Биомеханика черепно-мозговой травмы

67,59% ЗАЧЁТНОЕ ЗАДАНИЕ № 1 Разработать конспект лекции для студентов бакалавриата / специалитета / магистратуры кафедры / департамента Российского университета дружбы народов по месту обучения аспиранта в соответствии с планом (план см. ниже). Продолжительность лекции – 2 академических часа (одна пара). План конспекта лекции Кафедра / департамент: нервных болезней, нейрохирургии. Дисциплина: нейрохирургия. Дата проведения занятия: 11.12.2020 Место проведения занятия: адрес / корпус, номер аудитории. Время проведения занятия: 11-30 - 12-00. Лекция предназначена для студентов направления 31.06.01 "Клиническая медицина", 4 курса, очная формы обучения. Тема лекции: биомеханика черепно-мозговой травмы. Цель лекции: изучить биомеханику черепно-мозговой травмы. Дидактические единицы: типы воздействия механической энергии, особенности ЧМТ, контактный, инерционный феномен, ЧМТ обусловленный взрывом. План лекции: Введение 1. Основные типы воздействия механической энергии 2.Особенности ЧМТ в зависимости от ее биомеханики Заключение В результате изучения лекции, обучающиеся должны освоить компетенции готовность к применению социально-гигиенических методик сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослых и подростков (ПК-4); готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании неврологической медицинской помощи (ПК-6); готовность к формированию у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ПК-9) готовность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их структурных подразделениях (ПК-10). и, в частности: - знать: основные типы воздействия механической энергии, особенности ЧМТ в зависимости от ее биомеханики, профилактика ЧМТ. - уметь: интерпретация рентген снимков, КТ, МРТ снимков, результатов инвазивных методов обследования, др. - иметь представление: о курации больных с черепно-мозговой травмой. Методы обучения: Средства обучения: таблицы, рентген снимки, КТ и МРТ снимки, слайды, фото материал. Основное содержание лекции: - Введение. Черепно-мозговая травма - повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Это основная причина инвалидизации и смерти населения, в особенности молодых людей. Несмотря на то что главные причины ЧМТ определяются рядом факторов (общественных, географических, демографических, др.), варьируют в разных государствах, частота ЧМТ одинакова и составляет 300-400 происшествий на 100 тыс. населения в год. Оказание квалифицированной медицинской помощи при ЧМТ является долгом всякого врача, особенно при ЧС. - Основная часть. 1. Основные типы воздействия механической энергии По основным положениям физики, уровень механической энергии коррелирует с массой объекта и скоростью его движения или ускорения. В подчинённости от времени оказанного действия выделяют два его базовых вида - динамическое и статическое. Динамическое действие механической энергии характеризуется кратким результатом травмирующей силы (до 200 мсек), может быть двух типов: ударным и импульсным. При ударном типе происходит краткое (в пределах 50 мсек) влияние травмирующего агента на голову или удар головы о травмирующий объект. Ударное действие содержит контактный и инерционный феномены. Контактный феномен появляется в результате столкновения травмирующего агента и головы, последние ведут к местным повреждениям скальпа, черепа, мозга. Происходят также дистанционные повреждения при действии ударной волны, деформации или переломов костей черепа. Тип повреждений скальпа, черепа и головного мозга при контактном феномене определены силой, размерами травмирующего агента, площади его контакта с головой, массы тела пострадавшего, др. Инерционный феномен состоит в сообщении ускорения или замедления голове. Местом приложения ударного действия может быть голова, часть тела, все тело. Ударный механизм порождает очаговые повреждения мозга разной степени в месте удара, на отдалении, включая принцип противоудара. Очаговые повреждения могут соединятся с субарахноидальными, внутрижелудочковыми, внутримозговыми, эпи- и субдуральными кровоизлияниями. В подчинённости от объема появляется дополнительный механизм повреждения мозга при его сдавлении и дислокации. Второй тип динамического воздействия - импульсный, голова приобретает ускорение или замедление (время действия 50 - 200 мсек.). При этом не происходит контакт с травмирующим агентом, им является инерционный агент в виде линейного, углового или ротационного ускорения - замедления. Статическое действие механической энергии характеризуется большей длительностью (более 200 мсек) и большей массой травмирующего агента. Описанный тип действия отмечается при сдавлении головы тяжелыми предметами, механизмами. 