая травма у всех людей, даже у самых здоровых, сказывается на работе психического аппарата в целом, и на работе предсознательного в частности. Это приводит к ослаблению работы предсознательного. В предсознательном происходит работа по связыванию между репрезентациями, эта работа приостанавливается, ослабевает. Если речь идет о невротическом пациенте, то все это длится недолго, какое-то время работа в предсознательном приостановлена, но затем она запускается вновь. И тогда восприятие будет трансформировано в репрезентации, и новые репрезентации будут связываться со старыми репрезентациями, а они будут связываться с бессознательными желаниями и фантазиями из бессознательного. Ночью они будут попадать в сновидения, и так будет прорабатываться все, что травмировало на протяжении дня или дней. Это у невротических пациентов. У психосоматических пациентов все происходит так же, по этой же схеме. Когда приостанавливается работа психического аппарата и предсознательного, то тогда у пациентов с психосоматическим функционированием вместо временного ослабления работы по связи внутри предсознательного происходит вообще полное застывание работы предсознательного, которое и так у таких пациентов работает слабо. Обычно работает слабо, а в такой ситуации вообще застывает. И тогда вместо работы предсознательного и вместо вообще психического регистра на первый план выступает поведенческий регистр, вместо первого пути, психического, срабатывает второй путь, поведенческий. Тогда через поведение навязчиво повторяется травма. На передний план выходит травматическая часть, которая есть внутри каждого человека. (00:57:33) Объектное либидо всегда, при всякой травме, из объектов изымается. Когда мы травмированы, независимо от нашего психического здоровья, мы все изымаем из объектов свое либидо, потому что всякая травма, не только психическая, всякая травма физическая, всякая рана, всякое повреждение, всякое побитая коленка приводят к тому, что начинает утекать нарциссическое либидо. Поэтому, включается призыв к тому, чтобы изъять либидо из объектов, чтобы напитать внутреннее либидо, находящееся в нас, то есть нарциссическое. Мы знаем, что у психосоматических пациентов и так не очень хорошие отношения, проблемы с объектом либидо. Конечно, у них тоже есть свои привилегированные и любимые, хорошо инвестированные объекты, но у них определенные сложности с людьми в отношениях. В момент травмы либидо изымается из объектов, и это либидо находится внутри для того, чтобы напитать нарциссизм. Но что происходит в случае психосоматического функционирования, это либидо, изъятое из объектов, идет сразу в органы, или в орган соматический. Как давно написал Фройд, на органы попадает аномальное количество либидо, и вызывают, как минимум, физиологические нарушения. Хорошо, если физиологические. Физиологические – значит, функциональные, обратимые. Но, как правило, и органические нарушения. Клод Смаджа нередко говорит о том, что было бы нелогично и неправильно думать, что либидо может вызывать болезнь. Конечно, либидо ничего кроме связывания, синтеза, сохранения, напитывания не приносит и не делает. Но либидо не находится в чистом виде, оно всегда находится в связанном виде. Либидо всегда в связке с мортидо, с влечением к смерти. (01:00:16) Когда попадают большие дозы на нормальное количество либидо, на орган или на органы, то не либидо разрушает органы, а мортидо. Ведь чем больше либидо, тем больше и мортидо. Чем больше жизни, тем больше смерти, и именно смерть и разрушает органы. Несколько минут на вопросы, и перерыв. – Больше интересует техника работы с ними, ведь у них же очень мало символизации и фантазийности. То есть, сплошная реальность превалирует – «я пошел, я сделал, я увидел, я такой». Этот поток может работать как жвачка, то есть опилки, которые пилят бесконечно. ЛЕКТОР: – Опилки, которые пилят, получили название руминации, или жвачки. В психиатрии это называют умственная жвачка, в психосоматике называют руминации. Бесконечное пережевывание, опять, пережевывание, немышление. Немышление есть следующее. «Вчера на работе Аня сказала то-то, я ей ответила вот это и это. А можно было сказать вот так, вот так. А она вот зашла», просто мышление, модулирующее поведение и