Хирургическое лечение рака желудка

Классификация рака желудка

Причины развития рака желудка:

• генетическая предрасположенность;
• нерациональное и нерегулярное питание, слишком горячая пища, преобладание в рационе злаковых продуктов;
• авитаминоз;
• вредное воздействие никотина и алкоголя.

Очаговые пролиферативные процессы, а позже и рак развиваются на фоне хронического гастрита.

Чаще всего рак желудка поражает пилороантральный отдел желудка, потом по частоте следуют малая кривизна и проксимальный отдел, передняя и задняя стенки. В редких случаях наблюдается тотальное поражение желудка. Механизм распространения метастазов, частота вовлечения отдельных региональных барьеров зависят от иммунобиологических особенностей пациента и анатомического строения лимфатической системы желудка (магистральный, рассыпной и смешанный).

По форме роста раковые опухоли желудка делят на группы:

• с преимущественно экзофитным ростом (блюдцеобразный, бляшковидный, полипообразный рак, рак из язвы и т.д.);
• с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенные опухоли, фиброзный или диффузный рак);
• смешанные опухоли.

Смешанные опухоли и опухоли с преимущественным эндофитным ростом являются более злокачественными и склонны чаще давать метастазы. Среди оперированных больных с раком желудка метастазы встречаются у 60%.

Местное распространение рака проходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. Раковые клетки растут вдоль стенки желудка, в основном в проксимальном направлении к желудочно-поджелудочной связке, что обусловлено особенностями лимфооттока. Возможно формирование отдельных раковых эмболов. Макро- и микроскопические границы опухоли почти никогда не совпадают. При экзофитной опухоли раковые клетки микроскопически определяются на расстоянии 2-3 см от макроскопически определяемой границы опухоли.

При инфильтративной опухоли очень сложно определить границы распространения рака, поэтому границы резекции приходится расширять.

Переход опухоли за привратник является неблагоприятным признаком, указывающем на ретроградное распространение раковых клеток и блокаду лимфатических путей выше нахождения опухоли. Часто внутристенночные метастазы обнаруживают в стенке пищевода или желудка на значительном расстоянии от первичной опухоли. При прорастании опухоли через серозную оболочку желудка раковые клетки могут проникать в соседние органы: поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку, селезенку и т.д. Идущий в то же время воспалительный процесс приводит к укорочению и деформации связочного аппарата желудка, сближению соседних органов, образованию спаек, создавая благоприятные условия для врастания раковой опухоли желудка в эти органы.

Вторичный воспалительный процесс, сопутствующий раку желудка, может создать ложное впечатление о иноперабельности больного, привести к необоснованному отказу от операции. В любых сомнительных случаях необходимо ориентироваться на срочное гистологическое исследование ткани.

Хирургическое лечение рака желудка

Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Объем оперативного вмешательства намечается индивидуально. При этом учитываются: стадия развития опухоли, возраст больного, общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний.

Для решения вопроса о проведении операции и выбора необходимого хирургического метода проводят комплексное диагностическое обследование, включающее общеклинический, эндоскопический и рентгенологический методы.

Противопоказания к операции по поводу рака желудка:

• асцит;
• желтуха, возникающая в результате проникновения метастазов в печень;
• отдаленные метастазы Крукенберга, Шницлера, Вирхова, в средостение, пупок, легкие и т. д.;
• низкие жизненные показатели;
• сопутствующие патологии в стадии декомпенсации;
• кахексия с серьезными нарушениями электролитного и белкового обмена;
• некомпенсированные расстройства эндокринной системы;
• тяжелые некорригируемые анемии;
• преклонный возраст.

При назначении оперативного вмешательства оценивают всю совокупность всех имеющихся факторов, результаты функционального обследования. Это с предельной достоверностью помогает определить степень операционного риска, выработать систему предоперационной подготовки.

Во случаях целесообразно рассмотреть показания к паллиативной операции. Наличие малоподвижной пальпируемой опухоли не всегда выступает основанием для отказа от оперативного вмешательства, так как во время мобилизации иногда удается выделить желудок с опухолью и осуществить радикальное вмешательство.

Если опухоль желудка кровоточит и отсутствует эффект от консервативного лечения, то показано оперативное лечение, окончательный объем которого определяется после лапаротомии и ревизии.

При наличии признаков иноперабельности назначается консервативная терапия, исключительно по жизненным показаниям проводится лапаротомия с паллиативным оперативным вмешательством (минимальным по объему). При сомнительной операбельности нужно проводить операцию, так как только такая мера позволяет правильно оценить состояние пациента и избежать ошибки.

При перфорации раковой язвы при общем удовлетворительном состоянии и соответствующей клинической картине целесообразно провести резекцию желудка. Если общее состояние пациента тяжелое, перфорация диагностирована с запозданием и есть противопоказания, то ограничиваются ушиванием перфоративного отверстия и последующим дренированием. Операция проводится как можно в более короткое время после выведения пациента из тяжелого состояния и соответствующей подготовки.

Основные типы онкологического оперативного вмешательства:

• дистальная субтотальная резекция желудка (осуществляется чрезбрюшинно);
• проксимальная субтотальная резекция желудка (осуществляется чресплевральным и чрезбрюшинным доступом);
• гастрэктомия (выполняется чресплевральным и чрезбрюшинным доступом). * Резекции меньшего масштаба (от 65 до 75%) применяются при наличии незначительных по размеру экзофитных опухолей пилоро-антрального отдела желудка или как паллиативное хирургическое вмешательство. Паллиативные операции можно проводить только, если риск осложнений невелик. При невозможности выполнить паллиативную резекцию, проводят операции небольшого объема — гастроэнтероанастомоз, гастростому, еюностому по Майдлю. Паллиативные операции избавляют пациентов от тяжелых симптомов и страданий.