Послеоперационные осложнения при хирургии опухолей задней черепной ямки у детей

Опухоли задней черепной ямки

Более половины опухолей занимают червь мозжечка, полость 4 желудочка и локализуются по средней линии. Такие опухоли могут вызывать окклюзионную гидроцефалию.

Виды опухолей задней черепной ямки:

• пилоцитарные астроцитомы, кистозные астроцитомы мозжечка — чаще обнаруживаются у детей старшего возраста;
• эпендимомы — чаще всего развиваются в четвертом желудочке и распространяются через отверстия Лушки и Мажанди; объем резекции оказывает значительное влияние на прогноз жизни; операции длительные и проводятся в несколько этапов;
• примитивные нейроэктодермальные опухоли (медуллобластомы) — может проявиться в любом возрасте, но чаще всего встречается у маленьких детей, формируется в четвертом желудочке; проявляется головной болью, прогрессирующей апатией и очаговыми симптомами (парез черепных нервов, нистагм); радикальная резекция опухолей невозможна;
• смешанные глиальные опухоли.

Большинство опухолевых образований задней черепной ямки — это изолированные структуры.

Опухоли, как объемные образования свода задней черепной ямки, проявляются очаговой симптоматикой (мозжечковой, со стороны каудальной группы черепных нервов), или общими признаками и симптомами подъема внутричерепного давления. Типично применение отсроченного диагноза, когда нужно исключить наиболее частые причины.

К мозжечковым признакам и симптомам относятся: положительная проба Барани, атаксия, горизонтальный нистагм, дизартрия. Для пареза каудальной группы черепных нервов характерны: дизартрия, диплопия, дисфагия и нарушения глотания, которые могут привести к ночному кашлю, рецидивирующим легочными инфекциям. Признаки и симптомы внутричерепного давления варьируют в зависимости от возраста пациента и скорости начала заболевания. К ним относятся: утренняя головная боль, апатия, остановка в весе, спутанное и угнетенное сознание, диплопия и страбизм, рвота. Наличие гематомы в задней черепной ямке чаще всего проявляется внезапным нарушением сознания.

Операции на задней черепной ямке назначают чаще всего по поводу гематом и опухолей. Расположение патологического очага оказывает большое влияние на клиническую картину, методы хирургического доступа и результат операции.

Локализация опухолевых очагов может быть внеосевой, срединной и латеральной. Часто развивается гидроцефалия, которая требует отдельного лечения (эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка, установки наружного вентрикулярного дренажа).

Послеоперационные осложнения при хирургии опухолей задней черепной ямки

При удовлетворительном предоперационным состоянии ребенка, отсутствии данных об инфильтрации ствола во время оперативного вмешательства, значимых отклонений при анестезии, пациенты у которых операция проводилась в положении «лежа», уже после пробуждения могут быть переведены в общее отделение. Уровень их пробуждения и активности в первые сутки выше, чем у пациентов, у которых операция проводилась в положении «сидя».

К интраоперационным осложнениям относятся: венозная воздушная эмболия; кровотечение; нарушения сердечной деятельности.

Послеоперационные осложнения:

• повышение внутричерепного давления;
• повреждение дыхательного центра;
• парезы черепных нервов;
• мозжечковый мутизм;
• мозжечковый когнитивно-аффективный синдром без потери речи.

Мозжечковый мутизм является специфическим нейрокогнитивным осложнением хирургического лечения опухолей задней черепной ямки у некоторых детей.

Основные проявления синдрома мозжечкового мутизма:

• апатия;
• резкая потеря речи;
• аффективная дизрегуляция;
• атаксия;
• мышечная гипотония.

Немота наступает с течение первых семи дней после операции, но может наступить в более отдаленные сроки.

К факторам риска относятся: гистологическое строение медуллобластомы, повреждение червя мозжечка, области вокруг червя. Мозжечковый мутизм проходит самостоятельно без специального лечения, но у пациентов надолго остаются нарушения экспрессивной и импрессивной речи, зрительно-пространственных функций, самоконтроля. Мозжечковый мутизм оказывает негативное влияние на адаптацию и когнитивный статус. Профилактика мозжечкового мутуализма затруднена, так как большинство детей имеют до операции сохранные речевые способности.

У детей с риском развития синдрома мозжечкового мутуализма уже имелся нейропсихологический симптомокомплекс раздражения ствола (дисфагия, диспросодия), ретикулярной формации (истощаемость, сбой формулы сна), лимбической системы (раздражительность, компульсии, выход примитивных стрессовых ситуаций), височно-теменно-затылочных отделов коры.

Некоторые исследователи считают, что мозжечковый мутуализм является результатом двустороннего прерывания дентато-таламо-корковых путей в результате хирургического вмешательства. Возможно, у пациентов уже до операции было нарушение проводимости корково-мосто-мозжечковых связей в виде нейропсихологического симптомокомплекса.

Поздние осложнения:

• псевдоменингоцеле;
• выделение ликвореи через операционную рану;
• присоединение инфекции;
• мозжечковые кровоизлияния;
• обструктивная гидроцефалия;
• рецидив опухоли.

Основным угрожающим и тяжелым осложнением после первичного удаления нейроэпителиальной опухоли задней черепной ямки или удаления рецидива являются бульбарные нарушения. Бульбарные нарушения приводят к развитию вторичного осложнения — аспирационной пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности, что является прямой угрозой жизни ребенка.

К жизнеугрожающим состояниям и патологиям относятся: возникновение раневой ликвореи и, как следствие, менингоэнцефалита, развитие гидроцефалии и менингита.