восприятие того, что произошло. Одни и те же предложения могут повторяться целый день. И на сеансе может быть то же самое. «Я зашла и вышла, он зашел, он сказал, я ответила, а он сказал». Как с ними работать? Так же, как учил (01:02:57) (…). Например, если говорит о чем-то, что «Вот этот пришел», если брат, сестра, кто-то из семьи, так же было и в вашем детстве. А если шеф или какой-то замещающий объект, если отец был таким же, он же рассказал об этом, как и ваш отец – это помогает, чтобы связалось то, что происходит здесь и сейчас с тем, что уже было. Главное, чтобы маленькие связи образовывались каждый раз, чтобы вот эта пустая речь, свидетельствующая о немышлении, стала мышлением. (01:03:31) Наша задача – чтобы репрезентации друг с другом связывались, чтобы они вообще формировались. И вот, когда мы говорим: «Как ваша мать? Как ваш отец? Так же было, как в вашем детстве? На какие мысли это вас наводит?». Если бы не знать, то трудно поверить, что люди настолько неспособны думать. Например, «Вот у меня снизился иммунитет, и я простыл» – «Вы сами с чем-нибудь это связываете?» – «Да, связываю», надежда появляется. «С чем же?» – «Простуда с чем связана? С простудой». Даже не с холодом. Простуда связана с простудой. «Связываю с пониженным иммунитетом». Потом уже некоторые говорят: «А может быть, вы хотите узнать, с чем я связываю пониженный иммунитет? А пониженный иммунитет я связываю с тем, что у меня нарушена вегетативная нервная система», они же где-то ходили по врачам, уже слов набрались, и штампами говорят. Нарушена вегетативная система, с чем я связываю? Дальше, если говоришь: «Возможно, если вы приложите усилия, и будете говорить все, что приходит в голову, возможно, мы узнаем, с чем это связано» – «А мне в голову ничего не приходит, у меня в голове пусто». В общем, очень сложно. Как и в диалоге с любым другим человеком, прикладываем свое умение, иногда не совсем правильное, но говорим. Главное, чтобы человек говорил, позволяем ему самому находить связи. Вначале мы сами с чем-то связываем, показываем ему связь. – То есть, если он начинает уже злиться, это хороший для нас признак? ЛЕКТОР: – Как правило, злимся мы, потому что те чувства, которые отсутствуют в пациенте, из-за того, что он их подавляет, присутствуют в нас, и мы злимся, мы уже готовы, а он никак. Или же та скука, которая появляется в контртрансфере. Сонливость тоже является защитой от ярости, от агрессии, от всего того, что подавливает пациент. – (01:06:31) Из опыта вашего, сколько времени требуется? ЛЕКТОР: – Как пишут все, в частности статья (…), о которой мы говорили с вами, как раз по технике она была, много лет. Но окончание всегда зависит от пациента. Если пациент решил закончить, то мы не должны его задерживать. Поэтому, есть пациенты, которые ходят 7, 8, 10 лет, 12 лет, 17 лет к одному аналитику. Считается, что лучше через 10-12 лет даже с такими пациентами закончить, чтобы они начали с другим аналитиком, по разным причинам. – Когда уже трудно держать кадр вследствие того, что возникает нечто большее, чем отношение психоаналитика и пациента, когда психоаналитик может чувствовать, что он ждет, думает, сверхинвестирует, какие-то чувства испытывает совершенно другие, как будто родственник или человек, который очень важен. – У меня вопрос, может быть, не совсем по теме. Если пациент – подросток 16-летний, нужно ли спрашивать разрешение, родители должны присутствовать при этом процессе, или нет? Или же он может самостоятельно принимать решения в 16 лет о начале терапии, о завершении? ЛЕКТОР: – В 18 точно никто не должен присутствовать. В 16 несколько спорное, я не могу вам точно сказать, потому что 16 лет – платить будет кто-то из родителей, и это очень сложно. Но я не могу сказать про 16 лет. Про 18 точно – это уже не подросток. – (01:08:52) Подросток сам принимает решение о качестве терапии, о количестве, о кадре, или же должны родители? ЛЕКТОР: – Это абсолютно точно, что мы за спиной подростка никогда ничего не делаем, не разговариваем с родителями за спиной подростка, ни в коем случае, никогда. Это абсолютно точно во всех школах, независимо от страны, придерживаться такой техники. Правила вообще такие работы с детьми и с подростками – в каком составе пришли