Биохимическое исследование функции почек

ЛЕКЦИЯ 5. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Почки отвечают за выведение побочных продуктов метаболизма, таких как мочевина и креатинин, продуктов распада гемоглобина и гормонов, электролитов и инородных химических веществ и токсинов. Мочевыделительная система играет основную роль в поддержании водноэлектролитного и кислотно-щелочного баланса, регуляции артериального давления и секреции и метаболизма некоторых гормонов, включая эритропоэтин. Продукция эритропоэтина, который ответственен за стимуляцию продукции эритроцитов, коррелирует с гипоксией почек. Кроме того, почки являются местом действия важных белков и гормонов, таких как ангиотензин II и антидиуретический гормон. Функциональной единицей почек является нефрон. Он состоит из клубочка и длинного канальца (проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца и собирательной трубки). В нем происходит превращение профильтрованной из крови жидкости в мочу. Выведение веществ с мочой зависит от того, фильтруются ли они в клубочках, реабсорбируются из канальцев в кровь и секретируются ли обратно из крови в канальцы. Например, креатинин свободно фильтруется в клубочках, и ни реабсорбируется, ни секретируется; поэтому он выводится со скоростью, равной скорости клубочковой фильтрации. Клиренс почек - это объем плазмы, который очищается от того или иного вещества за минуту, выражается в мл за минуту. Клиренс креатинина является хорошим показателем скорости фильтрации клубочков (СФК). Некоторые вещества, такие как глюкоза и аминокислоты, свободно фильтруются в клубочках, но почти полностью реабсорбируются обратно в кровь, поэтому в норме в моче они отсутствуют или присутствуют в малом количестве. Другие вещества, такие как калий, свободно фильтруются, но не реабсорбируются и также активно секретируются из прилегающих капилляров в канальцы и выводятся с мочой. Хотя большая часть веществ плазмы свободно фильтруются клубочками, так что их концентрация в клубочковом фильтрате схожа с таковой в плазме, некоторые вещества плазмы не фильтруются. Примерами является большая часть белков плазмы, которые благодаря своему размеру и электрическому заряду в норме не способны проходить через стенки капилляров клубочков. Под почечной недостаточностью понимают нарушение функции почек вплоть до полной ее утраты. При острой почечной недостаточности (ОПН) почки утрачивают функциональную способность в течение нескольких часов или суток. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается в течение месяцев или лет и иногда приводит к терминальной стадии почечной недостаточности. ОПН может быть обратимой, и нормальная функция почек может быть восстановлена, тогда как ХПН необратима. Полидипсия и полиурия сигнализируют о снижении концентрационной способности почек. По мере нарастания азотемии (повышения уровня мочевины и креатинина в сыворотке) и нарушений кислотно-основного и электролитного баланса у животного могут отмечаться потеря веса, угнетение, слабость и иногда рвота. Терминальная стадия почечной недостаточности ассоциирована с клиническим состоянием, известным как уремия, которое характеризуется обезвоживанием, рвотой, диареей, отсутствием аппетита, угнетением, «уремическими» язвами, аммиачным запахом изо рта и признаками поражения центральной нервной системы. В компенсаторной стадии заболевания может наблюдаться полиурия, тогда как в терминальной стадии - олигурия или анурия. Типичными лабораторными находками являются гиперкалиемия, метаболический ацидоз с высокой анионной разницей (вследствие задержки почечных кислот), гиперфосфатемия и повышение уровня мочевины и креатинина. Несмотря на то, что может возникать гипонатриемия вследствие неспособности почек реабсорбировать натрий, она может маскироваться уменьшением объема. Азотемия может быть классифицирована на продукционную и ретенционную азотемию Продукционная азотемия обусловлена поступлением в кровь продуктов распада тканевых белков. Функция почек при этом не нарушена. Азотемия такого рода отмечается при кахексии, лейкозах, обширных ранениях, инфекциях, злокачественных опухолях, лечении глюкокортикоидами. Ретенционная азотемия подразделяется на преренальную, постренальную и ренальную. • Преренальная: почки перестают получать достаточное снабжение. - Снижение объема циркулирующей крови (обезвоживание, кровопотери) - Сердечно-сосудистая недостаточность (нарушение кровоснабжения почек, тромбозы) • Постренальная: уринарный дренаж почек (отток мочи) нарушен вследствие обструкции мочевыводящих