2.Особенности ЧМТ в зависимости от ее биомеханики. В подчиненности типа действия механической энергии мягкие покровы головы, кости черепа, мозговая ткань и сосуды, располагающие разными упруго-эластическими свойствами, подвергается и разнообразному уровню сдавления, растяжения, раздавливания, разрыва. Часто наблюдается сочетание разных типов динамического действия -ударного и импульсного. Например, при автомобильной травме, голова потерпевшего может приобрести неожиданное ускорение или замедление с дальнейшим ударом о внутренние части автомобиля. Последовательность событий может быть и обратной - ударное действие с дальнейшим импульсным действием. В частности, сама травма мозга может типизироваться очаговыми, диффузными поражениями. Клиническими исследованиями было доказано, что диффузные типы повреждения мозга доминируют в автодорожных происшествиях. Ударное действие с контактным феноменом происходит при ударе предметом по фиксированной голове. В этих обстоятельствах не присутствует инерционный момент, повреждение скальпа, костей черепа и головного мозга сосредотачиваются главным образом в месте удара. Если площадь травмирующего объекта достаточно большая будут доминировать линейные переломы костей свода, основания черепа. При незначительной площади травмирующего объекта и значительной силе появляются вдавленные переломы костей черепа. При частом способе черепно-мозговой травмы происходит ударное воздействие, приводящее к контактным, инерционным феноменам. Повреждения скальпа, линейные переломы часто располагаются a затылочной области, а повреждения мозга в виде очаговых ушибов - в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей по типу противоудара. Механизмы последних - инерционный феномен, определяющий смещение больших полушарий мозга вдоль неровных контуров крыльев базовой кости и основания передней черепной ямки, развитие отрицательного давления в местах противоудара. Вероятны иные варианты противоударных повреждений черепа. Приложение ударной силы в лобной области может давать переломы лобной кости с повреждением крыши орбиты, возникновению очага ушиба в месте противоудара (рис. 1). Рис. 1. Черепно-мозговая травма средней тяжести. КТ, аксиальные срезы: а) перелом лобной кости с переходом на крышу орбиты справа в месте удара; б, В) геморрагический ушиб теменно-затылочной локализации слева Статический механизм травмы наблюдается у пострадавших при разрушении зданий в ходе землетрясений, взрывов, при ведении строительных работ. Если сила статического действия значительна, могут появляться деформации черепа, линейные, многооскольчатые, включая большие вдавленные переломы черепа (рис. 2). Рис. 2. Длительное сдавление головы у ребенка 1 года. КТ-аксиальные срезы: а, б В зависимости от длительности сдавления головы появляются разной степени ишемические повреждения мягких покровов головы: от локального отека и дальнейшей атрофии до обширного некроза. Так же долгое сдавление головы, влекущее за собой деформацию черепа (особенно у младенцев при эластичности костей черепа), может вызывать долгое сдавление мозга, внутричерепные кровоизлияния. Сочетание различных видов действия механической энергии происходит при взрывах, включая мирное время (техногенные катастрофы и аварии, др.). С позиции физики взрыв есть высвобождение значительного количества энергии в ограниченном пространстве и в течение краткого времени. В действии взрывной волны наблюдается несколько повреждающих факторов. Первичное ударно-сотрясающее воздействие взрывной волны тем больше, чем ближе расположен потерпевший к месту взрыва. В прямой близости к месту взрыва большой силы могут происходить: полное разрушение тела, отрывы конечностей, эвисцерация. При взрывах меньшей силы или на некотором расстоянии от эпицентра, происходят диффузные повреждения (рис. 3) и ушибы мозга, включая баротравмы. Рис. 3. Черепно-мозговая травма вследствие взрыва у мужчины 46 лет. а) КТ в первые сутки после ЧМТ. Аксиальные срезы. б) МРТ в первые сутки Поражающе факторы взрывной волны - удары и ранения осколками снарядов, иных предметов, импульсное воздействие взрывной волны, которое производит перемещение или отбрасывание тела потерпевшего с дальнейшим ударным действием при падении тела или соударения его с препятствием. Анализ биомеханики травмы дает возможность предполагать возможные варианты и тяжесть первичного повреждения мозга и в определенной степени прогнозировать формирование тех или других вторичных механизмов повреждения. Это важно для разработки адекватных алгоритмов патогенетического лечения. - Заключение