родители, в таком составе потом аналитики и будут видеться. То есть, пришла только мать, значит, только с матерью, пришла мать и отец – значит, с ними будет разговаривать аналитик, как он сам решит, но только не за спиной подростка, только в присутствии подростка. С подростком аналитик будет работать без родителей столько, сколько считает нужным, а с родителями будет говорить только в присутствии подростка. – А обсуждать кадр с подростком 16-летним? ЛЕКТОР: – Какой кадр с подростком? Раз в неделю, что там обсуждать? Подросток должен сам приносить деньги и платить, даже если деньги дают родители. Подросток сам полностью за все отвечает – приходит он, не приходит. Если он не ходит на сеансы и пропускает, родители звонят, хотят спросить и узнать, мы не отвечаем ни на какие вопросы, не разговариваем по телефону ни с кем, ни в коем случае. Это не только с подростками, и со взрослыми тоже. Но родители периодически пытаются, даже родители взрослых пытаются что-то узнать, как-то ворваться, проникнуть в процесс. Можно понять родителей, которые дают деньги подросткам, для того чтобы она приходили на сеансы, а они, может быть, не ходят. И они хотели бы узнать, дошел ли их сын или дочка, или нет. Но мы не должны отвечать, мы не должны сдавать подростка. Конечно, с подростком мы говорим об этом. Никаких секретов и тайн от подростков, ни в коем случае, это наносит им очень большую рану, не помогает терапии, и это не делается нигде в мире. Все только открыто перед подростком. Если родители хотят задать вопрос подростку, зададут тогда, когда у них будет сеанс совместный с подростком, запланированный заранее, договариваются о кадре заранее, раз в неделю, столько-то раз будет длиться с родителями. Это все обговаривается изначально, и потом у родителей будет такая возможность, в присутствии аналитиков спросить, сказать своему ребенку все, что они захотят, но только в присутствии, не за спиной. – (01:11:50) Кадр работы с подростками – это один раз в неделю? ЛЕКТОР: – Да. Чаще – плохо, реже – можно, но тоже не очень. – Правильно ли я понимаю, что эти дыры, которые есть, в процессе психоанализа, это как если представить картину, как будто они прорастают чем-то, наполняют. То есть, такая метафора, как семечка, которая поливается, и начинается какая-то жизнь в этой дыре. Но она не может быть трансформирована, контуры остаются, но внутри все-таки не провал, а эти точки возникают. ЛЕКТОР: – Совершенно верно. Тогда, когда, падая в дыру, эта дыра уже не является необитаемой дырой, в этой дыре уже что-то есть, какое-то содержание. – И даже, может быть, если не напрямую психоаналитик, его фигура, а есть некий опыт на ощущениях, который в анализе, или символы этого опыта. То есть, не буквально аналитик, а эти следы, которые связаны и с ощущением и начинающейся символизацией. ЛЕКТОР: – (01:13:22) Да, символизация появляется в процессе работы, и то, что принято называть вторичной истеризацией, что часто людей беспокоит – есть ли смысл в психосоматическом симптоме, нет смысла, и когда смысл появляется в процессе работы, то такие смысла появляются в результате вторичной истеризации. Но вторичная истеризация – это в том числе способность символизировать, вытеснять, способность функционировать на невротическом уровне и на истерическом уровне. Все это достигается в процессе психотерапии. То есть, достижения психоаналитической терапии огромные. Очень многого можно добиться, если встреча произошла уже на первом сеансе, на первичном интервью. Кстати, так происходит очень часто, не только на первичном интервью. Встреча, и, допустим, деловая встреча, знакомство с человеком, очень часто сразу понятно, ты встретил того человека, кого хотел, ты пошел куда-то поступать в институт, и сразу понимаешь, что туда пришел, то есть, это встреча или не встреча, она происходит не только в психоаналитическом кабинете, она происходит везде, на протяжении всей нашей жизни. Мы либо встречаемся где-то с кем-то, с кем мы хотели бы, или нет. То есть, мы куда-то приходим, но встретимся мы, или нет, почувствовали ли мы, что нас поняли, нас услышали, нас увидели, или нет – от этого зависят дальнейшие отношения. Они могут быть тяжелыми, непростыми, но они начинаются в момент первой встречи всегда.