путей (уролитиаз, разрыв мочевого пузыря, обструкция мочевыводящих путей новообразованиями). • Ренальная: внутреннее повреждение почечной ткани. Это может быть результатом различных заболеваний или повреждений почек, развивающихся вслед за длительной преренальной или постренальной недостаточностью. - Гломерулонефрит - Острый кортикальный некроз - Острый тубулярный некроз - Острый пиелонефрит - Острый интерстициальный нефрит Мочевина является конечным продуктом обмена белков. Это самая большая фракция (около 50%) остаточного азота. Синтез мочевины происходит в печени, в цикле Кребса-Гензелейта в несколько этапов с участием ряда ферментных систем. Увеличение содержания мочевины не является ранним признаком нарушения функции почек. Установлено, что первоначально возрастает уровень мочевой кислоты, а затем мочевины и креатина, что является угрожающим симптомом. При различных заболеваниях почек степень повышения содержания мочевины определяется характером поражения нефрона, уровнем интоксикации, усиленным распадом белка в ткани (в связи с ограничением количества белка в пище почечных больных) и другими факторами. При хронических заболеваниях почек степень нарушения их функции отражается на содержании мочевины в крови. В начальной стадии содержание мочевины может быть близко к норме. Когда же резко нарушается фильтрационная и концентрационная функции почек, клиренс мочевины может снижаться до 50%. Особенно высокое содержание мочевины наблюдается при острой почечной недостаточности. При этом резко снижается выделение мочевины с мочой. При продукционных азотемиях содержание мочевина может быть в пределах нормальных значений, если функция печени не нарушена, в противном случае количество мочевины будет меньше. Печень обладает большими функциональными резервами, способность ее к дезаминированию и синтезу мочевины сохраняется при исключении из процессов обмена до 85% ее ткани. Синтез мочевины нарушается только при очень тяжелых поражениях печени. Уменьшение содержания мочевины в крови наблюдается также при продолжительной диете с низким содержанием белков. Повышение: Преренальная азотемия (обезвоживание) Почечная азотемия Постренальная азотемия (уролитиазис, затек мочи в брюшную полость) Желудочно-кишечное кровотечение (богатый белком источник) Снижение: Дисфункция печени Портосистемный шунт Низкобелковая диета Креатин и креатинин Креатин и его производное креатинин по диагностической ценности не уступает мочевине. Креатин синтезируется из аргинина, глицина и метионина. Начальный этап синтеза протекает в почках, заканчивается в печени, откуда он с током крови, частично в составе эритроцитов, поступает в ткани мышц, мозга. При обмене часть креатина, теряя молекулу воды, превращается в креатинин — эта реакция необратима. В норме креатина в моче нет, при увеличении его концентрации в сыворотке крови свыше 120 мкмоль/л он появляется в моче. Нарушение креатин-креатининового обмена наблюдается при заболеваниях мышц. Механизм креатинурии состоит в нарушении превращения креатина в креатинин. Креатинурия наблюдается при миопатиях, прогрессивных мышечных дистрофиях, миастениях, миозитах, периодическом параличе, миоглобинуриях, гипертермиях, обширных ожогах и других заболеваниях. Как правило, креатинурия появляется раньше, чем клинические симптомы заболевания. При этих заболеваниях в моче резко снижается содержание креатинина. Креатинин является конечным продуктом метаболизма креатина. Концентрация креатинина в сыворотке крови здоровых животных относительно постоянна в результате строгой зависимости между его образованием и выделением. В условиях острой почечной недостаточности при значительном падении уровня гломерулярной фильтрации концентрация креатинина в первые дни может быть в пределах нормы и не отражать нарушение функции почек. Повышение уровня креатинина и мочевины в крови — признак почечной недостаточности. В то же время определение содержания креатинина — более надежный тест, так как повышение концентрации его в крови происходит раньше, чем повышение концентрации мочевины. Образование креатинина не связано с метаболизмом экзогенного белка, в то время как мочевина — основная катаболическая форма белка пищи. Мочевина образуется в печени, фильтруется гломерулярным фильтром и активно реабсорбируется в тубулярной части нефрона, поэтому содержание мочевины в крови зависит не только от нефрогенных факторов. Но при интерпретации результатов необходимо помнить, что содержание креатинина всегда выше у животных с хорошо развитой мышечной массой, и понижается вследствие