Механизмы повреждения костей черепа очевидны. При местном воздействии деформируются и прогибаются кости свода черепа. В результате малой упругости костей черепа (в особенности у взрослых и пожилых) происходит растрескивание внутренней костной пластинки, затем костей свода по всей толщине, формируются трещины. При ударах большой силы образуются костные отломки, смещающиеся в полость черепа, часто повреждая мозг и его оболочки. Механизмы действия на мозг ЧМТ разнообразны, еще не полностью исследованы при прямом действии повреждающей силы на мозг появляется локальное повреждение. Прогноз при ЧМТ определяется тяжестью травмы, уровнем оказания медицинской помощи при эвакуации и в стационаре. ЧМТ у детей более благоприятно. Список литературы Основная 1. Абриталин, Е.Ю Функциональная нейрохирургия в лечении / Е.Ю Абриталин. - СПб.: Спецлит, 2018. - 191 c. 2. Гринберг, М.С. Нейрохирургия / М.С. Гринберг. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 1008 c. 3. Коновалов В.С. Нейрохирургия / В.С.Коновалов - М.: Кнор, 2017. - 874 c.  4. Нейрохирургия: руководство. В 2 т. Т.2. Лекции, семинары, клинические разборы / Под ред. О.Н. Древаля. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 159 c. Дополнительная 5. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. - М.: Медицина+, 2000. - 568 c. 6. Биомеханика черепно-мозговой травмы https://medbe.ru/materials/cherepno-mozgovye-narusheniya/biomekhanika-cherepno-mozgovoy-travmy/ 7. Назаров В.М. Неврология и нейрохирургия / В.М. Назаров. - М.: Academia, 2014. - 96 c. 65,8% ЗАЧЁТНОЕ ЗАДАНИЕ № 2 Разработать конспект практического занятия (семинара, лабораторной работы) для студентов бакалавриата / специалитета / магистратуры кафедры / департамента Российского университета дружбы народов по месту обучения аспиранта в соответствии с планом (план см. ниже). Продолжительность занятия – от 2 академических часов (одна пара или более – определяется рабочей программой дисциплины). План конспекта практического занятия Кафедра / департамент: нервных болезней, нейрохирургии. Дисциплина: нейрохирургия Дата проведения занятия: 22.12.2020. Место проведения занятия: адрес / корпус, номер аудитории. Время проведения занятия: 13-00 – 18-00 Форма проведения: практическое занятие. Занятие предназначено для студентов направления 31.06.01 "Клиническая медицина", 4 курса, очная формы обучения. Тема занятия: черепно-мозговая травма (ЧМТ), классификация, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Цель занятия: обучить студентов клинико-неврологическому осмотру, обследованиям, дифференциальной диагностике, изучить навыки интерпретации рентген, КТ, МРТ снимков, Эхо-ЭС исследований при черепно-мозговой травме. План занятия: 1. Перекличка студентов 2. Теоретический разбор темы «Черепно-мозговая травма(ЧМТ), классификация, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение», клинико-неврологический осмотр больного, определить топический уровень поражения ЦНС, методы дополнительных исследований, правильно назначать необходимые методы исследования в зависимости от клинической формы ЧМТ, интерпретировать результаты обследования. 3. Проведение практических навыков, интерпретация рентген снимков, КТ, МРТ снимков, результатов инвазивных методов обследования, умение провести клинико-неврологический осмотр больного. 4. Курация больных с черепно-мозговой травмой 5. Отчет по курируемых больных 6. Решение и анализ ситуационных задач. 7. Подведение итоговых результатов и оценка знаний студентов В результате занятия обучающиеся должны освоить компетенции готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ) (ПК-5); готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании неврологической медицинской помощи (ПК-6); готовность к формированию у населения, пациентов и членов их семей мотивации, направленной на сохранение и укрепление своего здоровья и здоровья окружающих (ПК-9); готовность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их структурных подразделениях (ПК-10). и, в частности: - знать: дифференциальную диагностику ЧМТ, возможные ранние и поздние осложнения, интерпретацию методов обследований, тактику обследований экстренных и плановых больных с нейрохирургической патологией. - уметь: выполнять практический навык - техника наложения повязку по Гиппократу; - иметь представление: о механизмах и причинах ЧМТ, тактике оказания первой помощи больным с ЧМТ, лекарственных препаратах, используемых при первичной помощи больным с ЧМТ. Методы обучения: словесные (беседа, ответы на вопросы), наглядные, практические (решение ситуационных задач, интерпретация рентген снимков, КТ, МРТ снимков, результатов