физиологического старения или мышечной дистрофии. Повышение: См. Мочевина Снижение: Снижение мышечной массы Низкая мышечная масса (молодые животные) Клиренс креатинина Одна из проблем в исследовании функции почек состоит в том, как измерить скорость гломерулярной фильтрации (СГФ). Максимальная скорость, с которой плазма может быть очищена от какого-либо вещества равна СГФ. Она может быть рассчитана на основании клиренса некоторых компонентов плазмы, которые свободно фильтруются клубочками и не реабсорбируются и не секретируются канальцами. Скорость гломерулярной (клубочковой) фильтрации может быть рассчитана из содержания креатинина в сборе мочи за 24 часа и концентрации вещества в плазме за этот период. Клиренс креатинина из плазмы прямо отражает СГФ при соблюдении следующих условий: • моча собрана аккуратно в полном объеме; • в моче отсутствуют кетоны и нет значительной протеинурии (присутствие указанных веществ может мешать определению креатинина). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывается по формуле: U x V СГФ = ---------, где Р U — концентрация креатинина в моче; Р — концентрация креатинина в сыворотке или плазме. Необходимо отметить, что эти величины должны быть выражены в одинаковых единицах. Концентрация креатинина в моче обычно выражается в ммоль/л, а сывороточного креатинина в мкмоль/л, поэтому результат должен быть умножен на 1000 или позднее разделен на 1000 при расчете. V — дебит мочи в мл/мин. Дебит представляет собой количество мочи, собранной за 24 часа. Эта величина, разделенная на 24x60, будет равна количеству мочи, продуцируемому за 1 минуту. Скорость гломерулярной фильтрации подобно частоте сердцебиения и дыхания варьирует в течение дня. Изменение СГФ до 20% между двумя последовательными определениями клиренса креатинина необязательно свидетельствует о каких-либо изменениях почечной функции. Норма: собаки— 2,0—4,5 мл/мин/кг; кошки — 1,6—3,8 мл/мин/кг. Биохимический анализ мочи Полный анализ мочи состоит из исследования физических свойств мочи, в том числе определения относительной плотности мочи, проведения нескольких биохимических тестов с использованием коммерческих тест-полосок и микроскопического исследования мочевого осадка. Мочу собирают различными путями, включая естественное мочеиспускание, цистоцентез и с пола или поверхности стола. Интерпретация некоторых находок может варьироваться в зависимости от метода сбора, подчеркивая важность обеспечения этой информацией диагностических лабораторий. Например, в образцах, полученных путем цистоцентеза и при катетеризации, часто присутствуют эритроциты ятрогенного происхождения. В этих случаях дополнительная информация помогает исключить патологические причины гематурии. Наличие эритроцитов, присутствующих в образце, полученном при естественном мочеиспускании, предполагает кровотечение из мочевыводящих путей и/или половых органов. Наличие лейкоцитов и бактерий в образце, полученном путем цистоцентеза, соотносится с воспалением и инфекцией мочевыводящих путей. Те же находки в моче, полученной при катетеризации или естественном мочеиспускании, могут быть обусловлены воспалением/инфекцией мочевыводящих путей, воспалением/инфекцией половых органов или контаминацией образца в дистальном отделе уретры. Отмечают физические характеристики мочи, цвет и прозрачность. Независимо от отправляемого на исследование количества мочи, в лабораториях проводят анализ с использованием стандартного объема образца, как правило, 3 мл, чтобы можно было сравнивать находки при исследовании осадка. Для определения pH мочи, белка, глюкозы, кетонов, билирубина и крови в хорошо перемешанной моче используют коммерческие тест-полоски. Хотя на многих коммерческих тест-полосках присутствуют реагентные зоны для определения относительной плотности (ОП), лейкоцитов, нитритов и уробилиногена, они, как правило, не используются в ветеринарной практике, так как полученные с их помощью результаты либо не достоверны для ветеринарного использования, либо сама информация бесполезна. После записи результатов исследования тест-полосками мочу центрифугируют и определяют относительную плотность супернатанта с помощью рефрактометра. Белок и глюкоза в моче повышают относительную плотность мочи, хотя их концентрация должна быть высокой, прежде чем они начнут оказывать влияние на ОП мочи. Микроскопическое исследование проводят на препарате, приготовленном из осадка. Нормальная моча обычно бледно - темно-желтого цвета вследствие наличия различных пигментов, обычно называемых урохромами. Хотя более концентрированная моча часто темно¬желтого - оранжевого цвета вследствие наличия этих пигментов, нельзя считать, что темная моча обязательно концентрированная, а светлая моча обязательно более разбавленная. Всегда должна измеряться ОП мочи, чтобы оценить степень концентрированности мочи. У большинства видов животных моча прозрачная. Мутность или помутнение могут быть обусловлены наличием кристаллов, клеток, цилиндров, бактерий, слизи и секретов из репродуктивного тракта. У нормальных лошадей моча часто мутная вследствие наличия кристаллов кальция карбоната и слизи. В норме почки кошек содержат большое количество жира, поэтому в моче могут появляться капли жира, вызывая ее помутнение. ОП мочи изолированно предоставляет ограниченную информацию, за исключением того, что сильно концентрированная моча указывает на адекватную тубулярную функцию почек, несмотря на другие находки. У нормальных, здоровых особей моча может быть разбавленной (ОП< 1,007), изостенурической (1,008-1,012) или концентрированной (> 1,030 у собак, > 1,035 - у кошек, > 1,025 у КРС и лошадей), поэтому не существует «нормальной» ОП мочи. Интерпретация ОП конкретного образца мочи зависит от статуса гидратации, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови и анамнестических данных потребления воды и введения препаратов и жидкостей. Например, у сильно обезвоженной кошки с нормально функционирующими почками скорее всего будет азотемия, но в то же время концентрированная моча. Поэтому в этих случаях ОП мочи будет, как минимум, 1,035 (часто выше). У кошки с азотемией с ОП мочи, равной 1,030, имеются четкие доказательства болезни почек, тогда как у коров с азотемией и ОП мочи, равной 1,030, вероятно, присутствует неренальная причина азотемии. Животное с полидипсией и полиурией, у которого отсутствует обезвоживание или азотемия, но отмечается изостенурия, может быть кандидатом для проведения теста с лишением воды. Этот тест осложняет возможность почек сохранять воду и помогает оценить концентрирующую способность почек. Если уровень натрия и мочевины в сыворотке очень низкий, может потребоваться провести данный тест с постепенным нарастанием (частичное лишение воды в течение нескольких дней до полного лишения воды) на тот случай, если произошла потеря кортикомедуллярного градиента почек. Конечным этапом теста является обезвоживание, сопровождаемое потерей 3-5 % веса тела, азотемией или подтвержденным концентрированием мочи. Часто проводят определение осмоляльности мочи и сыворотки, так как эти показатели предоставляют наиболее точную информацию при мониторинге соответствующего окончания теста. У пожилых животных с хроническим заболеванием почек обычно утрачивается способность концентрировать мочу, и у них наблюдаются полиурия и полидипсия до развития азотемии. Моча не становится внезапно изостенурической, но максимальная ОП постепенно снижается до этого уровня при условии, что животное доживает до этой стадии. Термин «функциональный дефицит почек» часто применяется на стадии компенсации, когда азотемия незначительная, у животного отмечаются полиурия и полидипсия, но в то же время, самочувствие его хорошее, а ОП мочи - в пределах между изостенурией и концентрированной мочой. Термин «почечная недостаточность» часто оставляют для более прогрессировавшегозаболевания, когда присутствует изостенурия наряду со значительной азотемией и клиническим признаками заболевания. Болезни почек - более общий термин, который включает все формы патологии почек. Однако в ветеринарной медицине не существует универсального применения этих определений. В большинстве случаев pH мочи не следует использовать как маркер кислотно-щелочного баланса в организме. pH мочи, как правило, отражает рацион. При мясном/белковом рационе моча будет кислой (рН<7,0), а при растительном/ зерновом - щелочной (рН>7,0). Парадоксальная ацидурия является уникальной ситуацией, когда у животного с метаболическим алкалозом ионы водорода выводятся с мочой, в результате чего она становится кислой. Инфекция мочевыводящих путей, вызванная уреазопродуцирующими микроорганизмами, приводит к ощелачиванию мочи. На образование кристаллов в моче влияет ее pH. Например, струвиты (магния аммония фосфат гексагидрат) могут быть обнаружены в моче с любым pH, но быстрее всего они образуются в нейтральной - щелочной моче. По этой причине и в результате повышенной продукции аммиака при инфекции мочевыводящих путей, вызванной уреазопродуцирующими организмами, стимулируется образование кристаллов струвитов. Реагентная зона для определения белка более чувствительна к