инвазивных методов обследования, др.). Средства обучения: рентген снимки, КТ и МРТ снимки, слайды, раздаточные материалы, фото и видео материал. Способы контроля: устный, ситуационные задачи, показать умения выполнения практического навыка. Основное содержание занятия: - Введение: Черепно-мозговая травма – важнейшая медико-социальная проблема. У взрослых ее главными причинами служат автомобильные аварии и несчастные случаи на производстве, у детей – подвижные игры и падения. Усовершенствование методов лечения черепно-мозговой травмы (общий уход, мониторинг ВЧД и основных физиологических показателей, противоотечная терапия, быстрая диагностика внутричерепных объемных образований с помощью КТ и МРТ) привело к снижению летальности и числа осложнений, но все же у многих сохраняются выраженные неврологические или психические расстройства, в том числе даже после легких или среднетяжелых черепно-мозговых травм. Такие больные нередко становятся нетрудоспособными, и поэтому экономические последствия черепно-мозговой травмы крайне велики. - Основная часть: Теоретический разбор темы «Черепно-мозговая травма (ЧМТ), классификация, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение». Объяснить студентам о характерных изменениях, происходящих в головном мозгу при ЧМТ. Обсудить вопросы биомеханики травмы головного мозга. Механизмы изменений в мозгу разнообразны и еще полностью не изучены. Однако остановимся на наиболее очевидных. При прямом воздействии повреждающей силы на мозг чаще всего возникают локальные повреждения мозга. При ускоренно-замедленном воздействии. Когда возникает быстрое перемещение головы или быстрое прекращение движения, возникают изменения в мозге диффузного характера. Помимо этого, различают также сочетанный вид. Помимо этого, в ближайшие часы после получения травмы происходит вазоспазм, который только усугубляет состояние больного. При внутричерепном кровоизлиянии и повреждении крупных сосудов, возможно развитие гематом, которые крайне негативно влияют на исход травмы. Обсудить со студентами классификацию черепно-мозговой травмы используемую в настоящее время. Разъяснить основные классификационные критерии ЧМТ Современная классификация ЧМТ представляет собой отображение всех известных на сегодняшний день критериев. Она включает в себя следующие параметры: Биомеханика - ударно-противоударная, ускоренно-замедленная, сочетанная Вид повреждения – очаговое, диффузное, сочетанное Патогенез – первичные и вторичные Тип ЧМТ – изолированная, сочетанная и комбинированная Характер ЧМТ – Закрытая, открытая непроникающая и открытая проникающая Тяжесть ЧМТ – Легкая, средней тяжести и тяжелая Клиническая форма – сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение, сдавление головы Клиническая фаза – компенсация, субкомпенсация, умеренная декомпенсация, грубая декомпенсация, терминальная Период ЧМТ – острый, промежуточный и отдаленный Последствия ЧМТ – рубцово-атрофические, ликвородинамические, гемодинамические, нейродинамические, другие Осложнения – гнойно-воспалительные, сосудистые, нейротрофические, иммунные, ятрогенные, другие Исход ЧМТ – хорошее восстановление, умеренная инвалидизация, грубая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть. Клинические симптомы ЧМТ, и необходимый объем диагностики Разобрать со студентами основные клинические проявления различных форм ЧМТ. Обратить внимание студентов на оптимальный объем диагностики, имеющейся практически во всех стационарах. При легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени) на первый план выступают общемозговые симптомы, отмечается наличие амнезии. При обследовании обнаруживаются симптомы вегетативных расстройств – гипергидроз, повышенная утомляемость, нарушение сна и т.д. При средней тяжести (ушиб средней степени) – отмечается нарушение сознания, общемозговые симптомы и наличие не резко выраженных очаговых симптомов. В неврологическом статусе будут определяться симптомы поражения мозга, характерные для определенного участка – пирамидная недостаточность, чувствительные расстройства, координаторные расстройства. Разобрать клинику сотрясения головного мозга (СГМ), ушибы головного мозга (УГМ), дифференцированное лечение различных форм ЧМТ, параклинические методы исследования и их роль в диагностике ЧМТ, Разобрать со студентами причины развития осложнений, пути их профилактики и лечения. Обсудить последствия ЧМТ и пути их коррекции Необходимо отметить, что наиболее грозным осложнением является гнойно-воспалительные осложнения. Их частота варьирует от 20 до 80% в зависимости от формы ЧМТ. Помимо этого, следует указать то, что немаловажное значение