альбумину, маленькому (молекулярный вес приблизительно 66 килодальтон), отрицательно заряженному белку. Повышенная проницаемость мембраны клубочков, что наблюдается при гломерулонефрите, амилоидозе почек, и потеря отрицательного заряда базальной мембраны капилляров клубочков ведут к потере альбумина и других белков схожего размера и заряда с мочой. Уровень белка, определенный с помощью тест-полосок, всегда должен интерпретироваться с учетом ОП мочи. Например, наличие белка 2+ в моче при ОП 1,015 вероятнее будет иметь диагностическое значение, чем тот же результат в моче с ОП 1,050. Содержание белка также интерпретируют вместе с находками при исследовании мочевого осадка. Патологии урогенитального тракта, которые ведут к повышению проницаемости сосудов, такие как воспаление или кровотечение любой этиологии, будут приводить к появлению белков плазмы в моче. Таким образом, «активный» осадок будет препятствовать интерпретации протеинурии как обусловленной болезнями почек. В таких случаях требуются мониторинг и повторное определение уровня белка в моче, когда находки при исследовании мочевого осадка больше не указывают на болезнь нижних отделов мочевыводящих путей или половых органов. Биохимическое определение уровня белка (альбумина) и креатинина в моче и расчет соотношения белок/ креатинин в моче позволяют проводить сравнение с референсными значениями за счет устранения вариабельности, вызванной различиями в ОП мочи. Соотношение ниже нормы при уже развившейся гломерулярной болезни может быть обусловлено начальной стадией заболевания, повышением уровня белка(ов) плазмы, которые в последующем фильтруются в мочу, и тубулярной протеинурией при врожденных туболопатиях или остром тубулярном повреждении. Иногда к повышению проницаемости мембраны клубочков могут приводить неренальные факторы, такие как болезни сердца, сильное истощение, гиперадренокортицизм и приступы лихорадки. Глюкоза в норме полностью всасывается в проксимальных канальцах, если только не превышен «почечный порог» или транспортный максимум. Глюкозурия обычно указывает на гипергликемию. Глюкозурия, наряду с нормогликемией, может указывать на врожденную или приобретенную патологию канальцев, однако должна рассматриваться возможность первичной, не выявленной гипергликемии, приводящей к остаточной глюкозурии. Кошки особенно склонны к гипергликемии, вызванной адреналином, выброс которого может быть спровоцирован транспортировкой в ветеринарную клинику, самим визитом в клинику и физической фиксацией. Время сбора крови относительно сбора мочи и количество «нормальной» мочи, смешанной с мочой, содержащей глюкозу, будет влиять на корреляцию результатов анализа мочи и биохимических находок. Повторное определение уровня глюкозы в сыворотке и моче (особенно у кошек) при минимальной стрессовой ситуации поможет определить, следует ли рассматривать диагноз сахарного диабета или тубулопатии. Данные анамнеза, физикальные находки и дополнительные лабораторные находки также очень полезны в этой ситуации. Кетонурия наблюдается при голодании (отрицательном энергетическом балансе), сахарном диабете или скармливании рациона с высоким со-держанием жира и низким - углеводов. Разрушение жирных кислот в печени ведет к поступлению ацетоуксусной кислоты в кровь и транспортировке ее ко всем клеткам организма в качестве источника энергии. Часть ацетоуксусной кислоты превращается в (3-гидроксимасляную кислоту и в меньшей степени - в ацетон. В норме этот транспорт и диффузия в периферических тканях возникают так быстро, что концентрация данных веществ в плазме остается низкой. Эти три вещества называются кетоновыми телами, и состояние, при котором их содержание в плазме повышается, называется кетозом. Повышение уровня ацетоуксусной кислоты и р-гидроксимасляной кислоты может вести к развитию сильного метаболического ацидоза. Ацетон очень летучий и при кетозе часто придает специфический запах выдыхаемому воздуху. Тест-полоски для исследования мочи выявляют преимущественно ацетоусусную кислоту и в меньшей степени ацетон и не выявляют (3-гидроксимасляную кислоту). Кетонурия не является признаком патологии почек, но указывает, что почечный порог для кетоновых тел превышен. В норме кетоны свободно фильтруются в клубочках и полностью всасываются в проксимальных канальцах. Кетонурия предшествует выявляемой кетонемии. Конъюгированный (несвязанный) билирубин свободно фильтруется в клубочковый фильтрат почек и не реабсорбируется. Почечный порог для билирубина у собак и КРС ниже, чем у большинства других видов животных. Поэтому у собак и КРС необязательно присутствует гипербилирубинемия, когда у них выявляют билирубинурию. Эпителиальные клетки канальцев почек у собак также способны конъюгировать билирубин, внося дополнительный вклад в появление билирубинурии. Уровень билирубина в моче должен всегда интерпретироваться с учетом уровня билирубина в сыворотке, результатов дополнительных биохимических тестов и данных анамнеза и физикальных находок, особенно у собак. Маловероятно, что билирубинурия у собак с концентрированной мочой и при отсутствии гемолиза или гепатобилиарного заболевания будет иметь диагностическое значение. Кошки, однако, имеют более высокий почечный порог для билирубина, чем собаки, и билирубинурия у них, как правило, сопровождается гипербилирубинемией. Поэтому у кошек эта находка должна исследоваться и определяться возможная причина повышенной экскреции билирубина. Хотя билирубин, обнаруживаемый в моче, конъюгированный, необходимо учитывать наличие гемолитических заболеваний, так же как и холестатических заболеваний печени, так как при обеих патологиях часто преобладает содержание конъюгированного билирубина. Во многих ветеринарных лабораториях уробилиноген не определяют из-за отсутствия пользы при дифференцировании причин гипербилирубинемии. При гемолитических заболеваниях ожидается, но не всегда обнаруживается повышенная экскреция уробилиногена. Хотя полная билиарная обструкция должна приводить к отсутствию уробилиногена в моче, она часто бывает неполной. При помощи реагентных тест-полосок можно выявить гематурию, гемоглобинурию и миоглобинурию. Наличие в моче интактных эритроцитов приводит к неравномерному изменению ее цвета, тогда как наличие гемоглобина и миоглобина - к равномерному. Комбинация двух типов окрашивания может быть обусловлена частичным гемолизом эритроцитов в образце. Если гемоглобинурия обусловлена гемоглобинемией, а не лизисом эритроцитов в мочевыводящих путях, будет наблюдаться окрашивание сыворотки или плазмы в красный цвет. Темно-красная моча, не сопровождаемая гемоглобинемией или наличием интактных эритроцитов в мочевом осадке, указывает на миоглобинурию. Миоглобин - очень маленькая молекула с низким почечным порогом, и при обширной травме мышц и высвобождении миоглобина изменения цвета плазмы не ожидается. В ситуациях, ведущих к миоглобинурии, будет наблюдаться повышение активности мышечных ферментов (креатинкиназы и аспартатамино- трансферазы (АсАТ). Определение активности этих ферментов в сыворотке помогает определить, обусловлено ли изменение цвета мочи миоглобином или нет. Образцы, собранные путем цистоцентеза, при использовании тест-полосок часто дают положительную реакцию на интактные эритроциты (гематурия), но необязательно имеют красный цвет при макроскопическом исследовании. Однако интактные эритроциты будут видны при исследовании мочевого осадка. Это подчеркивает крайне высокую чувствительность тест-полосок к крови. Мочевой осадок исследуют на наличие лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, кристаллов, цилиндров, бактерий, жира и различных веществ, таких как сперматозоиды и грибы. Значение этих находок зависит, до определенной степени, от их относительной обильности и метода сбора. Например, небольшое количество лейкоцитов и эритроцитов, эпителиальных клеток и внеклеточных бактерий будет нередкой находкой в образцах, собранных путем катетеризации. Большое количество кристаллов кальция карбоната ожидается в моче лошадей. В зависимости от ОП мочи эритроциты и лейкоциты будут сморщенными или опухшими и лизированными. Более пяти лейкоцитов в поле зрения при сильном увеличении (40х) предполагает наличие воспаления в мочевыводящих путях и половых органах. Иногда бактериурия присутствует без пиурии. Если контаминация образца исключена, тогда следует рассмотреть возможность наличия таких патологий, как гиперадренокортицизм и сахарный диабет, которые могут сопровождаться слабовыраженным воспалительным ответом на инфекцию. Иногда происходит бактериальная контаминация образцов, собранных цистоцентезом, вследствие аспирации кишечного содержимого во время процедуры. В образцах мочи часто присутствуют клетки плоского эпителия из половых органов или дистального отдела уретры. Могут также наблюдаться клетки переходного эпителия, происходящие из более проксимальных участков мочевыводящих путей, особенно в образцах, полученных путем цистоцентеза. Большие скопления клеток переходного эпителия или атипия клеток должны сигнализировать о возможном наличии опухоли мочевыводящих путей (карциноме переходных клеток). Однако к атипии