на исход травмы оказывают гемодинамические и ликвородинамические нарушения. В отдаленном периоде у большинства пострадавших определяются различные последствия, и в некоторых случаях возможно коррегировать их – пластическое закрытие дефекта, ликворошунтирующие операции, др. Занятие проводиться традиционным способом в виде беседы, ответов на вопросы. Решение ситуационных задач. Задача №1. Больной П, 35 лет, упал на улице, ударился головой об асфальт. Самостоятельно пришел домой, жаловался жене на умеренную головную боль. Через три часа после травмы наступила утрата сознания, срочно доставлено в больницу. При исследовании: сознание угнетено на уровне сопора, пульс 54 удара в 1 минуту, анизокория справа, прикосновение к конечностям вызывает их экстензорные судороги, глубокие рефлексы на руках и ногах оживлены равномерно, симптом Бабинского с двух сторон. На краниограммах выявлена трещина правой теменной и височной костей, пересекающая проекционно ветви средней оболочечной артерии. 1. Предварительный диагноз. 2. Укажите последовательность дополнительных исследований в экстренном порядке. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Тактика ведения больного. Задача №2. Больной Т, 20 лет, во время драки получил удар металлическим предметом по голове, терял сознание, доставлен в больницу. Состояние при поступлении средней тяжести, в левой теменной области имеется ушибленная рана, дно – оголенная теменная кость. Неврологически: элементы сенсорной афазии, глубокие рефлексы справа выше, чем слева, симптом Бабинского справа, правосторонняя гемигипестезия, умеренно выраженные оболочечные симптомы (Кернига, ригидность затылочных мышц). На краниограммах выявлен импрессионный вдавленный перелом левой теменной кости. 1. Предварительный диагноз. 2. Укажите последовательность дополнительных исследований в экстренном порядке. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Тактика ведения больного. Задача №3. Больной У., 30 лет, со слов сопровождающих лиц больной незадолго до поступления получил травму в результате падения с высоты 2-х метров. Состояние при поступлении средней тяжести, контакт с больным затруднен, сопротивляется осмотру, речевая продукция в виде бессвязной, нечленораздельной речи. Неврологический статус: расходящееся косоглазие, реакция зрачков на свет вялая, снижены корнеальные рефлексы: глубокие рефлексы на руках и ногах низкие, равномерные. Брюшные и кремастерные рефлексы не вызываются; оболочечных симптомов нет. 1. Предварительный диагноз. 2. Укажите последовательность дополнительных исследований в экстренном порядке. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Тактика ведения больного. Проведение практических навыков, интерпретация рентген снимков, КТ, МРТ снимков, результатов инвазивных методов обследования, умение провести клинико-неврологический осмотр больного. Материалы: рентген снимки, КТ, МРТ снимки, результаты инвазивных методов обследования, молоточек, негато-скоп, СD диски с записью МСКТ, МРТ обследований, операции с краниопластики. Курация больных с черепно-мозговой травмой. Каждый студент курирует больных с черепно-мозговой травмой и обосновать свой предварительный диагноз и мнение о назначаемых методов обследований, участвуют при проведении дополнительных обследований. Материалы: больные, соответствующие теме занятия, молоточек. Отчет по курируемых больных. Студенты отчитываются о проведенной работе во время курации больного. Материалы: рентген, КТ и МРТ снимки, негатоскоп, таблицы Проведение анализ и оценка знаний студентов. - Заключение. Итак, нами были получены умения курации больных с черепно-мозговой травмой, определения топического диагноза, определения вида черепно-мозговой травмы по классификации, выбирать методы исследования, интерпретировать результаты обследования, устанавливать предварительный диагноз, устанавливать тактику ведения больного. Список литературы Основная 1. Иргер П.М. Нейрохирургия – М.: Просвещение, 1982. – 123 с. 2. Луцик А.А., Крючков В.В. Хирургия позвоночника - М. 1982. – 421 с. 3. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. – Нейрохиругия – Киев: Ригла, 1992. – 364 с. 4. Нейротравматология (справочник) /Под рук. А.Н.Коновалова –М.: 1998. – 147 с. 5. Юмашев А.П. Остеохондрозы позвоночника. – М.: Просвещение, 1984 – 232 с. Дополнительная 6. Верещагина Г.А. Компьтерно-томографическая диагностика. - М.: Просвещение, 1984 – 352 с. 7. Лившиц А.В., Хирургия спинного мозга - М.: Просвещение, 1990. – 216 с. 8. Гусев А.А., Коновалов А.Н. Неврология и нейрохирургия - М.: 2000. – 217с. 9. WWW.ejbjs.org 10. WWW.jbjs org.uk 11. WWW.traumatic.ru 12. WWW.trauma.bd.ru