эпителиальных клеток могут приводить инфекции мочевыводящих путей, особенно хронические. Опухоли также могут предрасполагать к развитию воспаления/инфекции. Данные анамнеза, клинические находки и результаты дополнительных тестов очень важны при дифференциальной диагностике этих состояний. Рекомендуется повторное исследование образца мочи после лечения инфекции мочевыводящих путей. В этих случаях концентрированный цитологический препарат (цитоспиновый клеточный мазок) мочевого осадка особенно полезен для клинического патолога при оценке морфологии клеток. Образование кристаллов в моче зависит от нескольких факторов, включающих концентрацию и относительное содержание химических составляющих кристаллов и pH мочи. Кристаллы также могут образовываться после сбора образца, особенно если произошло испарение образца, его старение или если его замораживали. Кристаллы струвитов относятся к наиболее часто встречающимся кристаллам в моче собак и кошек. Хотя они могут встречаться в норме, их образование провоцируется щелочной реакцией мочи, которая может быть результатом инфекции мочевыводящих путей уреазопродуцирующими бактериями. У кошек с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей часто наблюдаются кристаллурия струвитами и гематурия при отсутствии бактериурии и пиурии. Струвитный уролитиазис часто встречается у интактных или кастрированных котов и требует немедленного лечения. Кристаллы кальция оксалата дигидрата часто встречаются в моче у нормальных коров и лошадей, но реже встречаются у нормальных собак и кошек. Повышение их количества наблюдается при нарушениях обмена кальция, повышенном потреблении кальция, витамина D и С и при скармливании рационов, богатых производными щавелевой кислоты (шпината, проростков пшеницы, сладкого картофеля и орехов). Отравление этиленгликолем может ассоциироваться с наличием кристаллов как кальция оксалата дигидрата, так и моногидрата, хотя отсутствие этих кристаллов в моче не исключает диагноза. При острой почечной недостаточности вследствие отравления этиленгликолем кристаллы кальция оксалата могут присутствовать в почечных канальцах, не попадая в мочу. Кристаллурия кальция карбонатом ожидается у нормальных лошадей, рацион которых состоит преимущественно из сена. Кристаллы билирубина наиболее часто встречаются у собак из-за сниженного почечного порога для билирубина у этого вида животных. Они редко встречаются в моче у многих других видов животных, и причины гипербилирубинемии должны всегда тщательно изучаться при их обнаружении. Кристаллы аммония урата могут наблюдаться у некоторых пород собак, преимущественно у далматинов, вследствие наследственного дефекта пуринового обмена. Кристаллурия аммония уратом у других пород собак и других видов животных должна сигнализировать клиницисту о возможности наличия портосистемного шунтирования крови и повышенной необходимости выведения аммония. Были отмечены кристаллы кальция фосфата, кремния, цистина, ксантина и тирозина, и их наличие должно интерпретироваться с учетом вида животного и его породы, рациона и вводимых препаратов. Наличие бактерий или других инфекционных агентов в моче должно оцениваться с учетом метода сбора образца, данных анамнеза, метода работы с образцом и дополнительных находок в анализе мочи. Мочевые цилиндры представляют собой длинные цилиндры с гладкими стенками и часто неровными концами. Они образуются в канальцах почек и состоят либо из одних только эпителиальных клеток, лейкоцитов, белка, некротического материала и жира, либо имеют сложное строение. Цилиндры из интактных или дегенеративных эпителиальных клеток указывают на повреждение канальцев. По мере того как клетки продолжают дегенерировать, вид цилиндров меняется от крупнозернистого до мелкозернистого, и в конце концов они приобретают аморфный «восковидный» вид. Лейкоцитарные цилиндры предполагают воспаление почек, хотя дифференцирование между дегенеративными эпителиальными клетками и лейкоцитами может быть затруднено, если не невозможно. Гиалиновые цилиндры - гладкие и бесклеточные и предполагают потерю белка почками. Для визуализации гиалиновых цилиндров требуется уменьшить освещение поля микроскопа. Фракционная экскреция электролитов Почки в норме реабсорбируют большую часть натрия, который попадает в клубочковый фильтрат. Однако при почечной недостаточности реабсорбция натрия и экскреция калия часто нарушаются, а экскреция фосфора часто повышается в полиурическую стадию заболевания почек. Экскреция бикарбонатов может также повышаться, отвечая за развитие ацидоза, который часто сопровождает болезни почек. Могут быть произведены расчеты, чтобы определить фракционную экскрецию электролитов, которая определяется как количество электролитов, выделяемых почками относительно их количества в клубочковом фильтрате (показатель уровня в сыворотке). Расчет фракционной экскреции помогает при дифференцировании двух основных типов канальцевого ацидоза почек, которые обусловлены либо потерей бикарбонатов, либо задержкой ионов водорода. Однако польза от расчета фракционной экскреции часто ограничена из-за влияния неренальных факторов, таких как вариабельность диеты, и непочечной экскреции электролитов. Вещество в моче х Креатинин плазмы ------------------------------------------------_______________________________ Вещество в плазме х Креатинин мочи Интерпретация результатов: Изменения в клиническом анализе крови, которые могут наблюдаться при заболевании почек: • Нерегенеративная анемия может присутствовать при хронической почечной недостаточности и помогает отличить острую форму от хронической. • При воспалении/инфекции нижних отделов мочевыводящих путей (например, цистите) воспалительная лейкоцитарная формула отсутствует, но она может наблюдаться при пиелонефрите. У КРС при пиелонефрите может наблюдаться заметная гиперфибриногенемия с одновременными изменениями лейкоцитарной формулы или без них. • Заболевания почек часто сопровождаются изменениями электролитного и кислотно-щелочного баланса. Интерпретация изменений электролитного баланса проводится с учетом статуса гидратации животного. Иногда может быть оценена фракционная экскреция электролитов с мочой относительно уровня электролитов в сыворотке, чтобы определить, не присутствует ли вымывание растворимых веществ на уровне почек. • У животных с почечной недостаточностью часто развивается метаболический ацидоз с высокой анионной разницей вследствие задержки почечных кислот. У животных с заболеваниями почек, у которых нет выраженной азотемии, может быть метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей вследствие потерь бикарбонатов с почками. При определении функциональной активности почек обязательно обращают внимание на уровень фосфора, мочевины и креатинина в крови; значения этих показателей оценивают с учетом статуса гидратации животного и ОП мочи. • Всегда старайтесь получить образец мочи до начала жидкостной терапии. При хронической почечной недостаточности уровень фосфора, мочевины и креатинина в крови повышен, несмотря на то что выделяется неконцентрированная моча. • Нельзя оценивать функцию почек, базируясь только на степени повышения уровня фосфора, мочевины и креатинина в крови. Мы наблюдали сильно обезвоженных животных (преренальная азотемия) с уровнями этих веществ гораздо выше, чем таковые у других животных с почечной недостаточностью. • При заболеваниях почек уровень кальция в крови может быть низким, высоким или в пределах нормы. Гиперкальциемия наиболее часто встречается у лошадей и молодых собак с почечной недостаточностью. • Не существует «нормальной» относительной плотности мочи. У здоровых животных могут наблюдаться гипостенурия, изостенурия или концентрированная моча в зависимости от статуса их гидратации/потребления жидкости. Определение «концентрированная моча» варьируется у разных видов животных. У кошек моча называется «концентрированной», если ОП выше 1,035. Однако у большинства кошек с обезвоживанием и нормальной функцией почек моча может концентрироваться до ОП гораздо большей, чем этот показатель. Азотемия, наряду с изостенурией, указывает на заболевания почек, хотя возможным объяснением этому может служить наличие гипоадренокортицизма • У животных может наблюдаться значительная нефропатия с потерей белка без азотемии. Функция канальцев почек может поддерживаться некоторое время, после того как гломерулярное заболевание привело к развитию протеинурии и гипоальбуминемии. • Обычно уровень мочевины и креатинина в крови меняется одновременно. Исключения: у жвачных мочевина выводится через пищеварительный тракт, и она является богатым источником белка; поэтому уровень креатинина, возможно, является наиболее чувствительным маркером заболевания почек у КРС. У животных с сильно сниженной мышечной массой могут быть более низкие уровни креатинина, чем ожидается, даже при заболеваниях почек. У животных с желудочно- кишечным кровотечением любой этиологии уровень мочевины в крови может быть непропорционально выше уровня креатинина. Повышение уровня мочевины обусловлено всасыванием из ЖКТ продуктов распада белков/аминокислот (богатым источником которых является кровь).